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美国内分泌医师学会(AACE)/美国内分泌学会(ACE)
2型糖尿病综合管理方案共识声明
2018执行总结

译者:胡世红  
文章号:W126368  
2018/2/21 13:59:56    
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胡世红教授译

 

缩略语


  A1C =糖化血红蛋白A1C;  AACE = 美国内分泌医师协会;ACCORD=控制糖尿病心血管风险行动; ACEI = 血管紧张素转换酶抑制剂;ADVANCE = 糖尿病和血管疾病行动:培哚普利和达美康控释片控制评价;AGI=α糖苷酶抑制剂;apo B =载脂蛋白B; ASCVD =动脉粥样硬化性心血管病;BAS = 胆酸螯合剂;BCR-QR =溴隐停速释剂;BMI =体质指数; BP = 血压; CCB=钙通道拮抗剂;CAD = 冠心病;CKD =慢性肾病; CVD = 心血管病; DASH =阻止高血压的饮食模式;DPP4 = 二肽基肽酶4;  eGFR=估算的肾小球滤过率;  ER = 缓释制剂; FDA = 食品和药品管理局; GLP1=胰高血糖素样肽1;HDL-C = 高密度脂蛋白胆固醇;IMPROVE-IT = 终点降低改善:维多灵有效性国际试验;LDL-C =低密度脂蛋白胆固醇; LDL-P = 低密度脂蛋白颗粒;Look AHEAD = 糖尿病健康展望行动; NPH =中性鱼精蛋白锌胰岛素;OSA = 阻塞性睡眠呼吸暂停; RCT = 随机对照试验;SU =磺脲类;SGLT2 = 钠葡萄糖共转运蛋白-2;SMBG = 血糖自我监测;T2D = 2型糖尿病;TZD =噻唑烷二酮类;VADT = 退伍军人管理局糖尿病试验。


  T2D患者的综合管理方案得以制定,以便给临床医生提供实践指导,用以考虑整体病人及其风险谱和并发症,以及循证的治疗方法。现在已经很清楚,在DM诊断前早已开始和可能存在进行性的胰岛B细胞缺陷,随着时间推移驱使代谢控制恶化(1)。除了提供控制血糖降低微血管并发症外,本文件强调了作为发生T2D的潜在风险因素和与大血管并发症相关的肥胖和糖尿病前期。此外,本方案提供了对血压和血脂控制的推荐,这是最重要的2项心血管病(CVD)危险因素。


  自本方案最初于2013年起草、再被更新为新疗法以来,管理方法和重要的临床数据已经出现。2018版包括了一个生活方式治疗的新章节以及至2016年12月由FDA批准的各类肥胖、降糖、降脂和降压药物的讨论。


  本方案补充了AACE和ACE 2015年为制定DM综合护理计划(2)的临床实践指导,并被组织成强调下述专题各个部分:方案的基本原则、生活方式治疗、肥胖、糖尿病前期、用非胰岛素降糖药和胰岛素控制血糖、高血压和血脂异常的管理。在伴随的方案中,一个总结每类降糖药物特性和方案原则的图表列在最后。


原则


  T2D综合管理方案的基本原则如下(见T2D综合管理方案——原则):


  1. 对所有DM患者生活方式优化是必不可少的。生活方式优化是多层面的、不间断的,并且应使整个DM团队参与。然而,这样的努力不应耽搁所需要的药物治疗,可同时启动并根据患者对生活方式努力的反应调整。需要药物治疗不应解释为生活方式管理的失败而应解释为对它的辅助。


  2. 对所有已超重或肥胖的糖尿病前期和T2D患者,都应考虑减重。减重治疗应当包括生活方式处方,包含一项降低热量的健康饮食计划、体力活动和行为干预。如果需要获得达到前糖尿病前期和T2D治疗目标所需的减重程度,还应考虑批准用于肥胖长期管理的减重药物。肥胖是一种慢性疾病,致力于长期治疗是必要的。


  3. 基于危险因素的数量如年龄、预期寿命、共病情况、DM病程、低血糖风险或不良后果、患者的积极性和依从性,糖基化血红蛋白A1C(A1C)目标应当个体化。如果它能以安全和负担得起的方式达到,A1C水平≤6.5%被认为是最佳的,但对于某些个体较高的目标可能是适合的,对于既定的个体随着时间推移目标可以改变。


  4. 血糖控制目标包括通过血糖自我监测(SMBG)所确定的空腹血糖和餐后血糖。


  5. DM治疗方法的选择必须根据患者和药物本身特定属性个体化。影响这种选择的药物属性包括降糖效力、作用机制、诱发低血糖的风险、体重增加风险、其他不良反应、耐受性、易用性、可能的依从性、成本和安全性或降低心脏、肾脏或肝脏疾病的风险。


  6. 使严重和非严重的低血糖风险最小化是首先要考虑的问题。关键的问题是安全性、依从性和成本。


  7. 降低体重增加的风险也是一个重要的问题。除了安全性、依从性和成本外,这对长期健康是很重要的。


  8. 初始购买药物的成本仅仅是诊疗总成本包括监测要求和低血糖和体重增加的风险的一部分。与药物成本相比,更应优先考虑安全性和有效性。


  9. 本方案基于初始的A1C水平分层选择治疗。就初始治疗和增加药物治疗提供指导,但尊重个体的情况,可能导致不同的选择。


  10. 通常需要联合治疗并应包括作用机制不同的药物。


  11. 综合管理包括血脂和血压的治疗,并治疗相关的共病。


  12.治疗必须经常(如每3个月一次)评估,直到采用多项标准达到稳定,包括A1C、SMBG记录(空腹和餐后)或连续血糖监测追踪,明确的或疑似的低血糖事件、血脂和血压值、不良事件(体重增加、液体潴留、肝肾功能损害或CVD、合并症、其他相关的实验室数据、伴随用药、DM的并发症和影响患者诊疗的心理因素。一旦达标减少监测频率是可以接受的。


  13.治疗方案应尽可能简化以提高依从性。


  14.本方案包括了FDA批准的治疗T2D的每一类药物(截止到2016年12月)。


生活方式治疗


  生活方式治疗的关键部分包括:医学营养治疗、行为支持、戒烟并避免所有的烟草产品(见T2D综合管理方案——生活方式治疗)。在方案中,左边的推荐用于所有的患者。肥胖或相关合并症负担增高的患者还可能需要额外的干预,列在生活方式治疗方案面板的中部和右边。


