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全面干预心血管病的危险因素, 倡导“医患双达标”医疗模式
作者:张虹[1] 
单位:山西省人民医院[1]  
文章号:W126350  
2018/2/12 23:51:45    
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  随着社会经济的快速发展、人们物质生活的改善和行为方式的变化,世界卫生组织(WHO)确定慢性非传染性疾病(NCDs)目前已成为危及全世界人民健康和生命的主要疾病,并将其确立为全球疾病的预防和控制的重点。根据世卫组织2004年的统计表明:全世界2002年的大约有5.7亿人死亡,其中NCDs(包括肥胖、心血管疾病、癌症、糖尿病等)大约占到总死亡人数的58.8%,占疾病开支费用的46.8%,且推测2020年将各自增加至73%和60%。

  随着社会经济的快速发展、人们物质生活的改善和行为方式的变化,世界卫生组织(WHO)确定慢性非传染性疾病(NCDs)目前已成为危及全世界人民健康和生命的主要疾病,并将其确立为全球疾病的预防和控制的重点。根据世卫组织2004年的统计表明:全世界2002年的大约有5.7亿人死亡,其中NCDs(包括肥胖、心血管疾病、癌症、糖尿病等)大约占到总死亡人数的58.8%,占疾病开支费用的46.8%,且推测2020年将各自增加至73%和60%。2012年中国卫生部的统计数据,NCDs不仅约占到我国疾病总负担的70%,而且占我国总死亡人数的85%左右。另外,对全国年龄在35-74岁患有脑卒中、冠心病和高血压的人群调查数据表明,其各自的直接经济开支为243、157和202亿元人民币;由此可见,NCDs严重消耗了医疗资源和社会资源,给全社会造成严重的负担,如果有效而全面的预防和治疗措施不能积极的开展,将会给社会带来严重问题。
   

一、高血压为首的多种心血管疾病危险因素
   

  心脑血管疾病的发病率、致残率和死亡率均较高,是NCDs的主要疾病之一。高血压则是以动脉血压升高的“心血管病综合症”。有研究数据表明,当患者收缩压在115-185mmHg范围内,舒张压在75-115mmHg范围内,血压每上升20/10mmHg,发生急性心脑血管事件的风险将成倍上升。高血压是心脑血管病的首位危险因素,据统计全球大约54%的脑卒中、47%缺血性心脏病、25%的其他疾病可部分或者全部归因于高血压。同时,高血压患者除并发血脂异常、糖代谢异常、超重等传统的危险因素之外,还包括微量白蛋白、尿酸、同型半胱氨酸等新型危险因素也与高血压密切相关。据美国的调查数据表明,约90%的高血压患者合并至少一项其他危险因素,约68%的患者合并至少一项显著的危险因素。当高血压患者同时合并这些危险因素时更容易引起或者加速心脑血管疾病的发生或发展。

 

  国内外实践研究表明,高血压属于一种“生活方式病”,通过改善不健康的生活习惯,控制体重,严格限制烟酒和钠盐的摄入等措施均有利于预防和控制血压水平,降低心脑血管病事件的发生和发展。因此,全面而有效的干预和降低高血压患者的血压及其相关危险因素已成为目前公共卫生的重要课题之一。

 

二、高血压病指南不断更新,规范化的治疗势在必行

 

  高血压的管理涉及不同高血压患者危险因素的干预及相关药物治疗,很多随机的大规模临床试验提供的证据均显示,积极的治疗高血压及干预相关危险因素可减低患者心血管病发病率及死亡率。近些年,在大量临床试验的基础上,高血压的管理理念和防治措施不断的提升和更新,欧美等国不断出台新的高血压指南。我国也积极开展高血压管理的探索,阜外医院“首钢血压管理模式”、卫生部在浙江省开展的社区防治“三化”管理均取得了一定的效果;同时,我国的高血压防治指南也在不断的更新,例如2010年版中国高血压防治指南及2014年版中国高血压基层管理指南。
   

  两次全国性调查表明,我国高血压的患病率从2002的20%上升至年和2010年的33.5%,其中超过40%的高血压患者不知道自身的病情,约50%的高血压患者没有接受药物治疗,约80%的高血压患者血压未达标。因此,有效的控制血压将在未来相对长的一段时间之内成为我国慢性病防治的重点。胡大一等于2009年在92家三级甲等医院的门诊对18岁及以上的5086例高血压患者进行流行病学调查发现,其血压达标率仅为30.6%,单纯高血压患者的达标率45.9%,合并糖尿病、缺血性心脏病和肾功能不全的达标率则分别是14.9%,31.3%,13.2%。我国三甲级门诊高血压达标率虽然较过去有所上升,但是与国外发达国家相比较差距仍较大。
   

