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急诊PCI术中护理配合及监护
作者:王焱[1] 温红梅[1] 
单位:厦门大学附属心血管病医院[1]  
文章号:W126352  
2018/2/13 0:04:08    
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  急诊PCI手术是STEMI患者最有效的治疗手段。指南强调“时间就是心肌,时间就是生命”的理念,即尽量缩短发病至再灌注治疗的时间。早期、快速和完全地开通梗死相关血管是改善STEMI患者预后的关键措施。入门-球囊扩张时间(door-to-balloon time,D-to-B)是反映急诊PCI及时性的一个重要指标。导管室作为实施急诊PCI手术的重要场所,应重视术中各个环节。介入护理应当遵循“有效缩短D-to-B时间、安全高效配合手术”的原则开展工作。

  急诊PCI手术是STEMI患者最有效的治疗手段。指南强调“时间就是心肌,时间就是生命”的理念,即尽量缩短发病至再灌注治疗的时间。早期、快速和完全地开通梗死相关血管是改善STEMI患者预后的关键措施。入门-球囊扩张时间(door-to-balloon time,D-to-B)是反映急诊PCI及时性的一个重要指标。导管室作为实施急诊PCI手术的重要场所,应重视术中各个环节。介入护理应当遵循“有效缩短D-to-B时间、安全高效配合手术”的原则开展工作。统一思想,学习培训,强化实践技能;规范制度,优化流程,严格时间管理;注重沟通,分工协作,保证手术及时、安全和有效。

 

一、术前准备

 

  (一)人员准备 导管室护士急诊排班应结合急诊手术量及人力资源等因素实行备班或值班制,依据护士胜任能力合理搭配,安排2名护士共同承担。要求备班人员做到24小时电话顺畅,接到急诊手术通知后20分钟内到位,并迅速了解评估患者病情,做好针对性术前准备。导管室护士应熟练掌握心内科急危重症护理常规及各类介入手术护理配合流程,熟练掌握常用仪器设备、抢救器材及导管材料使用。为保证手术配合安全高效,2名护士应制定相应的职责分工(见表1),在相对分工基础上团结协作。     

             

  (二)耗材准备  急诊PCI常规备用动脉鞘管、造影导管、造影导丝、压力传感器、三联三通、指环注射器、压力泵、Y型三件套、导引导丝、指引导管、带气囊临时起搏电极、IABP球囊、抽吸导管、球囊、支架等材料。各类耗材应标识清楚,专柜存放,品种齐全,并在效期内使用。为节省耗材准备时间,可将一套PCI术常规使用导管材料和无菌手术包统一放置在固定专用柜内,方便急诊PCI随用随取,用后遵循“谁用谁补, 即用即补”的原则补足物品。

  

  (三)药品准备   


  护士应在启动导管室后快速备用急救药品,急诊PCI常规备用硝酸甘油、肝素钠(比伐卢定)、多巴胺、利多卡因、甲氧氯普胺、阿托品等药品(见表2)

 

  配制好的药品,经双人核对后均张贴专用颜色标签(注明药名、剂量),标签对应专用颜色以强化识别。泵推用药放置推注泵内备用, 其余药品放置无菌盘内,置于距离静脉通路最近的固定位置,方便即用即取。特殊药品如吗啡、尿激酶、Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂、硝普钠、三磷酸腺苷、地尔硫卓、胺碘酮、波立维等基数备用,定点放置,方便随时取用。提前针对性的备用相应抢救药品对赢得抢救时间至关重要,可避免术中抢救时的忙乱及缓解护士应对突发情况时的心理压力,使抢救工作更加安全高效。

 

  (四)仪器准备  检查并保证除颤仪、主动脉内球囊反搏仪、临时起搏器、吸氧吸痰装置、加压输液袋、气管插管装置等急救设备器材固定放置,并处于完好备用状态。


  (五)患者准备   在快速备用耗材、药品、急救设备的同时迅速接入患者,完成病情交接、评估及过床。关注患者隐私保护及保暖,及时询问患者感受,予安慰鼓励。选择合适位置张贴心电监护、除颤电极片,必要时张贴主动脉内球囊反搏电极片,应避免电极片位置及导联线对术中影像视野的干扰。予吸氧及监测脉搏氧饱合度。合理安排连接输液通道,选择固定一条输液通道保证术中临时用药。建议使用体外半自动除颤模式应对术中室颤等恶性心律失常的发生。术前粘贴除颤电极片于患者心尖部及胸骨右缘第2~3肋间皮肤。突发室颤时,通过体外半自动除颤模式,护士无需手持电击板贴合患者胸部进行除颤, 既避免除颤时与患者直接接触,也节省调整DSA床及球管位置时间,可有效避免除颤时的忙乱。除颤电极片粘吸力强,并与皮肤紧密贴合,可有效避免除颤部位的皮肤灼伤。使用除颤电极片体外半自动除颤模式使除颤过程更快速有效、安全简便。