  生活方式治疗随着营养咨询和教育开始。所有患者都应当通过主要基于素食的计划,即多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸要高、限制饱和脂肪酸的摄入和避免反式脂肪酸的摄入,努力达到和保持理想的体重。超重(BMI 25-29.9 kg/m2)或肥胖(BMI≥30 kg/m2, 见肥胖节)的患者还应限制热量摄入,减重目标至少5-10%。正如Look AHEAD(DM健康行动)和DM预防项目(DPP)研究所示,降低热量摄入是减重的主要驱动因素(3-6)。临床医师、注册营养师或营养专家(即在DM患者的营养需要方面经过正式培训的医疗保健人员),应当在初始访视和定期诊室随访期间,以通俗的语言与患者讨论推荐。讨论应关注促进健康的食品,包括特定食品的信息、饮食计划、生活必需品的购买和外出就餐策略。临床医师对患者的种族和文化背景及其相关的食品偏好应当敏感。此外,对DM患者进行医学营养教育还应当强调日常需要稳定的碳水化合物摄入,限制含蔗糖、高果糖或其他或高糖指数食品,并调整胰岛素剂量要与碳水化合物摄入相匹配(如用血糖监测计算碳水化合物摄入量)(2,7)。计算碳水化合物并不比基于餐前和睡前血糖模式的简化注射胰岛素剂量方案更有效(8)。结构化的咨询(如带有专门减重课程的每周或每月会话)和饮食计划项目显示比标准的诊室咨询更有效(3,6,9-16)。另外的营养推荐可见于2013 AACE/ACE和肥胖学会成人代谢性和内分泌性疾病防治的健康饮食临床实践指南(17)。


  在营养之后,体力活动是减重和保持计划的主要部分。规律的体力活动——有氧运动和力量训练——可改善血糖控制、血脂水平和血压,降低跌倒和骨折风险并改善功能能力和幸福感(18-25)。在每周运动目标≥175分钟的Look AHEAD试验中,每周中等强度的活动,体力活动与减重显著相关,提示活动更多的人减重更多(3)。体力活动方案应包括每周至少150分钟中等强度的体力活动如快走(如15-20分钟)和力量训练;病人应慢慢开始任何新的活动,当他们习惯了运动时逐渐增加运动强度和持续时间。结构化的项目有助于病人学习适当的技术、确立目标和保持积极性。可穿戴技术如计步器或加速器可提供有价值的激励信息以及指导健康的体力活动量。对于有DM和/或肥胖或并发症的患者,应评估禁忌症和/或体力活动增加的限度,对每个病人应根据其目标和限度制定运动处方。关于T2D患者体力活动的获益与风险和执行训练计划的实践方面的详细信息,见于美国运动医学会和美国糖病学会的联合立场声明(26)。


  为了保持能量水平和幸福,充足的睡眠是很重要的,应当劝告所有病人每晚睡眠约7小时。证据支持每晚睡眠6-9小时与心脏代谢风险因素降低相关,而睡眠剥夺可加重胰岛素抵抗、高血压、高血糖、血脂异常和增高炎症细胞因子(27-32)。白天嗜睡——一种常见的睡眠疾病症状如睡眠呼吸暂停——与意外风险增高、判断错误和性能降低相关(33)。对所有DM患者应当提供基础的睡眠卫生推荐。最常见的睡眠呼吸暂停类型,阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA),是由于睡眠过程气道的生理阻塞造成的。由此产生的缺氧可使病人苏醒和打鼾,病人通宵发出呼噜声。每晚苏醒可能发生数百次,病人通常没有意识到。在男性、老年人和肥胖者中OSA更常见(34,35)。对疑似OSA的低危个体应转诊进行家庭研究,对高危个体应转诊给睡眠专家进行正式评估和治疗(2)。


  生活方式治疗的行为支持包括上述结构化的减重和体力活动计划,以及家庭和朋友的支持。应当鼓励患者参加致力于健康生活方式情绪支持及激励的社区组织。此外,肥胖和DM伴有较高的焦虑和抑郁发生率,对预后可产生不良影响(36,37)。在适当的时间应当提供适量饮酒和药物滥用的咨询。医疗保健人员应当评估病人的情绪和心理健康,并将有心境障碍的患者转诊给精神保健人员。认知行为治疗可能是有益的。最近一篇心理干预的汇总分析提供了导向成功方法的见解(38)。


  戒烟是生活方式治疗的最后组成部分,包括避免所有的烟草制品。对于戒烟有困难的患者,应当考虑尼古丁替代治疗。对于自身不能戒烟的患者,应当推荐结构化的程序(2)。


肥胖


  肥胖是一种有遗传、环境和行为决定因素的进展性慢性病,导致与发病率和死亡率相关的脂肪过多(39,40)。循证的治疗肥胖的方法综合生活方式、药物和手术选择,权衡风险与获益,并强调解决肥胖并发症的医疗结局。鉴于已知减重对降低血糖、改善血脂谱、降低血压、预防或延迟糖尿病前期患者进展到T2D和降低对下肢(髋和膝)的机械应力有治疗效果,故对所有患糖尿病前期或T2D的超重或肥胖患者,都应考虑减重(2,39)。


