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选择性血栓抽吸在急性ST段抬高型心肌梗死介入治疗中的应用
作者:吕树铮[1] 戴敬[1] 
单位:首都医科大学附属北京安贞医院[1]  
文章号:W126384  
2018/2/23 21:47:26    
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一、选择性血栓抽吸在急性ST段抬高型心肌梗死介入治疗中应用的效果   Sianos等[1]的研究表明,大的血栓负荷可能会影响支架贴壁效果,降低支架金属梁与血管内皮接触面的药物有效释放浓度,并可能增加介入治疗后30 d内的支架内血栓形成风险。大的血栓负荷还可能增加远端血栓栓塞、无复流事件以及术后30 d内发生死亡的风险[2]。

一、选择性血栓抽吸在急性ST段抬高型心肌梗死介入治疗中应用的效果

  
Sianos等[1]的研究表明,大的血栓负荷可能会影响支架贴壁效果,降低支架金属梁与血管内皮接触面的药物有效释放浓度,并可能增加介入治疗后30 d内的支架内血栓形成风险。大的血栓负荷还可能增加远端血栓栓塞、无复流事件以及术后30 d内发生死亡的风险[2]。研究证实,在直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)中进行血栓抽吸可改善冠状动脉前向血流,减少全因死亡和主要不良心脑血管事件的发生率[3,4,5,6]。

  Burzotta等[7]在一项荟萃分析中纳入18项前瞻性随机对照研究,共3 180例行直接PCI的急性ST段抬高型心肌梗死患者,对比了PCI联合血栓抽吸和单纯PCI两种治疗方式的临床预后。该研究显示,在直接PCI术中采用血栓抽吸治疗有助于减少远端血栓栓塞率,改善术后血流TIMI分级。随后,该研究团队又对11项前瞻性研究共2 686例患者的试验结果进行总结,分析在直接PCI术中是否行血栓抽吸对患者远期预后的影响。该荟萃分析表明,在直接PCI术中行血栓抽吸治疗,可显著减少随访期间全因死亡和主要不良心脑血管事件的发生率[8]。

  TAPAS研究证实,在直接PCI术中,支架置入前常规进行血栓抽吸可以改善心肌组织灌注,降低术后30 d内的病死率[4]。2012年欧洲心脏病学会(ESC)发布的急性ST段抬高型心肌梗死治疗指南中,直接PCI手术过程中常规进行血栓抽吸的推荐级别为Ⅱ a(证据水平为B级)[9]。

  国内学者也分析了血栓抽吸对ST段抬高型心肌梗死的治疗效果,研究表明PCI术中应用血栓抽吸有助于更佳地实现前向血流恢复,并有助于改善ST段抬高型心肌梗死患者的心肌灌注效果[10]。

  但近期的几项关于血栓抽吸的大型临床试验显示,血栓抽吸未能改善心肌组织灌注,也未改善患者的临床预后。

  TASTE研究对比了急性ST段抬高型心肌梗死患者在直接PCI术中是否常规进行血栓抽吸的临床效果,发现PCI联合常规血栓抽吸组(3 621例)和单独PCI组(3 623例)在术后30 d内的全因死亡、再发心肌梗死、再次血运重建、心功能恶化和卒中等发生率相似[11]。INFUSE AMI研究表明,急性广泛前壁心肌梗死患者在直接PCI术中进行手动血栓抽吸并不能有效改善心肌组织灌注水平,也未能减少心肌梗死面积[12]。

  基于直接PCI术中进行常规血栓抽吸的试验结果阴性,指南对介入治疗中行血栓抽吸的推荐意见进行了修订。2014年ESC发表的心肌血运重建指南中,ST段抬高型心肌梗死直接PCI术中常规血栓抽吸的推荐级别降低为Ⅱ b(证据水平为A级),指南建议应对患者进行选择性血栓抽吸治疗,不再推荐常规进行血栓抽吸[13]。

  2016年Jolly等[14]在《柳叶刀》上发表了TOTAL研究的结果。TOTAL研究共纳入10 732例急性心肌梗死患者,是目前最大的针对直接PCI术中是否进行常规血栓抽吸的临床试验。研究指出与单纯PCI相比,PCI术中联合血栓抽吸并没有显示出改善血流TIMI分级及提高心肌染色评级(Blush Grade)的作用,也没有显示出血栓抽吸在减少无复流风险方面获益。与单纯PCI相比,在直接PCI术中常规血栓抽吸并不能降低主要不良心血管事件的发生率,而且常规血栓抽吸与介入治疗后30 d内卒中发生率增加相关,原因可能是将血栓抽吸导管撤离冠状动脉进入主动脉后,抽栓导管内的血栓成分脱落,被主动脉内的高速血流冲击至脑血管,导致脑栓塞。缺血性卒中事件的增加,很大程度上减低了患者的临床获益。该研究作者认为,TAPAS研究所得出的结论可能具有一定的偶然性,不应再推荐在ST段抬高型心肌梗死的直接PCI术中常规血栓抽吸。

二、影响血栓抽吸治疗效果的因素

  
以上关于直接PCI术中是否应行血栓抽吸治疗的临床试验得出了不同的结论,多种因素可能会影响血栓抽吸的治疗效果

  1.病变因素:

  罪犯病变处血栓负荷的大小、血栓成分的质地(是否已机化)和冠状动脉解剖特点等是影响血栓抽吸治疗效果的重要因素。部分临床试验未提供患者的冠状动脉造影检查资料,冠状动脉病变特点(包括对病变的血栓负荷评级)等资料缺乏。局部血栓负荷重、冠状动脉近段急性闭塞和罪犯血管较粗大等情况下,血栓抽吸所带来的临床获益相对更大。血栓抽吸并不能对血栓负荷较小的患者带来确切获益。对于血栓负荷低而冠状动脉存在严重狭窄者,血栓抽吸还可能延误血运重建操作进程,造成缺血时间延长。对于罪犯血管存在明显迂曲、成角和钙化等病变以及血管床发育细小时,血栓抽吸导管不易通过,可能会造成抽栓失败。

  2.术者的操作因素:

  PCI术者对血栓抽吸技术的操作规范性和熟练程度会影响血栓抽吸的治疗效果。血栓抽吸不充分是临床中较常见的问题,也是造成抽栓治疗对改善预后效果不明显的重要原因之一。在进行血栓抽吸操作时,术者应具备耐心,认真多次、反复抽吸,且每次抽吸后应在负压下撤出体外,进行肝素盐水冲洗,以免进入抽栓导管内的血栓再度脱落引起栓塞。血栓抽吸时,在导管头端接近病变闭塞段时即应开始负压吸引,送至远段血管时应注意保持负压抽吸,并且在抽栓导管撤出过程中应继续保持负压,避免血栓脱落引起医源性栓塞。如果抽栓操作不规范或不熟练,不仅不能最大限度地发挥血栓抽吸的作用,反而会增加医源性栓塞等并发症,影响患者的临床结局。另外,在血栓抽吸操作时,如果局部血栓负荷重,可适当联合冠状动脉内注射替罗非班等治疗,以促进血栓成分被吸出,改善治疗效果。

  3.器械因素:

  各项研究所使用的血栓抽吸器械不同。目前常用的血栓抽吸导管包括Driver CE、Export和ZEEK导管等。按导管设计的不同,可分为具有端侧孔的抽栓导管和具有端孔的抽栓导管。在急性ST段抬高型心肌梗死行直接PCI术中,大部分病变为新鲜血栓成分,质地较为松软,采用具有端侧孔的血栓抽吸导管,并在进行血栓抽吸操作中注意适当旋转导管,有助于更加充分地清除附壁血栓。对于体积较大稍机化的血栓,采用具有端孔的抽栓导管更为适合。

  血栓抽吸导管本身存在一定的局限性,可影响其使用效果。第一,与小球囊相比,血栓抽吸导管的通过性较差,尤其在遇到冠状动脉血管走行迂曲、成角、钙化或血管较细小时,血栓抽吸导管可能不易送达血栓部位。第二,血栓抽吸导管的内腔直径有限,在遇到较大的血栓时不易抽吸。第三,在运送抽栓导管装置及血栓抽吸时,血栓抽吸导管本身可能会导致部分血栓松散脱落至血管远端栓塞。在TOTAL研究的亚组分析中,单纯PCI组(无血栓抽吸治疗)的远端血栓栓塞发生率为10%,而PCI联合血栓抽吸仅降低了3%的远端血栓栓塞发生率[14]。远端血栓栓塞和心肌微循环灌注水平差(心肌染色评级Blush Grade 0级)与患者不良预后直接相关[14]。第四,刨去术者操作因素,血栓抽吸导管本身无法做到病变处血栓成分的完全清除。研究证实,尽管在急性ST段抬高型心肌梗死的直接PCI术中进行了充分的血栓抽吸,仍有>30%的患者冠状动脉内残存细小的血栓成分,此情况也在体外模型中得到证实。另外,在TOTAL研究的光学相干断层成像(OCT)亚组分析中,在支架置入前,PCI联合血栓抽吸组并没有显示出比单纯PCI组更低的血栓负荷,原因是单纯PCI组支架置入前的小球囊扩张治疗,也能实现与血栓抽吸治疗相似的减少血栓负荷的作用[14]。

  TOTAL研究提示,在单纯PCI组,小球囊扩张治疗也可以起到与血栓抽吸相似的清除血栓作用,但笔者对此尚有疑议。笔者认为,血栓抽吸可将罪犯血管内的血栓成分抽出体外,使血栓总负荷减低,进入血管远端至心肌微循环内的血栓成分减少。而通过小球囊扩张治疗,使血栓成分松散并脱落至远端血管床,尽管心外膜血管局部的血栓负荷减低,但这些血栓成分的绝大部分将到达心肌微循环血管床。其对心肌微循环灌注的影响,尤其是远期心室重构等问题,值得进一步研究。

  4.研究因素:

  各项试验的研究人群纳入标准存在差异,部分血栓抽吸试验中试验组与对照组之间出现跨组的比例较高,可能在一定程度上影响数据分析结果的准确性。Bavry等[15]在一项荟萃分析中指出,血栓抽吸改善心肌组织灌注但并不减低主要不良心脑血管事件的原因,可能是由研究中的偏倚和混杂因素所致,也可能与临床随访时间较短有关。

  综上,关于血栓抽吸在急性心肌梗死急诊介入治疗中的应用价值,既往的研究结论褒贬不一,目前的指南推荐倾向于"否定"血栓抽吸,但在急性心肌梗死的急诊PCI实践中,仍有相当部分医生坚持进行血栓抽吸治疗。如何实现对该类病例的正确认识和处理,是值得心血管内科介入医生思索的问题。

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作者简介
吕树铮
单位:首都医科大学附属北京安贞医院
简介:1983年毕业于首都医科大学(原北京第二医学院)1990年于法国鲁昂大学附属中心医院进修心脏介入,现
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