 

二、术中病情观察及护理

  (一)心电监测及护理


  研究显示缺血再灌注心律失常的发生率为36%~85%。且多发生于冠状动脉再通后2h内。及时发现并正确处理再灌注心律失常是介入治疗成功的重要环节。


  急性前壁心肌梗死多由LAD闭塞所致,易出现快速型心律失常,如加速型室性自主心律、一过性窦性心动过速、室性心动过速、室性早搏、心室颤动等。尤其应注意在球囊扩张及支架释放的瞬间。患者出现心律失常时常伴有胸痛、胸闷等不适,护士应严密观察心电监护,遵医嘱快速准确静脉注射利多卡因、胺碘酮等药物,同时做好患者的解释安慰工作。备用除颤仪。

  术中突发室颤时,多数患者随即出现意识丧失、面色发绀、抽搐和呼吸停止。护士应即刻进行双相200J非同步直流电除颤,并适度约束保护患者防止坠床。除颤后的患者,因为电击时的疼痛和濒死感,常感觉恐惧,护士应密切关注并守护在患者身旁,运用简单明了的语言鼓励安慰患者,让患者感觉到安全。同时保持患者体位舒适,气道通畅,可将患者头偏向一侧,托起下颌,必要时放置口咽通气管。严密观察心电监护并遵医嘱用药,保持输液通路顺畅,维持血流动力学稳定。


  下后壁心肌梗死多出现缓慢型心律失常,如窦性与交界性缓慢性心律失常、房室传导阻滞、束支传导阻滞等。术中及时纠正慢心率能有效预防严重心律失常的发生。当心率<50 次/min,应立即指导患者进行有效咳嗽,无效时遵医嘱予阿托品0. 5 ~ 1.0 mg静脉注射,必要时协助行临时起搏电极置入。用药同时应告知患者可能引起口干、心率快等药物反应。急性下壁心肌梗死合并三度房室传导阻滞或严重心动过缓者,应在冠状动脉造影后协助术者放置临时起搏电极并连接起搏器,调整合适起搏参数,起搏电极和导线应连接牢固,保证有效起搏。护士应密切观察心率、心律和血压情况,尽量缩短患者低心率、低血压时间,以减少缓慢型心律失常造成致命的危害。

 

  (二)血流动力学监测及护理 


  护士应加强对血流动力学的监测,密切观察有创压力曲线,发现异常及时提醒术者。如导管到达冠脉开口前动脉图形为圆钝,重博波消失,动脉压数值明显低于正常水平,多考虑压力监测系统存在气泡,应进行重新充水排气校零;冠脉介入术中动脉压图形为单峰,收缩与舒张压同等重博波消失时为动脉压力心室化,应及时调整导管;如因导管深插或开口病变引起压力衰减,予回撤导管。及时检查压力传感器连接及位置是否规范,传感器放置位置应与患者腋中线同一水平。如传感器放置水平高出腋中线时,显示压力将低于实际血压;反之,则压力高于实际血压;必要时重新校正零点。压力曲线偏低时,应保证患者足够的有效循环血量,予加压补液迅速扩容及多巴胺等升压药对症处理。


  对于AMI合并心源性休克,经药物治疗后血流动力学仍不稳定者,应协助术者应用主动脉内球囊反搏仪(IABP)。IABP通过在心脏舒张期气囊充气,在心脏收缩期气囊放气,达到辅助心脏功能的作用。可增加冠状动脉血流,改善外周循环,减少主动脉舒张末容量及心脏收缩时左室后负荷,减少心肌耗氧,增加心肌收缩力,改善心功能。

 