  AACE肥胖患者综合医疗管理临床实践指南和治疗方案(41)对肥胖管理提供了循证推荐,包括筛查、诊断、临床评估和疾病分期、治疗决策和随访。对于有肥胖或超重患者的治疗,除了以BMI为中心的方法外,AACE强调了以并发症为中心的模式,分为3个疾病阶段:0期(BMI升高没有肥胖并发症)、1期(1个或2个轻到中度肥胖并发症)、2期(>2个轻到中度肥胖并发症,或≥1个严重的并发症)(41,42)。最能从药物和手术干预获益的患者有肥胖相关的并发症,一般可分为2类:胰岛素抵抗/心脏代谢性疾病和体重过高的生物力学后果(43)。无论BMI如何,临床医生应当评估患者并发症的风险、是否存在和严重程度,这些因素应当指导治疗计划和进一步的评估(44,45)。一旦这些因素得到评估,临床医师就能设定治疗目标和选择适合的治疗类型和强度,这将有助于患者达到其关系预防或改善体重相关并发症的减重目标。在糖尿病前期患者中,减重治疗的主要临床目标是防止进展到T2D;在T2D患者中,减重除改善血脂和血压外,还要达到A1C的目标。如果已经达到了改善目标,应当定期重新评估患者的决定因素;如果没有达标,应当改变或强化减重治疗。对于所有超重或肥胖的患者,都能推荐生活方式治疗;对于有并发症的患者,可处方更强的选择。例如,对于有并发症BMI≥27kg/m2的所有患者和对于没有并发症BMI≥30 kg/m2的患者,可用减肥药物联合生活方式治疗来强化治疗。截止2016年,FDA已经批准了8种药物作为超重或肥胖患者生活方式治疗的辅助。Diethyproprion、苯甲曲嗪和芬特明可用于短期(≤3个月)治疗,而奥利司他、芬特明/托吡酯(ER)、氯卡色林、纳曲酮ER/安非他酮ER和利拉鲁肽3 mg已被批准作为长期减肥治疗。在临床试验中,批准长期使用的5种药物在治疗一年后,与有统计学意义的减肥相关(安慰剂调整的减肥范围从用奥利司他的2.9%到用芬特明/托吡酯ER的9.7%)。这些药物可改善血压和血脂,在试验期间可预防进展到DM,而对于DM患者可改善血糖控制和血脂(46-63)。对于伴有合并症BMI≥35 kg/m2的成年患者,特别是使用其他模式未能达到治疗目标时,应当考虑减肥手术(2,64)。


糖尿病前期


  糖尿病前期反映了潜在的胰岛素抵抗状态、胰岛β细胞代偿的衰竭,最常见的是由于超重或肥胖所致。当前糖尿病前期的诊断标准包括糖耐量低减(IGT)、空腹血糖受损(IFG)或胰岛素抵抗(代谢)综合征(见T2D综合管理方案——糖尿病前期方案)。这些因素的任何之一都与将来T2D风险5倍升高相关(65)。


  糖尿病前期管理的一级目标是减肥。无论通过单用生活方式还是生活方式与药物治疗和/或手术联合治疗达到,减肥可降低胰岛素抵抗,并能有效地预防进展到DM以及改善血浆脂质谱和血压(47,51,52,54,56,63,66)。然而,减肥并不直接解决β细胞功能下降的发病机制。如有指征,减肥手术对于预防糖尿病前期进展到T2D可能是非常有效的(65)。


  没有药物(无论是减肥药还是降糖药)得到FDA批准单独用于糖尿病前期的管理和/或T2D的预防。然而,降糖药物如二甲双胍和阿卡波糖可降低糖尿病前期患者将来发生DM的风险25-30%。两种药物相对耐受良好和安全,它们可能带来心血管风险获益(66-69)。在临床试验中,胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类【TZD】)可预防60-75%的糖尿病前期患者将来发生DM(70-72),但这类药物与不良预后相关包括皮下脂肪重量增加,尽管内脏脂肪减少,在易感患者(即原有心室功能不全的患者)可致水钠潴留和潜在心衰。此外,存在远端肢体骨折风险增高(70-72)。在T2D患者(73)和有卒中史的糖尿病前期患者(74)中,已经证明更重要的心血管获益,如主要不良心脏事件风险降低。


  正如通过利拉鲁肽3 mg对大多数糖尿病前期患者,可安全地预防DM和恢复正常血糖的显著疗效所证实的那样,胰高血糖素样肽1型(GLP1)受体激动剂可能是同样有效的(62,63,75,76)。然而,由于缺乏GLP1受全激动剂的长期安全性数据和已知的TZD的不良反应,故只有对于存在将来发生DM风险最大和更常用的治疗无效的患者,才考虑用这些药物。

正如DM那样,糖尿病前期增高动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)的风险。应当给糖尿病前期患者提供生活方式治疗和药物治疗以达到血脂和血压目标,将降低ASCVD风险。


T2D的药物治疗


  在T2D患者中,要达到血糖和A1C的目标需要一种微妙的权衡年龄、合并症和低血糖风险的方法(2)。AACE支持对于大多数患者A1C目标≤6.5%,或如果较低的目标不能达到而没有不良后果则>6.5% (达到8%,见下)(见T2D综合管理方案——血糖控制目标)。在DM与血管病变行动:培哚普利和达美康MR有对照的评价(ADVANCE)研究中,目标A1C<6.5%的强化治疗组对标准治疗组(77),见到肾病风险或进展显著降低。在控制DM的心血管风险行动(ACCORD)试验中,强化血糖控制显著降低视网膜病变、肾脏病变和神经病变的风险和/或进展(78,79)。然而,在ACCORD试验中,纳入了存在CVD风险或有明确CVD和基线A1C >8.5% 的中老年长期T2D患者,随机到强化降糖治疗(A1C目标<6.0%)的患者死亡率增高(80)。过多死亡仅见于尽管进行了强化治疗,A1C仍>7%的患者,而在标准治疗组 (A1C目标7 - 8%)中,死亡率呈一条U形曲线,在A1C水平低(<7%)和高(>8%)时死亡率均增高(81)。而在退伍军人管理局DM试验(VADT)中,强化治疗的患者有较高的A1C目标(比标准治疗组低1.5%),在5.6年研究期间,CVD终点,心血管死亡率或全因死亡率两组间没有差异(80,82)。心血管自主神经病变可能是另一项有用的心血管风险预测指标。此外,心血管自主神经病变(83)与外周神经病变的症状组合可使CVD和死亡率的比值比增加到4.55。然而,约10年后,参与一项观察性随访研究的VADT患者,如果他们在试验期间接受了强化治疗,主要心血管事件降低17%(P<.04,每1000人-年心血管事件少8.6例),而治疗组间的死亡风险保持一样(85)。在使用胰岛素和/或磺脲类的RCT中,强化血糖控制时发生严重低血糖更常见(77,80,82,86,87)。在ACCORD试验中,接受强化治疗的患者,严重低血糖可能占了过多死亡相当大的比例,虽然在标准治疗组中,低血糖相关死亡的风险比是较高的(87)。

总之,这一证据支持个体化的血糖目标(2)。在近期起病没有临床明显CVD的T2D成人中,A1C≤6.5 和 6.5%,如果没有本质的低血糖或其他不可接受的后果就能达到,可能会降低微血管和大血管并发症的终生风险。对于老年患者和存在低血糖风险的患者,较宽的A1C范围可能是合适的。对于有严重低血糖史、预期寿命有限、晚期肾病或大血管并发症、多种合并症、或长期的T2D,尽管进行了努力,仍然难以达到A1C目标的患者,只要患者没有烦渴、多尿、多食或其他高血糖相关的症状,不太严格的A1C>6.5%是适宜的。因此,降糖药物的选择应当考虑患者的治疗目标、年龄、其他影响治疗的因素以及每个方案的特性和不良反应。无论选择何种治疗,必须定期和密切随访病人,确保血糖达标和保持。


