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正性肌力药物-左西孟旦间歇疗法治疗慢性HF-REF的临床应用
作者:祁宏[1] 陶硕秋[1] 
单位:赤峰学院附属医院[1]  
文章号:W126345  
2018/2/12 14:02:13    
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  射血分数减低性心力衰竭(HF-REF)是各种心脏疾病的终末阶段,同时其也是一种进展性疾病,随着病情的加重,常规的洋地黄类药物治疗、血管扩张剂以及利尿剂的治疗,其中β-受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ACEI/ARB)类药物的应用也难以控制,发展为难治性心力衰竭,5年生存率30%左右,与恶性肿瘤相似,严重影响患者的生活质量,为患者及国家带来巨大的经济及精神负担,因此对于心力衰竭的患者研究和开发新的药物非常必要。
  射血分数减低性心力衰竭(HF-REF)是各种心脏疾病的终末阶段,同时其也是一种进展性疾病,随着病情的加重,常规的洋地黄类药物治疗、血管扩张剂以及利尿剂的治疗,其中β-受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ACEI/ARB)类药物的应用也难以控制,发展为难治性心力衰竭,5年生存率30%左右,与恶性肿瘤相似,严重影响患者的生活质量,为患者及国家带来巨大的经济及精神负担,因此对于心力衰竭的患者研究和开发新的药物非常必要。正性肌力药物-左西孟旦为Ⅲ型钙离子增敏剂,是一类非环磷酸腺苷(cAMP)依赖性的正性肌力药物,其改善心功能的作用优于传统的正性肌力药物米力农、多巴胺及多巴酚丁胺,主要与其药理机制相关:与心肌细胞肌丝上肌钙蛋白 C 结合,增加心肌收缩力而不增加心肌耗氧,不增加心脏能量消耗,所以心律失常、心肌细胞损伤甚至坏死等严重不良反应发生率较低,且不缩短心肌舒张时间,对心肌舒张功能影响小,且同时又有钾通道开放的作用,能引起细胞膜超极化,细胞内钙离子浓度降低,冠状动脉和外周血管扩张,增加心肌供血并降低心脏后负荷,可明显改善心衰患者的临床症状,具有心脏保护作用,是2016年欧洲心脏病学会的急性心力衰竭指南中推荐等级最高的正性肌力药物,而在国内2014年急性心力衰竭诊断与治疗指南中左西孟旦为Ⅱa 类建议、B 级证据使用药物。近 10年来,国外关于左西孟旦重复或间隙性运用治疗终末期或进展性心力衰竭的大型临床试验较少,但显示出重复或间隙运用左西孟旦可显著改善心衰患者心功能、血流动力学状况,降低其死亡率,减少其再住院率。且2013年10月在德国慕尼黑由欧洲15国30多位专家制定了间歇性重复应用左西孟旦治疗慢性进展性心力衰竭的专家共识,专家共识指出:经过最佳心力衰竭治疗仍有以下表现:严重收缩功能障碍LVEF<35%,和/或NYHAIIIb/或INTERMACS4/5/6,和/或过去一年住院或急诊>2次,可以采用左西孟旦的间歇疗法。间歇疗法的具体方案:每2-4周给药一次,每次给药6-24小时,直接给予维持剂量,推荐剂量范围0.05-0.2ug/kg/min(血液动力学效应至少可持续 24 h, 效应可持续 9 d)。个体化给药,从小剂量开始逐渐增加剂量,发生低血压、心律失常等不良反应时应减量,给药过程中应避免低血钾和低容量血症。在应用上述给药的过程中需监测以下方面:1.在给药过程中应监测血压、心率、体重、血钠、血钾和血清肌酐;2.收缩压在85-100mmHg之间的患者应在周密监测下重复左西孟旦;3.给药过程中应周密监测评价血容量状态,发生低血容量血症时可适当补液,发生低血压时,可暂时降低左西孟旦的剂量或加用升压药物(例如去甲肾上腺素);4.部分患者使用左西孟旦尿量增加,用药当天常规利尿剂应停用或减量,必要时可补液;5.继发性肾功能障碍患者可重复使用左西孟旦,慢性肾衰竭患者慎用;6.GFR>30ml/min/1.73m2的慢性进展性心力衰竭患者通常可以安全地使用左西孟旦;7.应根据患者的风险评估随访日程。应对患者的饮食、运动/日常活动/休息进行指导;8.如患者症状加重,应重新开始以2-4周的间歇方案使用左西孟旦。赤峰学院附属医院心力衰竭病房于2016年开始应用左西孟旦,作为内蒙古东部首家应用左西孟旦的医院,我们正在积累临床资料,目前完成病例积累100余例,其中间歇疗法治疗慢性射血分数降低性心力衰竭已完成40余例,患者经过间歇疗法治疗后心功能均有显著改善,六分钟步行试验结果好转及心脏超声检查中射血分数、每分钟搏出量均有不同程度提高,得出了与国外研究相一致的结论。且经过1年的后期随访,患者再住院率及病死率明显减少,心功能改善可持续。左西孟旦注射液治疗慢性射血分数降低的心力衰竭临床疗效确切,可以改善左心收缩功能及扩张外周血管降低血压,改善患者血流动力学状态,缓解心衰症状,且不良反应发生率低,是慢性射血分数减低性心力衰竭患者药物治疗的福音,在基层医院易于推广。但是国内同类研究的较少,关于间歇运用左西孟旦治疗慢性射血分数降低的心力衰竭患者的临床应用仍需进一步深入的多中心研究,从而得出符合我国国情的科学的结论。
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