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心力衰竭诊疗进展
作者:刘先霞[1] 陈磊[1] 吴学正[1] 
单位:海南医学院第二附属医院(海南农垦总局医院)[1]  
文章号:W126334  
2018/2/11 9:54:15    
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  近年来,心力衰竭治疗进展显著,心力衰竭逐渐成为可预防、可控制的心血管疾病。2016年ESC更新了心力衰竭诊疗指南,提出了心衰患者临床管理的新建议,引入了射血分数中间值心衰(HFmrEF)的新概念,提出诸多心衰治疗新观点和方法,但总体上,心衰治疗仍不容乐观。 1.慢性心衰   近30年来,询证医学主导的药物治疗显著降低了慢性心力衰竭患者住院率和死亡率,但临床实践中伊伐布雷定、盐皮质激素受体拮抗剂和沙库巴曲/缬沙坦等新药应用明显不足。

  近年来,心力衰竭治疗进展显著,心力衰竭逐渐成为可预防、可控制的心血管疾病。2016年ESC更新了心力衰竭诊疗指南,提出了心衰患者临床管理的新建议,引入了射血分数中间值心衰(HFmrEF)的新概念,提出诸多心衰治疗新观点和方法,但总体上,心衰治疗仍不容乐观。

1.慢性心衰

  近30年来,询证医学主导的药物治疗显著降低了慢性心力衰竭患者住院率和死亡率,但临床实践中伊伐布雷定、盐皮质激素受体拮抗剂和沙库巴曲/缬沙坦等新药应用明显不足。GUIDE-IT研究利用NT-ProBNP指导心衰患者药物治疗,12个月结果显示,相比传统策略,NT-ProBNP治疗策略未能减少射血分数下降心衰(HHrEF)患者心血管死亡、住院率和生活质量。REM-HR研究中,利用植入电子设备 (ICD, CRT-D, or CRT-P)管理心衰患者未能改善临床结局。单一指标指导心衰管理策略效果不佳,包括症状在内的多因素治疗仍应作为临床实践主要思路。

2. 急性心衰

  近年来,旨在改善急性心衰患者预后的多项治疗策略均未能获得成功,包括连续利尿剂输注、超滤、血管扩张剂和正性肌力药物等,多数学者建议早期药物治疗可能改善急性心衰临床结局。Packer等提出,心衰早期给予血管扩张剂可减少心肌损伤,改善急性心衰患者预后。Matsue等进行一项观察性研究显示,在进入急诊1小时内应用速尿静脉注射可降低院内死亡率。

  但总体上,近期针对急性心衰的临床试验效果不佳。TRUE-AHF研究结果显示,乌拉立肽(15ng/kg/min) 没有降低急性患者近、远期临床结局和心血管死亡风险(图1)。在RELAX-AHF2试验中,早期给予松弛素-Serelaxin,未改善呼吸困难症状、5日心衰恶化和6个月心血管死亡风险等临床终点。BLAST-AHF试验在急性心衰患者入院后给予血管紧张素受体II1受体拮抗剂(AT1R)TRV027或安慰剂,结果显示治疗药物未能改善呼吸困难、心衰恶化、30天死亡和再住院率等临床终点。另外,在ATHENA-HF研究中,与安慰剂相比,早期应用螺内酯100mg未能改善利钠肽水平和其他临床结局。对于急性心衰的救治,循证数据并没有给出突破口。

  图1


3. 射血分数保留心衰

  目前,HFpEF发病仍存在争议,但临床上,HFpEF患者正在迅速增加。其结果一方面源于学界对HFpEF认识的深入,另一方面也受益于专家对HFpEF诊断的规范。真实世界中,HFpEF心血管疾病风险较HFrEF低一些,但整体死亡率相同,规范HFpEF的治疗刻不容缓。遗憾的是,HFrEF传统药物在HFrEF患者中疗效有限。近期发表的EDIFY试验是一项多中心随机双盲安慰剂对照试验,结果显示,伊伐布雷定未能改善YNHA II-III级患者临床结局。TOPCAT研究中,螺内酯(15-45mg 一日一次)未能减少心血管死亡、心跳骤停和再住院率等主要终点且增加高钾血症风险(图2)。在I-PRESERVE试验中,厄贝沙坦在利钠肽水平较低HFpEF患者中有效,可显著降低心血管死亡,改善临床结局。对于HFpEF的规范化管理,仍需询证进一步支持。

  图2


4.射血分数中间值的心衰(HFmrEF)

  2016ESC指南提出一个新术语——射血分数中间值心衰(HFmrEF),对应此前EF“灰阶值” 40%~49%。尽管HFmrEF特征介于HFrEF和HFpEF之间,但它某些特征(年龄、男性占比,缺血性心脏病患病率和对慢性肾脏病预后的影响)更接近于HFrEF。最新研究也表明,标准心衰治疗可能对HFmrEF患者有效。一项对RCT的荟萃分析显示,β受体阻滞剂在房颤患者中无效,在窦性心律患者可降低HFrEF和HFmrEF患者全因和心血管死亡,但在HFpEF患者中未发现获益。

  CHARM研究显示,坎地沙坦降低HFrEF和HFmrEF患者心血管死亡和心衰住院生率,但HFpEF患者无此获益。目前,指南未推荐HFrEF药物用于HFmrEF治疗。我们认为,传统HFrEF药物对于HFmrEF患者仍然有效,但还需要临床试验来检验。

5. 非药物治疗

  2016ESC指南建议,对于缺血和非缺血性心肌病患者推荐ICD进行一级预防(I, A),以降低HFrEF患者心律失常猝死率。Bardy等证实,对于NYHA II患者,早期植入ICD可降低23%总体死亡率。Rizas等研究表明,陈旧心梗病人植入ICD显著降低猝死风险。DANISH研究显示,非缺血性心肌病患者采用ICD进行一级预防减少心源性猝死,但并未降低全因死亡率,似乎对不同机制导致心功能减退在治疗上提出异议。亚组分析中,ICD与生存率之间关联和年龄相关,年龄小于68岁患者显著受益(表1)。

  但总体上,大多数临床试验仍支持心衰患者早期器械治疗有益。一项包括 40195病人的12项临床试验分析表明,随着时间推移,心衰患者猝死率显著下降,这与ICD植入等优化治疗密切相关。

  表1



  综上,近一年心衰领域发表很多新试验报告,但似乎新循证数据不足以支撑实践革新。医生处理心衰时需全面评估,个体化决策,对于心衰患者生存率改善仍是临床医生的巨大挑战。

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刘先霞
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