  在血糖控制方案第一列中药物的顺序表示推荐使用的层级,而每一条线的长度反应专家共识推荐的强度(见T2D综合管理方案——血糖控制方案)。对于各个患者选择一种治疗时,应考虑每种药物的特性(见T2D综合管理方案——降糖药物概况),医疗保健人员应当查阅FDA每种药物的处方信息。


  二甲双胍引起低血糖的风险低,能促进适度减肥,以2,000- 2,500 mg/d的剂量有良好的降糖效果。与磺脲类(SU)相比,其效果是很持久的,而且相对于磺脲类,它还有强劲的心血管安全性(88-90)。最近FDA更改了二甲双胍用于慢性肾病(CKD)患者的包装标签,取消了既往对男性肌酐>1.5 mg/dL和女性肌酐>1.4 mg/ dL的禁忌 (91,92)。新的CKD指南是基于估算的肾小球滤过率(eGFR),而不是基于血清肌酐。二甲双胍能用于稳定的eGFR>30 mL/min/1.73 m2时;然而,在eGFR <45 mL/min/1.73 m2时不应启动它。在eGFR在30 - 45 mL/min/1.73 m2之间的患者中,减少每日总剂量是明智的,由于乳酸性酸中毒的风险,它不应用于eGFR <30 mL/min/1.73 m2的患者中(93,94)。在多达16%的使用者中,二甲双胍可引起维生素B12吸收不良和/或缺乏(95,96),成为发生贫血和外周神经病变的一个致病因素(97)。对于正在服用二甲双胍发生了神经病变的患者,应当监测B12,必要时对受影响的患者给予补充(98)。


  GLP1受体激动剂有强劲的A1C降低特性,通常与减肥、降脂和降压相关(99,100),可用的制剂有几种。在LEADER(利拉鲁肽治疗DM的效果和作用:心血管终点结果评价)试验中,利拉鲁肽显著降低肾病和全因死亡和心血管死亡风险(101),故最近利拉鲁肽已经得到FDA批准,以降低合并明确CVD的T2D成人的心血管死亡、非致命性心梗和非致命性卒中(102)。用GLP1受体激动剂引起低血糖的风险是低的(103),它们通过抑制葡萄糖依赖的胰岛素分泌和抑制胰高血糖素分泌可减少空腹和餐后血糖水平的波动。GLP1受体激动剂不应用于有髓样甲状腺癌的患者或有家族史的人或有2型多种内分泌肿瘤综合征的患者。如果肌酐清除率<30 mL/min不应使用艾塞那肽。在2、3期CKD患者中,利拉鲁肽、阿必鲁肽或度拉糖肽不需调整剂量,但在4、5期CKD患者中,当前所有GLP1受体激动剂都是禁忌的(104)。没有研究证实肠促胰素制剂引起胰腺炎(105),然而,如果真会发生的活,在有胰腺炎史的患者中,GLP1受体激动剂应当慎用,如果发生了急性胰腺炎则应停用。有的GLP1受体激动剂可能延迟胃排空,尤其是初始使用时。因此,在有胃轻瘫或严重胃食管反流病的患者使用需要仔细监测的剂量调整。


  钠葡萄糖共转运蛋2(SGLT2)抑制剂有一种尿糖的作用,可降低A1C、体重和收缩压。在心血管终点试验EMPA-REG OUTCOME试验(恩格列净,心血管终点和2型糖尿病死亡率)中(106),恩格列净可显著降低全因死亡率和心血管死亡率并降低心衰住院率。在CANVAS(坎格列净心血管评估研究)中,用坎格列净治疗可显著降低心血管死亡、心肌梗死或非致命性卒中的复合心血管终点风险,还降低了心衰住院风险(107)恩格列净和坎格列净都降低了二级肾病终点(106,107)。在这项研究中,心衰相关终点似乎占了观察到的大部分获益。最近FDA批准恩格列净适用于降低合并明确CVD的T2D成人的心脏死亡率(108)。SGLT2抑制剂与霉菌性生殖道感染风险增高和LDL-C水平轻度增高相关,由于其作用机制所致,此类药对eGFR<45 mL/min/1.73 m2的患者疗效有限。由于利尿增多所致脱水可导致肾损害、低血压、昏厥和跌倒(109-112)。在临床试验中,服用坎格列净和达格列净的患者骨折的发生率增高(111)。进行中的上市后研究报道,存在SGLT2抑制相关的糖尿病酮症酸中毒(DKA),可见于低于预期高血糖(正常血糖DKA)的T1D和T2D患者(110,113)。在最近一篇纳入了2500例SGLT2抑制剂相关糖尿病DKA的综述中,5%用SGLT2抑制治疗的T1D患者发生了DKA和10%发生了酮症(113)。在T2D患者中,每1 000病人-年事件发生率从0.16-0.76不等(114,115)。在2015年10月会议期间,在彻底复习了证据后,AACE/AAC科学和临床综述专家共识组推荐,在预定手术和预期代谢张力大的活动(如极限运动)前停用SGLT2抑制剂24小时,和服用SGLT2抑制剂加用胰岛素的患者应当避免极低碳水化合物饮食计划和过多饮酒(116)。


  二肽基肽酶4(DPP4)抑制剂通过DPP4从而升高GLP1和其他肠促胰素的水平发挥降糖作用。这种作用刺激葡萄糖依赖的胰岛素合成和分泌并抑制胰高血糖素分泌。DPP4抑制剂有适度的降A1C特性;对体重影响中性;有分别与二甲双胍、SGLT2抑制剂和ZTD的复方片剂可用。用DPP4抑制剂低血糖的风险是很低的(117,118)。除了利格列汀外,DPP4抑制剂都通肾脏排泄;因此,对于肾功能不全的患者应适当调整剂量。在有胰腺炎病史的患者这些药物应慎用(如发生胰腺炎要停用),尽管病因关系尚未明确(105)DPP4抑制剂一直显示对心血管预后为中心影响((119,121)。在前瞻性的心血管终点试验中沙格列汀和阿格列汀使心衰风险增高(122,123)。


