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斑块内出血与颈动脉支架植入术后脑栓塞事件相关性分析
作者:郭大乔[1] 
单位:复旦大学附属中山医院[1]  
文章号:W126369  
2018/2/21 20:16:27    
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前言   随着颈动脉支架置入术(Carotid Artery Stenting ,CAS)在颈动脉狭窄治疗中的应用越来越广泛,预防围手术期脑栓塞并发症变得越来越重要。MRI检测斑块易损特征具有高度敏感性和特异性。虽然近年来许多学者对存在斑块内出血(intraplaque hemorrhage, IPH)的颈动脉狭窄患者行CAS是否有较高的脑栓塞的风险进行了研究,但仍然存在争议。

前言

 

  随着颈动脉支架置入术(Carotid Artery Stenting ,CAS)在颈动脉狭窄治疗中的应用越来越广泛,预防围手术期脑栓塞并发症变得越来越重要。MRI检测斑块易损特征具有高度敏感性和特异性。虽然近年来许多学者对存在斑块内出血(intraplaque hemorrhage, IPH)的颈动脉狭窄患者行CAS是否有较高的脑栓塞的风险进行了研究,但仍然存在争议。本文即意在探讨颈动脉斑块MRI上IPH成分的与CAS术后脑栓塞事件相关性,并做相关定量分析,为其提供预测因素。

 

材料和方法

 

1.研究对象


  经伦理委员会批准,对2015年2月至2016年8月于复旦大学附属中山医院血管外科就诊,DSA证实的颈动脉狭窄大于50%的有症状患者或大于60%的无症状患者的临床资料进行回顾性分析。

 

2.定义

 

  2.1 斑块内出血:是指斑块内红细胞、血小板和纤维蛋白的混合物溢出,常与脆弱的新生血管表达的粘附因子有关。IPH在MRI的T1WI及TOF序列表现为高信号。按照位置可分为靠近血管内侧和位于斑块深部的斑块内出血。按时相可分为急性出血和亚急性出血,其中上T2WI序列为等或低信号则可判别为急性出血,T2WI序列为高信号可判别为亚急性出血。

 

  2.2 术后新发DWI病灶:术后MRI检查DWI序列新发的的高信号,绝大多数无临床症状,但与远期卒中复发,认知功能障碍,阿尔兹海默病等相关。

 

 
3.术前MRI检查


  3.1:颈动脉MRI检查:采用西门子3.0T Magnetom Verio扫描仪联合颈动脉专用8通道表面线圈(上海辰光)行颈动脉MRI扫描。

 

  3.2 头颅MRI检查:采用12通道头颅联合线圈,扫描序列包括T1WI,T2WI及T2 Flair DWI序列。

 

4.MRI图像分析

 

  4.1 成分分析:识别斑块各组分,记录下斑块内存在IPH成分斑块;

 

  4.2 IPH特征:记录IPH是否靠近血管内侧;记录IPH是否为急性出血。

 

  4.3 计算IPH占斑块体积比:在MRI图像上对每个层面的IPH信号及斑块信号进行勾画。记录每个层面IPH信号及斑块信号面积。IPH占斑块体积比近似等于IPH信号总面积/斑块信号总面积*100%。

 

5.颈动脉支架植入术

 

  由同一名经验丰富的血管外科医师主导完成。具体手术方法可参照笔者既往报道。记录围手术期重要不良事件(症状性缺血性脑卒中,心梗,死亡)。

 

6.术后头颅MRI检查

 

  术后3天内行头颅MRI复查,扫描方法同术前头颅MRI检查方法。对比术前术后MRI的DWI序列,记录术后MRI DWI序列是否有新发的高信号及是否有神经系统症状表现。

 

结果

 

1.一般结果

 

  一共入组96例患者,96例颈动脉狭窄斑块,IPH(+)组38例,IPH(-)组58例。IPH(+)组症状性患者比例为78.9%,高于IPH(-)组中的41.4%,差异有统计学意义(p=0.03)。其余各组数据间差异无统计学意义。

 

2.围手术期结果

 

  96例CAS技术成功率100%(残余狭窄≤30%)。共83例行预扩张,63例行后扩张,共使用脑保护装置96个,植入颈动脉支架96枚。

 

