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缺血性心肌病微创介入新进展
作者:王焱[1] 康慧元[1] 
单位:厦门大学附属心血管病医院[1]  
文章号:W126335  
2018/2/11 10:04:40    
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  随着介入技术的发展及进步,首次心梗患者的死亡率下降至3-5%,但心肌梗死后2年心力衰竭的发病率为10%,6. 5年为40%以上,临床上,将冠状动脉病变引起的心肌变性、坏死和纤维化,并导致严重左心衰竭[左室射血分数( LVEF) ≤35% ~ 40%]的一种疾病称之为缺血性心肌病,与未合并心力衰竭的冠心病、非缺血性心肌病心力衰竭患者相比,缺血性心肌病病死率更高、预后更差[1]。
  随着介入技术的发展及进步,首次心梗患者的死亡率下降至3-5%,但心肌梗死后2年心力衰竭的发病率为10%,6. 5年为40%以上,临床上,将冠状动脉病变引起的心肌变性、坏死和纤维化,并导致严重左心衰竭[左室射血分数( LVEF) ≤35% ~ 40%]的一种疾病称之为缺血性心肌病,与未合并心力衰竭的冠心病、非缺血性心肌病心力衰竭患者相比,缺血性心肌病病死率更高、预后更差[1]。

  缺血性心肌病药物治疗,主要是冠心病二级预防治疗基础上给予抗心衰治疗,从临床的效果上来看,这种治疗方式的治疗效果并不理想。对于顽固性心绞痛患者行冠脉血运重建能够改善症状,提高生活质量。有研究表明,有存活心肌的缺血性心肌病行血运重建后LVEF 平均增加8% ( 37% vs45%) ,而无存活心肌、心室室壁瘤形成的患者行血运重建后的LVEF 无明显变化( 37% vs45%)[2]。是故,临床上出现多种治疗缺血性心肌病新手段,以期能够达到令人满意的临床效果,现综述如下。

1.心脏再同步化治疗(CRT):
   
  心脏再同步治疗(Cardiac resynchronization therapy,CRT)通过改善心脏不协调运动,增加左室充盈时间,减少室间隔矛盾运动,减少二尖瓣反流,逆转左室重构,从而改善心力衰竭患者的心功能,增加运动耐量。COMPANON和CARE2HF研究表明,CRT不仅改善心

  功能而且有效地降低患者住院率和病死率[2]。国内亦有多个小样本临床研究表明,联合PCI和CRT治疗缺血性心肌病可改善心功能、生活质量及预后[3-5]。对于适合的患者,目前国内外心力衰竭治疗指南均将CRT对慢性心力衰竭治疗列为Ⅰ类适应症。但是,我们亦要认识到,对于QRS <130 msec的患者,CRT治疗并不能带来益处,同时CRT并不能改善由冠脉缺血导致的心肌冬眠和心室重塑。

2.左心室室壁瘤分区术(parachute左心室重建术):
  
   大面积心肌梗死后(尤其是前壁心梗),梗死区域室壁扩张、变薄、心肌全层坏死,坏死的心肌逐渐被纤维瘢痕组织所替代,心脏收缩时丧失活动或呈现反常运动,同时亦对心肌固有的收缩规律产生影响,从而影响心脏收缩和舒张功能,最终导致心力衰竭乃至发生猝死[6]。在过去60年,外科心室重建手术(SVR)通过开放手术方法切除室壁瘤、缩小左心室一直是心肌梗死后心衰患者降低舒张末期容积,减轻室壁张力和心肌负荷,改善血流动力学的最有效方法。但基于外科风险,外科心室重建术的预后大打折扣,RESTORE研究显示外科心室重建术30 d死亡率为5.3%,而5年生存率仅为70%[7]。基于以上因素,国外有学者开始尝试通过经皮介入置入左心室隔离系统进行左心室减容治疗及心室重建,以期改善患者心功能的同时能够降低手术风险。目前临床常用的是parachute左心室隔离系统,parachute置入左心室后,将无功能室壁瘤心肌与健康心肌分隔开,从而达到左心室的减容,同时由于parachute伞面位于正常心肌内,该设备在心脏收缩时可协同收缩,从而重建心脏固有的收缩规律。国内外多项前瞻性临床研究证实,parachute置入术后,患者NYHA心功能分级明显改善,心衰再入院率显著降低[8],但进一步的随机双盲试验仍在进行中。目前Parachute左心室重建术已在我国多家医院开展,厦门大学附属心血管病医院于2015年至今共完成24例患者的Parachute置入,术后随访心功能均有不同程度的改善。