  TZDs是唯一直接降低胰岛素抵抗的降糖药,具有相对有效的降低A1C特性,低血糖风险低,并有持久的降血糖作用(73,89,124)。吡格列酮可提供CVD获益(73,74,125),而罗格列酮对CVD风险为中性影响(126,127)。TZD使用副作用有限,包括体重增加、在绝经后女性和老年男性中骨折风险增高、和慢性水肿或心衰风险增高(128,132)。这些副作用可通过使用中等剂量的吡格列酮(如≤30 mg)来减轻,或在液体潴留的患者中,通过TZD与SGLT2抑制剂联用来减轻。可能与膀胱癌的关系在很大程度上已经被排除(123)。


  α糖苷酶抑制剂(AGIs)有适度的降低A1C作用,且引起低血糖的风险低(134)。临床试验表明,在IGT和DM患者中有CVD获益(67,135)。副作用(如腹胀、放屁、腹泻)已限制其在美国的使用;餐前剂量慢性滴定可缓解副作用并促进耐受。在CKD患者中,这些药物应慎用。


  胰岛素促分泌剂磺脲类(SU)有比较有效的降低A1C作用,但缺乏持久性且伴有体重增加和低血糖(89,136)。在任何非胰岛素治疗中,SU引起的严重低血糖风险最高,而大数据分析,当与本身可能有心血管保护特性的二甲双胍相比时,已经提出了关于这类药物心血管安全性的担心(90,137)。促分泌剂格列奈类降低A1C的作用稍低,相对于SU,半衰期较短,引起持久低血糖的风险较低。

 

  考来维仑是一种胆酸螯合剂,可轻度降低血糖,不引起低血糖,并降低LDL-C。认为其降低A1C和LDL-C的效果温和以及胃肠道不耐受(便秘和消化不良,见于10%的使用者),可能是其使用受限的原因。此外,在原来存在TG升高的个体中,考来维仑能升高TG水平,但通过同时与他汀使用,这是可预防的(138)。


  快速释放的抗交感神经的多巴胺受体激动剂甲磺酸溴隐停有轻微的降糖特性(139)并不引起低血糖。它能引起频繁呕吐和体位性低血压,通过限制使用到小于推荐的最大剂量,这些症状可减轻,在服用抗精神药物的患者中,不应使用。甲磺酸溴隐停可能与心血管事件率降低相关(140,141)。


  对于新近起病的T 2D或轻度高血糖(A1C <7.5%)的患者,推荐生活方式治疗加单药降糖治疗(最好用二甲双胍)(见T2D综合管理方案——血糖控制方案)。作为初始治疗对二甲双胍可接受的替代包括GLP1受体激动剂、SGLT2抑制剂、DPP4抑制剂和TZD。对于选择的患者作为单药治疗,AGI、SU和格列奈类也可能是适宜的。


  对于用单药治疗不能达到其血糖目标的患者,二甲双胍应作为基础治疗继续使用并与其他药物包括胰岛素联合使用。对于A1C>7.5%的患者,除了生活方式治疗外,应当启动二甲双胍加另一种药物(136)(见T2D综合管理方案——血糖控制方案)。在二甲双胍不耐受的患者中,应当考虑从其他类药物中选择2种作用机制互补的药物。对于T2D的治疗,口服药物固定剂量(单一药片)联合包括二甲双胍和/或SGLT2抑制剂、DPP4抑制剂、TZD和SU都是可用的。GLP1受体激动剂与基础胰岛素固定比例的联合也是可用的。


  加用第三种药物可安全地增强治疗效果(见T2D综合管理方案——血糖控制方案),虽然任何给定的第三线药物都不如当同样的药物被用作一线或二线治疗时那么有效。A1C >9.0%有症状的患者,会从加用胰岛素获得更大的益处,但如果患者没有明显的症状存在,可以用最大剂量的另2种药物启动治疗。当血糖降下来时,可以减量维持控制。治疗强化应当包括强化生活方式治疗和减肥治疗(当有指征时)。


  某些患者群体存在不良治疗相关结果的较高风险,强调需要个体化的治疗。虽然有几类降糖药物引起低血糖的风险很低(如二甲双胍、GLP1受体激动剂、SGLT2抑制剂、DPP4抑制剂和TZD),但当这些药与胰岛素促泌剂或外源性胰岛素联用时,仍可能发生明显的低血糖。当使用这样的联合时,应当考虑减少胰岛素促泌剂或胰岛素的剂量,以降低低血糖的风险。很多降糖药物(如二甲双胍、GLP1受体激动剂、SGLT2抑制剂、DPP4抑制剂、AGIs和 SUs)对肾功能受损的患者有限制,可能需要调整剂量或特别防范(见T2D综合管理方案——降糖药概况)。一般而言,对轻到中度肝病,降糖治疗不需要调整,但在严重病例中低血糖的风险增高。


胰岛素


  胰岛素是最有效的降糖药物。然而,当决定启动胰岛素治疗和选择初始胰岛素配方时,应当考虑很多因素(见T2D综合管理方案——增加/强化胰岛素方案)。这些与患者共同作做出的决定,在很大程度上取决于患者的动机、心血管和终器官并发症、年龄、一般状况、低血糖风险、总体健康状态以及成本考虑。A1C>8.0%和/或长期T2D、在服用2种口服降糖药物的患者,用第3种口服降糖药也不太可能达到其目标A1C。虽然作为第3种药物加用GLP1受体激动剂可成功降低血糖,但最终很多患者仍将需要胰岛素(142,143)。当胰岛素成为必需时,每天单次剂量基础胰岛素应加到方案中。应定期和以相当短的间隔调整剂量以达到靶血糖目标,同时避免低血糖。最近的研究(144,145)证明无论是通过医疗保健人员指导还是已被教会SMBG的患者自己,滴定是同样有效的。


  基础胰岛素类似物优于中性鱼精蛋锌胰岛素(NPH),因为单一剂量的基础胰岛素类似物可提供相对平稳的血清胰岛素浓度24小时或更长。虽然临床试验表明基础胰岛素类似物和NPH对降低A1C是同样有效的,但胰岛素类似物引起低血糖的发生率显著降低(144-148),特别是较新超长效类似物,表现出最小的变异性(149)。


