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PCI术后双联抗血小板治疗的相关问题
作者:贾永平[1] 
单位:山西医科大学第一医院[1]  
文章号:W126356  
2018/2/13 21:38:42    
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  抗血小板药物的临床应用无疑是心血管疾病治疗领域的里程碑,PCI术后双联抗血小板治疗(DAPT)的地位和重要性不言而喻,但是随着双联抗血小板治疗(DAPT)广泛应用,引发了新的医疗问题和争议。DAPT的根本作用是降低PCI术后缺血事件发生,而最大的不良反应就是增加了出血风险,DAPT的得与失集中体现在了缺血和出血风险的权衡。   2016年3月29日,美国心脏病学会(ACC)与美国心脏协会(AHA)联合颁布了首部关于双联抗血小板治疗(DAPT)指南。

  抗血小板药物的临床应用无疑是心血管疾病治疗领域的里程碑,PCI术后双联抗血小板治疗(DAPT)的地位和重要性不言而喻,但是随着双联抗血小板治疗(DAPT)广泛应用,引发了新的医疗问题和争议。DAPT的根本作用是降低PCI术后缺血事件发生,而最大的不良反应就是增加了出血风险,DAPT的得与失集中体现在了缺血和出血风险的权衡。


  2016年3月29日,美国心脏病学会(ACC)与美国心脏协会(AHA)联合颁布了首部关于双联抗血小板治疗(DAPT)指南。该指南依据的实验研究基于现今冠心病患者常规双抗治疗、新型药物洗脱支架的普遍应用的背景,更为贴近实际临床,对冠心病患者的DAPT(阿司匹林加P2Y12抑制剂)治疗时程进行了推荐。首先,无禁忌的情况冠心病患者基本上需要无限期进行阿司匹林治疗;其次,DAPT时间推荐分别为:1、对于植入DES后接受DAPT治疗的稳定型缺血性心脏病(SIHD)患者,至少予以6个月的氯吡格雷治疗(I级);2、对于PCI后接受DAPT治疗的ACS患者,P2Y12抑制剂治疗至少持续12个月(I级);再次,加强抗血小板治疗(即阿司匹林加P2Y12抑制剂)和延长DAPT时必须权衡缺血风险降低与出血风险增加情况,医生需综合考虑治疗的获益/风险比例、研究数据及患者意愿。指南中列出了6项增加缺血风险的危险因素(考虑延长DAPT疗程),10项增加支架血栓风险的危险因素(考虑延长DAPT疗程),以及9项增加出血风险的危险因素(考虑缩短DAPT疗程),还提出了DAPT评分,更体现了PCI术后DAPT个体化治疗的趋势。2017年ESC更新的DAPT指南也印证了这一点。不同患者不同情况,接受DAPT时间也进行区别,其中DAPT治疗时程的决策评分为临床提供了有价值的参考标准,PRECISE-DAPT评分用于PCI术后常规疗程的制定,DAPT评分用于评估持续双抗治疗12月后是否延长疗程。(图)

 

 

  根据患者的具体情况制定个体化的治疗策略,是未来PCI术后DAPT治疗的主流思想,首先在DAPT药物选择方面,ESC指南提出对于没有禁忌的ACS患者,无论初始治疗策略如何,推荐替格瑞洛(180 mg负荷剂量,90 mg bid)与阿司匹林联用,包括使用氯吡格雷预治疗的患者(I,B);拟行侵入性治疗的NSTE-ACS患者,诊断明确后尽快给予替格瑞洛,在不能使用替格瑞洛时才给予氯吡格雷(Ⅱ a,C)。也就是说接受PCI术的ACS患者推荐使用新一代P2Y12抑制剂替格瑞洛,这主要是因为替格瑞洛起效更迅速、个体差异小、对血小板抑制活性更高。现今我国各地胸痛中心的广泛开展,为快速启动再灌注治疗,使用快速起效、疗效确切的抗血小板药物不可或缺。实际临床中如遇到血栓负荷重、左主干病变、分叉病变、多支病变的PCI术,我们一般也会考虑使用替格瑞洛替换氯吡格雷,而预治疗和接受PCI治疗的稳定型心绞痛患者,还是常规使用氯吡格雷,出血风险低,患者依从性较好。ESC指南指出的行PCI的稳定性冠心病患者,在考虑缺血和出血风险后,可考虑给予替格瑞洛或普拉格雷替代氯吡格雷(Ⅱ b,C),推荐级别不高,主要考虑到替格瑞洛的出血风险。药物的多样化给个体化治疗带来了可能,不仅是药物选择,还有DAPT治疗期间的P2Y12抑制剂的药物转换问题,对于之前服用氯吡格雷的ACS患者,不论其之前服用氯吡格雷的时间和剂量,在入院早期推荐其改用替格瑞洛180 mg负荷剂量,除非其有替格瑞洛禁忌证(I,B)。这条推荐主要是基于PLATO研究,对于出院后慢性期的患者,从氯吡格雷换为替格瑞洛不需要考虑原药物服用时间和剂量,直接给予替格瑞洛90mg bid替换即可。从替格瑞洛转换为氯吡格雷不论是在院内急性期还是出院后慢性期,需要替格瑞洛给药后24小时给予负荷氯吡格雷600 mg。再有出血风险的控制,也是个体化治疗的重要方面,ESC指南建议对于有经验的介入医师应选择桡动脉入路进行冠脉造影及 PCI(I,A)。应用DAPT 的患者,阿司匹林的推荐剂量为每日75~100mg(I,A)。新指南还将DAPT期间联用质子泵抑制剂(PPIs)的推荐级别提升为I类推荐(B),更加强调DAPT患者的消化道保护。此外,不推荐PCI术前、术后常规行血小板功能检测来指导抗血小板治疗(III,A)。未来能够预防出血,规避风险,势必会使DAPT更加安全有效。


  纵览欧美指南,现观国内发展,虽然我国尚未有专门DAPT的指南推荐,但在最新的STEMI指南、PCI指南等一系列指南共识中对抗血小板治疗有大篇幅的描述。2016年我国PCI指南建议所有无禁忌证、缺血中-高危风险(如肌钙蛋白升高、包括已服用氯吡格雷)的NSTE-ACS患者首选替格瑞洛(Ⅰ,B),需早期行PCI治疗的NSTE-ACS患者首选替格瑞洛,次选氯吡格雷(Ⅱa,B);STEMI患者推荐替格瑞洛(Ⅰ,B),氯吡格雷用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者(I,B);所有NSTE-ACS和STEMI患者在小剂量阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂,并维持至少12个月,除非存在禁忌证(如出血风险较高)(Ⅰ,A)。中国ACS研究显示,CYP2C19功能缺失与氯吡格雷治疗中的血小板高反应性相关,能增加接受DES患者的血栓性不良事件(心血管死亡、心肌梗死、支架血栓和缺血性卒中)风险。对氯吡格雷治疗期存在高残余血小板反应性患者,替格瑞洛疗效优于高剂量氯吡格雷。

  结合国人体质,立足国情,使PCI术后双联抗血小板治疗更加个体化的同时,将其本土化,规范化,更好的指导我们的医生治疗患者。

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作者简介
贾永平
单位:山西医科大学第一医院
简介:  山西宁武人,中国共产党党员,医学博士,教授,主任医师,硕士生导师,目前担任山西医科大学第一医院心
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