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心力衰竭使用正性肌力药,您用对了吗?
作者:王军[1] 
单位:北京市昌平区医院[1]  
文章号:W126343  
2018/2/12 13:54:51    
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  心力衰竭(heart failure,简称心衰) 是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。是各种心脏疾病发展的严重阶段。随着心衰治疗理念的转变,治疗方案由过去改善症状为主的强心利尿扩血管(正性肌力药物、血管扩张剂与利尿剂)变成现在的“金三角”(血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂和β受体阻滞剂),心衰预后明显改善,但仍是目前心血管疾病死亡的重要原因。

  心力衰竭(heart failure,简称心衰) 是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。是各种心脏疾病发展的严重阶段。随着心衰治疗理念的转变,治疗方案由过去改善症状为主的强心利尿扩血管(正性肌力药物、血管扩张剂与利尿剂)变成现在的“金三角”(血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮受体拮抗剂和β受体阻滞剂),心衰预后明显改善,但仍是目前心血管疾病死亡的重要原因。洋地黄类正性肌力药使用已有200年历史,被广大医务工作者所熟知,左西孟旦等新型正性肌力药使用也日益增多。近几年各国指南一致认为正性肌力药物不改善心衰患者远期预后,长期或过度应用反而有害。但不可否认正性肌力药对改善患者血流动力学及临床症状、提高生活质量具有积极作用,如何合理应用显得尤为重要,在心衰的全程管理中不可或缺。


一、正性肌力药物简介


  正性肌力药物主要作用机制为增强心肌收缩力, 提高心输出量。包括环磷腺苷(cAMP)依赖型和环磷腺苷非依赖型,前者包括β-受体激动剂、磷酸二酯酶(PDE)Ⅲ抑制剂、腺苷酸环化酶激动剂,后者包括Na/K-ATP酶抑制剂、钙增敏剂。

二、心力衰竭常用分类


  1. 依据心脏功能异常发生的快慢和程度分为急性和慢性心衰。急性心力衰竭(acuteheartfailure,AHF)是临床常见急症, 既可急性起病,也可表现为慢性心力衰竭急性失代偿(acutedecompensatedheartfailure,ADHF),后者更多见,约占70%~80%。常危及生命,必须快速诊断和紧急抢救治疗。,

  2.依据左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)分类,见表1。

表1  2016年欧洲心脏病学会(ESC)心衰指南分类

 

LVEF=左心室射血分数;HFrEF: LVEF降低的心衰;HFpEF: LVEF保留的心衰; HFmrEF:
LVEF中间值的心衰;LAE=左心房扩大;LVH=左心室肥厚。
a. 心衰早期(尤其是HFpEF)和用利尿治疗的患者可能没有体征;
b. BNP>35pg/ml和/或NT-proBNP>125pg/ml。

  一般此分型多用于慢性心衰,且HFrEF指传统概念上的收缩性心衰,而HFpEF指舒张性心衰,但由于AHF的多数是ADHF,早期超声心动图检查可提供依据,保留此种分类对于临床应用正性肌力药有很好的指导意义。需注意,LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的,部分心衰患者收缩和舒张功能异常可共存。


三、临床常用的正性肌力药物用法及推荐


  临床上常用的正性肌力药物主要包括多巴胺和多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、新型钙增敏剂,传统的洋地黄类制剂已很少作为正性肌力药用于AHF治疗,主要用于房颤伴快速心室率(>110次/分)的AHF患者,可选用毛花甙丙缓慢静注,注意急性心梗后24小时内应尽量避免应用;单纯性二尖瓣狭窄合并急性肺水肿时,如为窦性心律也不宜使用。地高辛不能降低心衰患者总死亡率,但可减缓心衰恶化导致死亡的趋势,并降低心衰加重所致住院率,是正性肌力药中唯一长期治疗不增加死亡率的药物,指南推荐级别为IIa(C)。


  对于HFrEF的ADHF患者,如果存在低血压,或在采取吸氧、利尿和可耐受血管扩张剂治疗的情况下仍有肺水肿,静脉给予正性肌力药物以缓解症状。常用的正性肌力药物用法见表2。


表2  用于治疗急性心衰的正性肌力药


a. 也是一种血管扩张剂;b.对急性恶化性缺血性心衰不推荐;c.对低血压患者不推荐推注。

正在应用β受体阻滞剂者不推荐使用多巴胺、多巴酚丁胺。


  正性肌力药使用时应慎重选择剂量,从小剂量开始,密切监测心率、心律和血压。应警惕正性肌力药的副作用,例如快速性心律失常、心肌缺血及直接心肌毒性-细胞内钙超载。应注意避免正性肌力药的临床滥用——HFpEF患者一般情况下不需使用;收缩压>120mmHg、无低灌注的AHF患者不应使用;AHF、血压>180/110mmHg的患者也不应使用。


  《2016 ESC急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南》对不同机制的正性肌力药在AHF患者中的推荐见表3。


表3  对不同机制的正性肌力药在AHF患者中的推荐

  总之,在心衰的全程管理上,临床医生要确保HFrEF患者接受指南推荐的诊疗,不仅要做好慢性心衰的规范化管理,还要把握好正性肌力药物使用时机,短期、合理应用,使低心排/低灌注性AHF得到及时恰当的救治,使AHF患者转危为安。

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作者简介
王军
单位:北京市昌平区医院
简介:  昌平区医院心内一科主任,主任医师,医学硕士。现任中国老年保健协会心血管专业委员会委员、中国老年保
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