  这些较新的基础胰岛素制剂——甘精胰岛素U300和德谷胰岛素U100和U200——要比甘精胰岛素U100和地特胰岛素有更长和更稳定的药代动力学(PK)和药效动力学(PD)特征(149,150)。德谷胰岛素的日常变异性可能比甘精胰岛素U300更稳定(151)。RCT报道,与甘精胰岛素U100和地特胰岛素相比,血糖控制等效,而严重或确诊的低血糖,特别是夜间低血糖发生率较低(149,152-157)。在比较德谷胰岛素与甘精胰岛素的DEVOTE试验中,心血管终点是相同的(149)。


  预混胰岛素与基础和餐时方案相比,剂量灵活性较差且伴有较高和低血糖事件发生率(158-160)。然而,有些人使用这些药物的简化方案是一种合理的折衷,在这种情况下,由于低血糖的发生率低,预混的胰岛素类似物可能优于预混的人胰岛素。

 

  基础胰岛素方案不能达到血糖控制的患者,可能从加用GLP1受体激动剂、SGLT2抑制剂或DPP4抑制剂获益(如果还没有服用这些药物之一;见T2D综合管理方案——加用/强化胰岛素方案)。肠促胰素和SGLT2抑制剂当加到胰岛素治疗方案时,可增强降糖效果并减少体重增加而不增高低血糖的风险。肠促胰素对进餐反应还增加内源性胰岛素分泌,降低餐后高血糖(142,161-166)。基础胰岛素与GLP1受体激动剂联用可比口服药物提供更大的效果;GLP1受体激动剂与基础胰岛素固定比例联合是可用的。依患者的反应而定,可能需要减少基础胰岛素的剂量以避免低血糖。


  虽然接受了与口服药或GLP1受体激动剂联用的胰岛素,血糖仍然未能控制的患者,可能需要餐时胰岛素以覆盖餐后高血糖。速效类似物(赖脯胰岛素、天冬胰岛素或赖谷胰岛素)或吸入胰岛素优于正规人胰岛素,因为前者起效更快和作用抵消,伴有较少的低血糖(167)。然而,对于认为更昂贵的胰岛素类似物买不起的患者,人正规胰岛素或预混人胰岛素对T2D是有效的并且是不昂贵的选择(168)。当每日基础胰岛素总剂量大于0.5 U/kg时,应考虑用正餐胰岛素。超过这一剂量,低血糖的风险显著增高,而对降低A1C没有明显获益(169)。最简单的方法是用速效胰岛素类似物正餐注射或吸入胰岛素覆盖大餐,然后,必要时,加用额外的餐时胰岛素。几项RCT已经表明逐步增加正餐胰岛素到基础胰岛素对A1C达标是安全有效的,低血糖发生率低(170-172)。对于进餐时间和膳食碳水化合物含量不定的患者,一个完整的餐时方案是最有效的胰岛素方案,可提供更大的灵活性,尽管这类方案伴有体重增加(172)。


  普兰林肽适合与餐时胰岛素方案使用。吡格列酮适合以15和30 mg的剂量与胰岛素合用,但这种方法可能加重体重增加。没有专门批准SU与胰岛素合用,但当它们一起使用时,体重增加和低血糖的风险增高(173,174)。


  避免低血糖是很重要的。在英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)中,约7-15%的胰岛素治疗的患者每年至少发作1次低血糖(175),根据其他研究,1-2%有严重低血糖(176,177)。在使用连续血糖监测(CGM)的研究中,5天研究期间,49%的患者至少经历1次血糖<70 mg/dL,10%经历1次血糖<50 mg/dL (178)。几项大型RCT发现有1次或多次严重低血糖事件史的T2D患者,死亡率增高约2-4倍(87,179)。严重低血糖通过对压力反射敏感性的影响可能促进致命性室性心律失常(180),或低血糖可能是存在死亡高风险的标志物,而不是直接的死因(177)。在所有用胰岛素的患者中,SMBG是必要的,对于用餐时胰岛素的患者,推荐增加监测频率。一项可能预防低血糖的安全措施是使用连续血糖监测,可提供实时的血糖数据,并可对高血糖和低血糖情况和事件报警(181)。用胰岛素的患者要比用其他药物的患者,还会增加体重1-3千克。


血压


  T2D患者中的血压升高与心血管事件(CVDE)风险升高相关(见T2D综合管理方案——ASCVD风险因素改变方案)。AACE推荐血压控制应个体化,但对于大多数患者目标值<130/80 mm Hg是适合的。对于有并发症的衰弱患者或有不良药物反应的患者,可以考虑不太严格的目标值,虽然对于有些患者应当考虑更强的目标值(如<120/80 mm Hg),如果这个目标值能够安全地达到而没有不良的药物反应。已经证明对于存在卒中高风险的患者,较低的血压目标值是有益的(182-184)。在控制心血管风险行动DM血压(ACCORD BP)试验的参与者中,在标准治疗组(达到平均血压133/71 mmHg)和强化治疗组(平均血压119/64 mm Hg).之间一级心血管终点或全因死亡率没有显著的差异。强化治疗确实使卒中和微量白蛋白尿达到了可比的显著降低,但这些降低的代价是需要更多的降压药和产生了明显高的严重不良事件(SAE)。特别是在ACCORD-BP (185)的强化治疗组中,观察到肾功能降低的概率更大。一篇对T2D或空腹血糖受损(IFG)患者的汇总分析表明了相似的发现,SBP≤135 mm Hg与SBP≤140 mm Hg 相比,与肾病降低和全因死亡率显著降低相关。低于≤130 mm Hg时,卒中和肾病而非心脏事件进一步降低,但SAE增高40%。


生活方式治疗能帮助T2D患者达到其血压目标:


  • 减肥能改善T2D患者的血压。Look AHEAD试验的结果发现,与标准干预相比,显著的减肥与血压显著降低相关,不需要加用降压药物(4)。


  • 对所有高血压患者推荐限钠。临床试验表明补充氯化钾与没有DM的人血压降低相关(186)。对所有T2D而没有肾功能不全的患者,可推荐防止高血压的饮食方法(DASH),即饮食低钠高钾的进餐计划(187-192)。


  • 很多研究已经证明适度饮酒与心脏病和心血管死亡率较低相关(192,193)。


  • 已经非常明确体力活动对降低非DM患者血压的作用。然而,在有T2D的高血压患者中,体力活动似乎有更适度的影响(26,195);尽管如此,对这个群体推荐一个适度强度的体力活动是合理的。