  但是,随着时代的进步,人们对健康要求的不断提升和高血压指南的不断更新,我们通过翻阅文献和临床工作发现目前高血压管理模式的一些不足。首先,临床医生对于落实最新指南的情况欠佳。2002年在英国、法国、德国、意大利及瑞典开展的REACT研究,评价754名医生对于高血压和血脂指南的落实情况,结果发现指南落实的主要障碍有以下几方面因素:30%认为药品价格不合理;17%认为患者依从性差;10%认为指南繁琐,不便执行;10%认为指南没有完全掌握[16]。而且临床专科医生也缺少与全科医生交流关于综合干预心血管病危险因素重要性,特别是对于血压、血脂在“正常参考值范围”的心血管高危患者,本应该采取降压或降脂治疗而未采取治疗,导致达标率下降。在临床实践中,医生自认为落实了指南,但是调查发现却并未如此,指南的理想目标和现实实践存在较大差距。其次,患者对于高血压及相关危险因素认识不足、治疗目标不明确及治疗过程患者依从性差。我们在2011年对于就诊的高血压、高血脂、冠心病患者调查发现,进行自我血压监测的患者不足30%,进行定期血脂监测的不足20%,对于血压及血脂等危险因素应该达到的目标表示茫然。同时我们对山西基层医生对心血管疾病相关指南的掌握情况以调查问卷的形式调查208名基层医师,发现无论是心血管专科医师还是全科医师对于高血压、成人血脂异常及糖尿病等相关指南的知识还有待于进一步提高。
   

三、全面干预心血管病危险因素, 倡导“医患双达标”医疗模式
   

  针对我们发现的现行高血压干预的现状,单方面强调对于临床医生进行高血压防治指南的学习及健康教育是不够的;与此同时,还要强调高血压患者也应该清楚自己的危险因素及控制目标。所以,我们提出了临床医生治疗高血压及相关危险因素要明确每一位患者的目标值,同时教育指导患者明确自身的血压及危险因素目标的“医患双达标”医疗模式。依据“2010版中国高血压防治指南”、“2007版中国成人血脂异常防治指南”、“2013版中国2型糖尿病治疗指南”进行设计制做“健康达标手册”(手册内容包含了高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟及体重等心血管病的危险因素目标值),把高血压指南的内容化繁为简落实于实际工作当中,使临床医生摆脱指南不便记忆的不足, 借助“健康达标手册”,以此规范医务人员的诊疗和管理行为,同时告知及教育督促患者使用“健康达标手册”,让患者掌握自身高血压及相关危险因素的目标值,提高患者监测血压等危险因素的自我管理能力及医疗过程中的依从性,从而实现“医患双达标”[28]。
  

  通过我们进行的“医患双达标”模式干预的高血压患者与传统的高血压诊治相比较,“医患双达标”医疗模式可以进一步降低高血压患者的血压水平,提高患者血压控制率,逐步降低心血管危险因素(包括总胆固醇、低密度脂蛋白、尿酸、同型半胱氨酸),同时可以改善患者不良生活习惯和提高依从性。我们研究显示干预组患者在管理24周后的平均收缩压下降19.66mmHg、平均舒张压下降12.20mmHg,2、3级度高血压患者明显下降;血压控制率在管理24周后上升至74.66%,显著高于对照组24周的52.55%,差异具有统计学意义; 此外低密度脂蛋白、血尿酸及同型半胱氨酸等危险因素均较对照组也有显著下降;同时增加运动、低盐低脂健康饮食、戒烟限酒的比例显著增加。
   

  面对我国不断上升的心血管疾病发病率,从倡导健康生活方式开始,即合理膳食、戒烟限酒、适量运动及平和心态,积极防控高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等心血管危险因素的产生,对于已患有心血管危险因素者,全面干预,医患共同携手,全面有效干预控制心血管病危险因素,才能最终实现降低心血管疾病导致的致残致死率。

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作者简介
张虹
单位:山西省人民医院
简介:  博士,主任医师,硕士生导师,国务院特殊津贴专家。 2003年任山西省人民医院心内科二病区主任,山
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