IABP术中护理配合:
  1、开启根据患者身高备用的40或50cc球囊导管。
  2、准备肝素盐水,保持加压袋压力为250-300mmHg。协助压力传感器排气。
  3、持续按压IABP的校零键2秒完成校零,并将压力传感器与机器连接。
  4、气囊到位后协助连接氦气管。
  5、选择触发模式。心电触发为最常用方式,多采用心电R波为触发信号,1:1(气囊充气:心率)自动触发模式。将气囊充盈处MAX选项调至最大。对植入起搏器者,可选起搏信号触发;当无法获得心电图如心跳骤停或信号不佳时可应用动脉压力波形触发。
  6、严密观察动脉收缩压、舒张压、平均压、反搏压数值及波型。观察IABP各管道连接处有无脱开、松动、漏液及血液反流现象,导管不得蜷曲、打折,保持压力通道通畅。
  7、当IABP出现报警时,可根据显示屏上提供的帮助信息及时处理。当压力曲线不良时, 应注意球囊中心管腔是否堵塞,及时予肝素盐水冲洗导管, 同时将压力传感器重新校零。
  8、妥善固定导管,术毕将导管予缝线固定于患者大腿,并张贴透明敷料,防止导管脱位并方便伤口观察。

  对于危重的AMI患者,ECMO的及时应用可有效地改善血流动力学,增加冠状动脉内血流及心肌灌注,为患者进一步治疗争取时间。对于使用ECMO辅助支持的患者,护士应协助配合ECMO的置入及使用过程中的管道观察和管理。
      

  急性心包填塞是介入术中最为严重并发症,处理不当可危及生命。急诊PCI中常见原因为冠状动脉穿孔、临时起搏电极置放在右室壁较薄部位等。床边超声心动图确诊及剑突下行心包穿刺引流是决定预后的关键。术中患者突发胸闷烦躁、呼吸困难,心电监护示血压、心率急剧下降,脉压差明显缩小时,应考虑出现急性心包填塞可能。应立即明确诊断,当造影提示有造影剂外渗影,透视显示心包积液时。应立即进行紧急处理:
  1、遵医嘱迅速静脉注射抢救用药,予阿托品、多巴胺维持心率、血压,同时加压补液。
  2、协助心包穿刺:提供6F动脉鞘、猪尾巴导管或双腔引流管、穿刺针及50ml注射器的用物。及时观察抽出液的色、量、回输液的量,并做好记录。必要时可将心包穿刺抽出的血液经无菌过滤后回输体内。
  3、必要时遵医嘱予鱼精蛋白中和肝素,监测血液活化凝血时间(ACT),使ACT<200s。
  4、严密监测患者意识、面色、心率、血压、心律及饱和度变化,同时安慰鼓励患者,及时通知心脏超声和心脏外科会诊。
  5、根据需要备用适合的冠脉带膜支架或球囊,用于扩张封堵破孔或血管近端。
  6、必要时备用栓塞治疗物品:弹簧圈、明胶海绵、栓塞微颗粒、OTW球囊或微导管等。
  7、必要时协助备血或转至外科手术。

 

  术中紧急救治时提倡医护之间合理分工、通力协作。护士应严格执行医嘱,口头医嘱予准确复述并快速准确执行。抢救用药留好空瓶以备查对。保持输液通道顺畅,及时统计出入量。严密观察患者病情变化,发现异常及时报告。安慰鼓励患者,做好针对性的心理护理。

 

  (三)用药观察及护理
 

  直接PCI的患者,术中应予普通肝素抗凝。根据体重选择肝素冲击剂量(70~100U/kg),保持ACT值:250~350S,术程每延长1小时应提醒术者追加肝素1000U。对出血风险相对高的患者选择使用比伐卢定,予静脉推注比伐卢定0.75mg/kg后静脉滴注1.75mg/kg/h共3~4小时。STEMI在发病12h内IRA中多存在较大血栓负荷, 文献报道急诊PCI术中出现无复流现象的比例高达10 %~ 44 %。使用替罗非班可减少急诊PCI术中冠脉血栓负荷和继发的远端微循环栓塞,遵医嘱予3分钟内静脉注射负荷量10ug/kg.min,如需持续用药,按0.15ug/kg.min泵推。其不良反应可表现为出血和血小板减少。因术前同时应用氯吡格雷和阿司匹林,从而更增加出血的风险,护士应遵医嘱准确配制替罗非班用量,并严密观察患者有无口腔粘膜、牙龈、尿道、胃肠道出血情况,及时监测ACT值。术中剧烈胸痛者予吗啡3~5mg静脉注射,其不良反应可表现为恶心呕吐、低血压、心动过缓,因此推注速度宜慢。硝酸甘油可扩张静脉,降低后负荷,使心肌耗氧量减少,缓解心绞痛。使用中应严格掌握使用剂量,以渐进为原则,并严密监测血压变化。术中因心肌坏死物对迷走神经的刺激可出现恶心呕吐,护士应及时保护安慰患者并将其头偏向一侧,及时使用治疗巾或呕吐袋协助处理呕吐物,避免患者坠床及误吸。同时严密观察呕吐物性状及呕吐量,予甲氧氯普胺莫菲氏滴管注入止吐。严重呕吐时应补充服用抗血小板药物。
 