  大多数T2D并高血压的患者将需要药物以达到其血压目标。ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB和噻嗪类利尿剂是作为一线治疗有利的选择(196-200)。药物选择应当基于如下因素如存在白蛋白尿、CVD、心衰或心梗后状态以及患者的种族/民族、可能的代谢副作用、药物负担和价格。因为ACEI和ARB能减慢肾脏病变和视网膜病变的进展,对于T2D患者它们是首选的(197,201-203)。心衰患者可从β受体阻滞剂受益,有前列腺增生的患者可从α受体阻滞剂受益,CAD患者可从β受体阻滞剂或CCB受益。在血压>150/100 mm Hg的患者中,起始就应给予2类药物,因为任何一种药物都不可能足以使血压达标。ACEI/ARB联用可使肾衰和高钾风险增加一倍多,因此不予推荐(204,205)。基于患者的临床特征,可以使用CCB或其他药物。


血脂


  与非T2D患者相比,T2D患者有显著增高的ASCVD风险(206)。虽然血糖控制是预防微血管并发症的基础,但是控制动脉粥样硬化性胆固醇浓度是预防大血管并发症(即ASCVD)的基础。为了降低T2D患者中显著的包括CAD在内的ASCVD风险,需要早期强化管理血脂异常(见T2D综合管理方案——ASCVD风险因素改变方案)。


  对所有个体可改变LDL-C目标的经典的主要风险因素包括吸烟、高血压(BP≥140/90 mm Hg 或使用了降压药物)、HDL-C<40 mg/dL、CAD的家族史和年龄男性≥45岁,女性≥55岁(207)。认识到T2D可带来终生发生ASCVD的高风险,对于一级预防应将风险分为高危(不伴其他风险因素的T2D)或极高危(伴有一项或多项额外风险因素的T2D)。除了高血糖外,大多数T2D患者有胰岛素抵抗综合征,其特征是有几种ASCVD风险因素包括高血压、高TG血症、低HLD-C、apoB和小而密的LDL-C升高、促凝和促炎症背景。在二级预防或复发事件预防时,并有既往ASCVD事件(即可识别的“临床ASCVD”)或3-4期慢性肾病的T2D患者被分为极端高危。以这种方式分层能够指导管理策略。


  因此,T2D患者能被分为高危、极高危或极端高危;AACE这样推荐LDL-C目标分别为<100、<70和<55 mg/dL;non-HDL-C 目标分别为<130、<100和 <80 mg/dL;和 apo B 目标分别为<90、 <80和70 mg/dL,另外的血脂目标显示于表1(见T2D综合管理方案——ASCVD风险因素改变方案)。对于极高危的一级预防和极高危的二级(或复发事件)预防,致动脉粥样硬化的胆固醇目标看来是一样的。然而,AACE不定义目标应当如何低,现在认识到即使更强的治疗,旨在血脂水平LDL-C远远低于<70 mg/dL或non-HDL-C 远低于<100 mg/dL,对于二级预防组都是需要的。8项主要他汀试验的一篇汇总分析表明,达到LDL-C<50 mg/dL、non-HDL-C <75 mg/dL和apo B <50 mg/ dL的个体,ASCVD事件率最低(208)。此外,终点降低改善:维多灵有效性国际试验(IMPROVE-IT),一项纳入18 144例患者的研究,其一级终点和亚组分析,提供了在ACS后的T2D患者中,降低LDL-C (53 mg/dL)和apoB (70 mg/dL)可带来更好的结局(209)。对于T2D患者,LDL颗粒数量(LDL-P)作为治疗靶点也可能是有用的。然而,在缺乏强劲的前瞻性临床试验证据的情况下,关于目标水平还缺乏共识。对于高危和极高危患者,已经提出建议的目标分别为<1 200 和<1 000。对于现在描述为极端高危的患者,LDL-P的数据尚未明确(210,211)。


  有些T2D患者通过生活方式改变(戒烟、体力活动、体重管理和健康饮食)达到血脂谱改善(207)。然而,大多数患者将需要药物以达到其目标血脂水平和降低其心血管风险。


  作为一线降低胆固醇药物治疗应当使用一种他汀,除非有禁忌症;当前的证据支持使用中强度到高强度他汀(212-215)。许多在一级和二级预防人群中进行的RCT和汇总分析已经证明,他汀显著降低T2D患者的心血管事件和死亡风险(212,214-218)。然而,在有多种心血管风险因素的一级预防患者和有稳定性临床ASCVD或ACS的二级预防患者中,即使在积极的他汀单药治疗后,仍持续存在相当在的残余风险(215,219,220)。虽然强化他汀治疗(如通过使用高剂量或高效药物)能进一步降低致粥样硬化的胆固醇颗粒(主要是LDL-C)和ASCVD事件风险(221),但一些残余风险仍然存在(222)。此外,他汀不耐受(通常为肌肉相关的不良反应)可能限制在某些患者中使用强化他汀治疗(224)。


  当LDL-C、non-HDL-C、apo B或LDL-P的治疗水平不达标时,其他改变血脂的药物应当与最大可耐受的他汀联用:

 

  • 衣折麦布抑制肠道的胆固醇吸收、减少乳糜微粒产生、降低肝脏的胆固醇储存、上调LDL受体和降低apo B、non-HDL-C、 LDL-C 和TG(225)。在IMPROVE-IT中,在服用辛伐他汀加衣折麦布7年的患者(平均LDL-C: 54 mg/dL,单用辛伐他汀组LDL-C: 70 mg/dL)中,ASCVD的相对风险降低6.4% (P = .016) 。在预设的占研究人群27%的T2D亚组中,几乎专门见到了衣折麦布的获益,ASCVD的相对风险降低了14.4% (P = .023) (209)。


  • 前蛋白转换酶枯草溶菌素9型(PCSK9)单克隆抗体抑制剂,一种可调节LDL-C受体再循环利用的蛋白质,最近已经由FDA批准用于杂合子和同合子家族性高胆固醇血症患者的一级预防或有临床ASCVD需要额外降LDL-C治疗的患者二级预防。在很多有临床ASCVD并发T2D的患者中,这类药物满足了大量超越他汀尚未满足的更积极降脂治疗的需要。这种每月注射一次或两次的药物,当加到最大剂量的他汀治疗方案时,可降低LDL-C约50%,升高HDL-C,并对其他脂质带来有利的影响(226-232)。在FOURIER(在风险增高的受试者中用PCSK9抑制剂进一步心血管终点研究)研究中,evolocumab显著降低心肌梗死、卒中和冠脉血运重建的风险(233)。在心血管安全性事后分析中,alirocumab和evolocumab加到用或不用其他降脂治疗的他汀方案时,LDL-C平均水平48 mg/dL与主要ASCVD事件有统计学意义的相对风险降低48-53%相关(228,234)。此外,使用alirocumabT2D患者的一个亚组分析表明,LDL-C降低59%与ASCVD事件相对风险降低趋势42%相关(235)。


