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药物涂层球囊在冠心病治疗中的研究进展
作者:林英忠[1] 
单位:广西壮族自治区人民医院[1]  
文章号:W126385  
2018/2/23 22:08:39    
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  随着植入器械的革新,冠心病的治疗得到了快速的发展。特别是随着冠脉支架技术的广泛应用,冠心病的救治成功率得到了大幅的提升。冠脉介入治疗经历了裸金属支架、药物洗脱支架两个重要阶段。相比裸金属支架而言,药物洗脱支架可以显著降低支架内再狭窄的发生率。然而,犹若一把双刃剑,药物涂层导致内皮愈合延迟,支架晚期贴壁不良,支架内血栓形成以及较长的双联抗血小板治疗时间等,都成了影响冠心病患者预后的新问题。为克服上述缺点,药物涂层球囊应运而生1。

  随着植入器械的革新,冠心病的治疗得到了快速的发展。特别是随着冠脉支架技术的广泛应用,冠心病的救治成功率得到了大幅的提升。冠脉介入治疗经历了裸金属支架、药物洗脱支架两个重要阶段。相比裸金属支架而言,药物洗脱支架可以显著降低支架内再狭窄的发生率。然而,犹若一把双刃剑,药物涂层导致内皮愈合延迟,支架晚期贴壁不良,支架内血栓形成以及较长的双联抗血小板治疗时间等,都成了影响冠心病患者预后的新问题。为克服上述缺点,药物涂层球囊应运而生1。

 

1 药物涂层球囊的作用机制
 

  血管内再狭窄是一个慢性增殖过程,目前防止再狭窄的主要机制利用载体将抗增殖药物作用于血管组织,使其摄取并保留较长时间。研究表明,抑制血管再狭窄的炎症反应进程不需要药物持续释放,相关组织、细胞与药物的短期接触,即可明显阻断早期细胞增殖相关因子以及通路的启动。其与药物涂层支架相比,最大的优势在于无基质以及金属物残留,为血管保留了的再次治疗特别是必要时外科治疗的机会2。


  目前的药物涂层球囊以紫杉醇以及西罗莫司两种涂层为组。两种药物已经广泛应用于药物涂层支架,而且,两者在抑制内膜增殖方面表现卓越3。但是,药物涂层球囊在操作过程中仅单次和血管壁接触,鉴于紫杉醇单次接触后其被摄取率远高于西罗莫司,因此,目前主流的药物涂层球囊以紫杉醇药物涂层为主。佐他莫斯涂层在药物涂层支架中的应用效果显著优于其他涂层,目前该类型涂层的球囊以及新的载体仍在不断研究中4。

 

2 药物涂层球囊的循证医学研究


  1.1 药物涂层球囊在再狭窄中的应用


  药物涂层球囊的早期研究主要为治疗支架内再狭窄。PEPCAD II研究是早期评价药物涂层球囊对裸金属支架所致再狭窄的相关研究。其研究显示紫杉醇药物涂层球囊在治疗裸金属支架所致狭窄方面明显优于紫杉醇药物涂层支架。其晚期官腔丢失率、再狭窄发生率以及血运重建率均优于紫杉醇药物涂层支架,而且,这一优势持续至少3年5。而RIBS V研究评价了药物涂层球囊与依维莫司药物涂层支架在裸金属支架相关再狭窄的研究中发现两者的主要心血管事件的发生率相似,该研究使得药物涂层球囊治疗支架内再狭窄的安全性得到证实6, 7。2016年PATENT-C研究则进一步表明,改良药物涂层球囊结构后,其在改善再狭窄率以及晚期管腔丢失方面有显著提升7。


  PEPCAD-DES是评价药物涂层球囊在药物涂层支架所致再狭窄治疗效果的研究,其结果显示药物涂层球囊可以显著降低晚期管腔丢失率以及靶病变再次血运重建8。我国也对药物球囊治疗支架内再狭窄进行相关研究,得到相似结果9。而最近来自意大利的研究显示药物涂层球囊中期治疗效果安全有效10。


  正是上述循证证据的结果,2014年ESC以及2016年中国冠心病介入均推荐药物涂层球囊用于治疗支架内再狭窄(IA)11。

 

  1.2 药物涂层球囊在冠状动脉分叉病变中的应用


  分叉病变仍是冠心病介入治疗的难点之一。单支架技术为provisional T技术,而双支架技术则有Crush、DK-Crush、Culotte技术等。双支架技术因分叉位置有2-3层支架重叠或者过多突入主支,增加支架内再狭窄或者急性血栓形成的风险。目前针对分叉病变,单支架技术仍然是首选策略12, 13。药物涂层球囊处理边支血管开口,不失为一种策略。


  PEPCAD V使用药物涂层球囊处理分叉病变,最后仅在主支置入裸金属支架。该研究晚期管腔丢失率、急性血栓形成率以及靶血管血运重建率均较低,是最早的相关研究14。此后的BABILON、DCBIUT研究证实,药物涂层球囊+裸金属支架技术与药物涂层支架相比,主要心血管事件发生率相似,证实了药物涂层球囊处理分叉病变的安全性15-17。但目前上述研究纳入人群偏少,尤其是使用早期的第一代药物图层球囊,因此,药物涂层球囊处理分叉病变仍需进一步研究。


  BIOLUX-I研究、DCBSIDE研究以及SARPEDON研究采用主支植入药物涂层支架,边支开口使用药物涂层球囊的治疗策略,提示主要心血管事件以及急性血栓形成率得到不均之结果18-20。而PEPCAD-BIF研究采用单纯使用药物涂层球囊处理分叉病变,但结果并没有显示其更优于药物涂层支架10。


  目前药物涂层球囊在分叉病变的相关研究数量有限,同时,样本量偏少,国人尚无相关报道,仍需要进一步探讨。

 

  1.3 药物涂层球囊在小血管病变中的应用

 

  小血管原发病变占冠心病介入治疗的30%-40%。在亚洲人群,特别是糖尿病患者中多见。小血管内径较小,内膜轻度增生便可导致再狭窄,而植入支架的策略更容易导致晚期官腔丢失21。PEPCAD研究和BELLO研究显示单纯药物涂层球囊处理小血管病变优于支架植入,而血管内超声等影像学研究证实内膜增生是药物涂层球囊+裸金属支架治疗方案失败的主要原因22, 23。目前国内对小血管病变药物涂层球囊介入治疗尚无随机对照研究。仅袁婷婷等纳入了63例患者对药物涂层球囊进行了介入术前和术后的比较,证实其短期治疗安全,但因属于非对照研究而且并无刊文,最终结论无法参考。

 

3 总结
 

  药物涂层球囊对冠心病介入治疗提供了新的途径,但是,其有无法避免管腔回缩等劣势。目前有可吸收支架配合药物涂层球囊使用的相关研究,但目前总体而言,临床证据偏少,尤其缺少针对国人的随机对照研究,其有效性和安全性仍有待多中心随机对照研究证实。

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作者简介
林英忠
单位:广西壮族自治区人民医院
简介: 林英忠,男,汉族,中共党员,现任广西壮族自治区人民医院院长、院党委副书记,主任医师,硕士生导师
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