  碘对比剂是急诊PCI术中的必备用药,将对比剂放置恒温箱中加热至37℃备用。因为37℃时对比剂的黏度随着温度升高而降低,不仅方便注射,也可提高患者的局部耐受性。研究显示:几乎所有危及生命的对比剂不良反应发生在对比剂注射后20分钟内。因此,护士应严密观察患者术中反应,有无出现寻麻疹、支气管痉挛、喉头水肿、甚至过敏性休克等急性不良反应,并针对性备用抗组胺类、肾上腺素等药。及时提醒术者在满足成像/诊断的前提下,使用最小剂量的碘对比剂。有条件时予足量、有效的水化治疗。

 

三、术后交接

 

  急诊PCI术后患者,由护士、工友共同护送。特别危重患者,由术者同时护送并提前电话通知CCU做好相应准备。保证过床及转运途中的患者安全。转运途中,护士应严密观察病情变化,置患者于舒适体位,保持输液通路顺畅,保持IABP仪、临时起搏器、推注泵等仪器正常使用,妥善放置引流管。转运中发生病情变化时应进行紧急处理并呼叫增援。详细交接患者术中情况。交班内容包括:患者姓名、床号、生命体征、手术类型、穿刺部位及伤口情况、术中病情及用药、管道及仪器设备使用情况等。同时关注患者及家属心理,做好安慰解释工作。完成手术环境的终末处理及收费工作。

 

四、规范细节

 

  由于急诊PCI手术时间急、用药多,为有效保证术中紧急情况下用药安全。可将PCI手术台上的药杯、注射器与术中用药进行统一规范,根据药杯及注射器规格统一固定对应药品(见表3)。统一固定药物配制方法、统一固定对应颜色标签(见表2)。要求导管室内医护人员达成统一共识,避免混淆使用。抽吸后的药品经双人核对后张贴专用颜色标签(标注有药名、剂量)。同时固定术中常用药物(多巴胺、利多卡因等)的推注泵位置。


  本着节省记录时间及保证护理安全的原则,优化设计急诊PCI专用收费清单、介入护理记录单及护理交接单。收费清单罗列术中所需全部收费项目(手术费、耗材及药品),护士根据实际使用进行勾选。护理记录及交接单宜简单明了,重点突出,记录体现客观性和连续性。根据各类手术特点设计专用护理记录单,备有急诊专用护理记录及交接单,采用勾选及填空进行记录。

 

五、人文关怀
 

  STEMI患者因心前区剧烈疼痛,常伴有濒死感,故心理紧张、恐惧,这种情绪会引起血压升高、心率加快,从而增加心肌耗氧量及心脏负担;紧张情绪又可使交感神经兴奋释放去甲肾上腺素,易导致桡动脉痉挛收缩,冠脉收缩产生心绞痛,影响手术顺利进行。因此,护士应积极主动问候患者,术中主动与患者交流, 及时询问感受。安慰并及时告知患者术中可能出现的不适,如在打麻药时应告知患者会引起局部疼痛;球囊扩张时可能引起心前区不适;静推阿托品时将出现心率加快并感觉口干……。注重沟通技巧,医护人员的言行可直接影响患者的心理。如术中出现血压、心率下降时,护士可适当改用“ECG、BP”等词汇提醒;如术中所需耗材出现缺如时,医护应含蓄沟通,或借助打手势等方式交流,避免因语言太直接对患者心理造成不良影响。

 

  STEMI发病急、风险大,因患者及家属对疾病风险认知不足及费用原因,可能对急诊PCI术接受理解程度会有所不同。应针对患者职业特点及文化差异,用恰当的语言简要说明急诊介入治疗的目的、重要性及手术风险,安慰鼓励患者,使其既对我们的团队及手术充满信心,又能充分理解并接受手术可能带来的风险,以最佳心理状态积极配合手术。