  •  高选择性的胆酸螯合剂(BAS)考来维仑通过增加胆酸的清除可增加肝脏胆酸合成,从而降低肝脏的胆固醇储存。这就导致了LDL-C受体的上调、LDL-C, non-HDL-C, apo B和LDL-P的降低、并改善血糖状态。胆固醇从新合成有小幅代偿性增加,这可通过加用他汀治疗来抑制(236-238)。此外,BAS考来维仑可能加重高TG血症(239)。

 

  •  纤维酸对降低致动脉粥样硬化的胆固醇仅有小的作用(5%),主要用于降低TG。通过降低TG,纤维酸揭露富含TG残粒(即VLDL-C)的残余致动脉粥样硬化性胆固醇。在进行性高TG血症的情况下,当TG降低时,LDL-C增高,于是暴露了额外降脂治疗的需要。对于高non-HDL-C (240) 和低HDL-C的人群,当单药治疗时,已经证明纤维酸有显著有利的结局(241)。在ACCORD研究中,加纤维酸到他汀方案中,对于平均基线TG和HDL-C在正常范围的整个队列没有显示获益(242)。然而,主要纤维酸试验的亚组分析和汇总分析显示,在中度血脂异常(TG>200 mg/dL 和 HDL-C <40 mg/dL)的患者中,CVD事件相对风险降低26-35%(242-247)。


  • 烟酸以剂量依赖的方式降低apo B、LDL-C和TG,是当前可用的最有效的升高HDL-C的调脂药(248)。虽然它可通过增高HDL-C以外的机制降低心血管事件(249)但两项旨在检验升高HDL-C假设的试验(在低HDL/高TG的代谢综合征中的动脉粥样硬化血栓形成干预:对整体健康结局的影响[AIM-HIGH]和心脏保护研究2-治疗HDL-C以降低血管事件发生率[HPS2-THRIVE] ),分别在3年和4年的试验期间没有显示CVD保护作用(250,251);通过设计,LDL-C的组间差异名义上分别为5和10 mg/dL。既往用烟酸进行的试验表明使用较大剂量烟酸有CVD获益,这与组间大得多的LDL-C差异相关,提示烟酸获益可能仅仅是由于它降低LDL-C的特性所致(252)。虽然烟酸可能升高血糖,但在基线血糖水平最高和有代谢综合征的患者中,其有益作用似乎是最大的(253)。因此,在没有接受降糖治疗而正在服用烟酸的T2D或糖尿病前期个体中,密切监测血糖是特别重要的。


  • 饮食摄入鱼和欧米茄-3鱼油,通过除了LDL-C外的各种作用机制,与总死亡率、猝死和CVD风险降低相关。在一项大型临床试验中,将高度纯化的、处方等级的、中等剂量(1.8 g)的二十碳五烯酸(EPA)加到他汀方案中,治疗TC升高的日本患者,可使任何冠脉事件风险显著降低19%(254);治疗空腹血糖受损(IFG)或T2D患者,可使CAD风险降低22%(255)。在TG>150 mg/dL 和HDL-C <40 mg/dL的患者中,EPA治疗降低冠脉事件风险53%(256)。低剂量(1 g)欧米茄-3脂肪酸(EPA与DHA复方制剂)治疗基线TG<200 mg/dL患者的其他研究没有显示心血管获益(257,258)。评估大剂量(4g)、处方药欧米茄-3脂肪酸治疗TG水平>200 mg/dL的研究正在进行中。

 

  相对于他汀的有效性(降低LDL-C30->50%),诸如衣折麦布、BAS、纤维酸和烟酸这几类药物有较低的降LDL-C作用(7-20%)和小幅的ASCVD降低(259)。然而,这些药物当用于各种联合,无论是用于他汀不耐受的患者还是加用于最大可耐受的他汀时,能显著降低LDL-C。降TG的药物如处方药欧米茄-3脂肪酸、纤维酸和烟酸是重要的药物,可暴露富含TG残粒的致动脉粥样硬化胆固醇,这些患者需要额外的降胆固醇治疗。目前,PCSK9抑制剂,作为血脂管理饮食计划和最大可耐受他汀治疗的一种辅助,适用于有HeFH或HoFH或临床ASCVD、需要额外降LDL-C的成年患者。在美国,伴有符合ASCVD等危症特征的T2D患者,当前还不是PCSK9的人选。


  如果TG水平显著升高(>500mg/dL),应开始用极低脂肪饮食计划和减少简单碳水化合物摄入并启动一种纤维酸、处方药欧米茄-3脂肪酸、和/或烟酸联合治疗,以降低TG水平和预防胰腺炎。虽然尚未设计大型临床试验来检验这一客观的观察性数据,但为了预防或治疗急性胰腺炎,回顾性分析支持对高TG血症进行长期饮食和血脂管理(260,261)。



缩略语:

ASCVD=动脉粥样硬化性心血管疾病;CAD=冠心病;CKD=慢性肾病;DM=糖尿病;
HeFH=杂合子家族性高胆固醇血症;LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇;MESA=多种族的动脉粥样硬化研究;NR=不推荐;T2D=2型糖尿病;UKPDS=英国前瞻性糖尿病研究。
A:主要独立的危险因素是高LDL-C、多囊卵巢综合征、吸烟、高血压(血压≥140/90 mm Hg或在用降压药)、低HDL-C(<40 mg/dL)、冠心病的家族史(一级亲属:男性<55岁、女性<65岁)、3、4期CKD、冠脉钙化的证据和年龄(男性≥45岁,女性≥45岁)。如果一个人有高HDL-C,可减去1项危险因素。
B:使用弗莱明汉风险评分来确定10年风险(10 [EL 4])。
C:冠心病等危症包括糖尿病和非冠脉类型动脉粥样硬化性疾病(外周动脉疾病、腹主动脉瘤和颈动脉疾病)的临床表现。

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作者简介
胡世红
单位:柳州市人民医院(广西医科大学第五附属医院)
简介: 胡世红,男,出生于1951年9月。1988年7月毕业于广西医科大学,获医学硕士学位。曾在广西
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