3. 微创左心室室壁瘤折叠减容术(Revivent):
   
   微创左心室室壁瘤折叠减容术(Revivent)是近年发展起来的,以微创方式处理左心室室壁瘤的多学科杂交新术式。类似于外科手术中室壁瘤折叠术的原理,以左胸前微创切口和介入右侧颈内静脉为手术入路,在心脏不停跳的状态下,体外穿刺室壁瘤左心室游离壁和室间隔,建立轨道后,像束紧口袋一样,将两个锚定垫片精准置于室壁瘤边缘,一左一右、一内一外、两面夹击,使室壁瘤折叠夹闭,从而达到心室减容、提高心脏收缩效率、改善心功能的目的。与传统的外科开胸左心室重建术相比,这是一种侵入性相对较小的手术,不需要体外循环的支持,不需要切除坏死的心肌,对左心室的损伤相对较少[9, 10]。世界上第1例微创心室折叠减容术于4年前在欧洲实施,迄今全世界共开展了145例,两项 Revivent相关的临床研究仍在随访中。
  
  年3月,厦门大学附属心血管病医院率先在欧洲以外地区率先开展了这项高新技术,目前已成功完成15例,患者术后短期随访均显示情况良好,心功能明显改善,并且NYHA、6min步行试验和明尼苏达心衰量表指数均有所改善。

4.经心尖二尖瓣环成形术(AMEND二尖瓣成型环植入术):

  缺血性心肌病是由于冠脉严重病变、完全闭塞、微循环障碍、炎症反应等所导致心肌凋亡、纤维化,主要表现为心脏扩大、心律失常、心力衰竭等。左心室扩大、重构导致二尖瓣环扩张,引起二尖瓣前后叶闭合不全,继发性二尖瓣反流,这一类瓣膜结构正常的继发性二尖瓣反流又称为功能性二尖瓣反流(functional mitral regurgitation,FMR)。缺血性心肌病患者出现功能性二尖瓣反流继而左心系统前负荷增大、室壁张力增高,左心室重构进行性扩大,二尖瓣反流进一步加重,引发恶性循环。目前已有研究证实FMR是心力衰竭患者重要预测因子[11]。

  对于FMR药物治疗只能改善患者心衰症状,而不能延长生存时间,同时外科手术一直被认为是该疾病的标志治疗方法,但对于缺血性心肌病患者并不是每个患者都能耐受外科手术创伤。经导管二尖瓣缘对缘修补术(二尖瓣夹 Mitraclip)这项技术在国际上已经广泛运用,EVEREST II、TRAMI、CCESS-EU等研究证实,MitraClip具有低手术风险,同时可以减少FMR,改善心功能逆转心肌重构,但与外科手术相比,MitraClip有效率低、复发率高[12]。

  AMEND二尖瓣成型环植入术是2016年以色列首次报道的一种微创二尖瓣环成型手术,以左胸前微创切口暴露心尖,在心脏不停跳的状态下,体外穿刺心尖部,建立轨道后,经AMEND输送系统于二尖瓣环部位释放D形二尖瓣成型环并释放柳钉固定,从而达到减少FMR,改善心功能逆转心肌重构目的[13]。小样本临床随访发现AMEND二尖瓣成型环植入术后二尖瓣反流明显减少,但目前仍需大规模随机对照研究证实AMEND二尖瓣成型环植入术有效性与安全性。厦门大学附属心血管病医院于2018年1月成功的完成了2例功能性二尖瓣反流患者AMEND二尖瓣成型环植入术,术后短期超声随访二尖瓣反流明显减少、左心室大小明显缩小,中远期效果仍在进一步随访中。

  综上所述,随着对缺血性心肌病临床实践不断深入以及医学技术的不断革新,在内科药物、冠脉血运重建的基础上,因人而异、综合处理,方能改善缺血性心肌病患者生存质量,提高生存率,降低死亡率。
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作者简介
王焱
单位:厦门大学附属心血管病医院
简介:  厦门大学附属心血管病医院院长,香港大学医学博士、教授、主任医师、博士生导师;   美国心脏病学
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