  护理操作中,护士应动作快速而轻柔,在操作同时进行简要告知及解释,杜绝无声操作。重视患者保暖及隐私保护,手术前后及时予分段盖被进行适度保暖,消毒腹股沟时予无菌治疗巾保护隐私部位。

 

六、区域协同救治带来新问题
 

  指南要求具备直接PCI条件的医院必须优化救治流程并缩短每个环节的时间。最优模式则是通过区域协同救治网络的远程传输系统,将患者的心电、血压、血氧饱和度等生命监测信息实时传输到胸痛中心、冠心病监护室(CCU)及胸痛中心总监的掌上电脑,做到患者未到,信息先到。CCU值班医生或胸痛中心技术总监可以随时提供远程诊断和救治的会诊意见,指导救护车或急救网点医院的现场抢救。若患者需行急诊PCI治疗,则在患者到达医院之前已经启动导管室,并将术前准备工作提前到救护车上进行,当患者进入医院后绕行急诊科和CCU,直接进入导管室进行急诊PCI治疗,从而大大缩短D-to-B时间。从根本上改变“患者呼救-转运-急诊科初步检查-会诊-确诊-救治”的传统模式,因此对导管室工作提出了更高的要求。对于已经建立区域协同救治体系的胸痛中心而言,导管室护士在接诊患者时应注意以下关键问题:①尽快了解发病后及转运途中患者生命体征是否稳定、是否使用升压药物等,做好口服、静脉用药及病情交接;②确认是否已经服用负荷量双联抗血小板药物,并了解用药后是否发生严重呕吐,确保双联抗血小板药物术前足量使用;③了解患者抗凝药物使用情况(是否使用、药物品种、剂量、时间)以提醒手术医生选择合适的抗凝药物和剂量;④对于溶栓后转运患者,应了解是否仍有胸痛症状,是否需复查心电图等信息,及时与手术医师协调沟通。

 

  护理工作面临着时间急、病情重、任务多的状况,因此,强调急诊PCI团队的高度团结协作,有计划合理安排时间。首先,部分术前准备工作,如更衣、术前谈话签字等将在导管室进行,护士应提前准备相关用物。为方便快速更衣,予协助患者平躺并反方向穿着隔离衣。同时与护送人员严格核实术前用药并交接病情。其次,时间急,病情重,未能全面了解既往病史,手术团队应确保手术各环节安全。严格落实查对制度,保证患者身份识别、药品使用、耗材使用的正确性;同时护士应当更加严密专注观察病情,加强医护之间沟通,手术团队必须高度团结协作以保证手术安全。第三、因术前化验结果缺如,无法及时判断患者是否有感染性,导管室应建立急诊介入患者消毒隔离制度,以标准预防的原则加强职业安全防护,术中严格执行技术操作规程,避免血液、体液污染和锐器损伤,术后按照感染手术处置用物及手术间。同时,对于护送手术患者的人员,护士应根据导管室环境及消毒隔离的相关要求,进行积极引导,避免对手术造成影响。

 

七、持续改进
   

  按照要求准确记录急诊PCI自启动导管室到手术结束的各环节时间。客观准确收集时间数据,并定期针对数据进行分析整改。同时定期征求手术医师对急诊PCI护理工作的建议。结合急诊PCI术中护理配合情况,定期组织团队成员进行评价。术前评价重点为人员、耗材、药品、仪器、患者准备是否快速充分; 术中以病情观察和救治能力的及时性、准确性、高效性为重点。及时发现存在问题,及时整改,本着以“缩短再灌注时间,安全高效配合手术”的原则持续改进工作。

 

  对STEMI患者而言,急诊PCI获益程度与患者的自身病情相关( 年龄、发病就诊时间、梗死部位、心功能状况、用药及合并疾病情况等) ,同时也与医疗水平相关(PCI时机、医生的经验、导管室护理人员的熟练配合程度及D-to-B时间等)。因此,导管室全体人员应统一思想,强化意识,本着“急诊优先”的原则开展工作。护理工作中,护士应进行高效充足的术前准备,熟练掌握术中情况,具备敏锐的病情观察能力和娴熟的急救技能,对术中可能出现的情况充分预见,并积极主动应对。具备良好默契的团队协作能力,不断优化完善护理制度流程,规范工作细节保证安全。同时关心爱护患者,提供关爱细致的人文关怀,最终达到有效缩短D-to-B时间,安全高效的手术目标。

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作者简介
温红梅
单位:厦门大学附属心血管病医院
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