  术后新发DWI病灶42例,其中症状性缺血性脑卒中2例,表现为对侧肢体偏瘫,于我院康复治疗,神经系统症状减轻后出院,其余40例无神经系统症状,无心梗或死亡病例。

 

3.术中因素与术后新发DWI病灶的相关性

 

  DWI(+)组和DWI(-)组间各术中因素差异均无统计学意义。病变及入路血管形态,预扩张,后扩张,脑保护装置的类型和支架类型与术后新发DWI病灶无明显相关。

 

4.IPH有无与围手术期不良事件相关性

 

  IPH(+)组术后新发DWI病灶22(57.9%)例,IPH(-)组术后新发DWI病灶20(34.4%)例,两组间差异有统计学意义;其中IPH(+)组症状性缺血性脑卒中1(2.6%)例,IPH(-)组发生症状性缺血性脑卒中1(1.7%)例,两组间差异无统计学意义;两组均无心梗及死亡发生。

 

 

5.IPH特征与CAS术后新发DWI病灶关系

 

  DWI(+)组IPH占斑块平均体积比(41.6±15.9)%,14(63.6%)例靠近血管内侧,12(54.5%)例为急性出血;DWI(-)组IPH占斑块平均体积比(29.1±13.6)%,6(37.5%)例靠近血管内侧,5(31.3%)例为急性出血。单因素及多因素分析显示“占斑块体积比”与术后新发DWI病灶相关,“靠近血管内侧”及“急性出血”与术后新发DWI病灶无明显关系。

 

6.ROC曲线

 

  ROC曲线分析IPH占斑块体积比与CAS术后新发DWI病灶关系,最佳临界值为29% ,敏感性78.3%,特异性53.3%。ROC曲线下面积为0.714,95%置信区间为0.552-0.877

 

讨论

 

  既往研究表明斑块组成和CAS术围手术期不良事件是相关的。 然而,到目前为止,IPH和脑栓塞并发症之间的关系仍有争议。最近发表的一项对94例(43例患者有IPH)接受CAS术的患者的研究中,Chung等发现无症状性脑缺血事件的发生率没有差异,围手术期卒中,心梗或死亡也没有差异。而一项最新的对近500名接受术前颈动脉斑块MRI成像的CAS患者的荟萃分析显示,斑块内含有IPH的颈动脉狭窄患者与无IPH的患者相比,围手术期卒中、死亡和心梗的复合发生率更高,且术后新发DWI病灶率明显更高。我们的研究虽未发现颈动脉斑块MRI上IPH成分与CAS术后症状性缺血性脑卒中的明显相关,但发现了与CAS术后新发DWI病灶的相关性。可能也是由于样本量较小,而症状性缺血性脑卒中本身的发生率就较低导致的。但总的来说,IPH成分与CAS术后脑栓塞事件是相关的,特别是术后新发的DWI病灶。


  Tobias 等人发现邻近管腔的斑块内出血比斑块深部的出血与症状更相关,急性出血比亚急性出血与临床症状更相关。而关于IPH的这两项特征与CAS术后新发DWI病灶是否更为相关尚无相关文献报道。本研究对IPH(+)38例患者按上述两项特征细化研究并未发现相关性,而更多的与IPH占斑块体积比相关。利用ROC曲线分析显示颈动脉斑块中IPH含量大于29%可作为CAS术后新发DWI病灶的一种预测方式。

 

  脑保护装置的出现大大降低了CAS的脑栓塞事件发生率。但是目前CAS术后新发DWI病灶发生率仍然高于CEA,特别是在易损斑块组。这表明当前大部分使用的远端脑保护装置对于血管成形术和支架植入术操作期间的微小栓塞不能提供足够的保护。本研究全部使用远端脑保护装置,未使用近端球囊阻断装置及双球囊保护装置,排除了脑保护装置类型对结果的影响。

 

结论

 

  颈动脉斑块IPH成分与CAS术后新发DWI病灶相关,与CAS术后症状性缺血性脑卒中无明显相关;颈动脉斑块中IPH体积比大于29%可有效预测CAS术后新发DWI病灶。

(参考文献略)

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作者简介
郭大乔
单位:复旦大学附属中山医院
简介:  复旦大学附属中山医院主任医师、教授,博士研究生导师,血管外科副主任,复旦大学血管外科研究所副所长
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