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2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新解读
作者:许顶立[1] 白煜佳[1] 
单位:南方医科大学南方医院[1]  
文章号:W126438  
2018/2/26 17:37:53    
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  2017年,美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)/美国心力衰竭学会(HFSA)发布了心力衰竭管理指南更新[1],该更新是在2013美国心脏病学会基金会(ACCF)/AHA心力衰竭管理指南的基础上[2],结合新的研究,对目前心力衰竭治疗的指导方针进行了集中更新。更新的主要范围包括生物标志物的部分修订;新疗法用于C期射血分数降低(HFrEF)的心力衰竭患者等,现简介如下。

  2017年,美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)/美国心力衰竭学会(HFSA)发布了心力衰竭管理指南更新[1],该更新是在2013美国心脏病学会基金会(ACCF)/AHA心力衰竭管理指南的基础上[2],结合新的研究,对目前心力衰竭治疗的指导方针进行了集中更新。更新的主要范围包括生物标志物的部分修订;新疗法用于C期射血分数降低(HFrEF)的心力衰竭患者等,现简介如下。


1  心力衰竭患者的初始和连续评估


  检测脑钠肽(BNP)和N端脑钠肽前体(NT-proBNP),已越来越多地用于诊断心力衰竭和评估病情严重程度。大量的证据支持BNP或NT-proBNP有助于明确或排除心力衰竭诊断,尤其是出现不明原因呼吸困难的患者[3]。BNP水平升高与多种心脏和非心脏原因有关[4]。与BNP一样,慢性或急性失代偿期心力衰竭患者心肌肌钙蛋白水平可能升高,提示心肌细胞损伤或坏死[5]。急性心力衰竭时肌钙蛋白I或T水平升高具有预后意义[6]。2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新总结了在临床中使用生物标志物进行心力衰竭预防、诊断、预后及危险评估的作用(见图1)。

 

   注:ACC=美国心脏病学会, AHA=美国心脏协会,NYHA=纽约心脏病协会,BNP=脑钠肽, NT-proBNP=N端脑钠肽前体


   图1  生物标志物?2.2  伊伐布雷定  2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新推荐对于NYHAⅡ~Ⅲ级,左心室射血分数(LVEF)≤35%,已使用最大耐受剂量β-受体阻滞剂,静息心率仍>70次/min的慢性心力衰竭患者,使用伊伐布雷定治疗能使患者获益(Ⅱa类推荐、)[22-23]。伊伐布雷定能够选择性抑制窦房结If电流,延长窦房结不应期,从而抑制心率。一个随机对照试验证明,伊伐布雷定能够降低心血管死亡或因心力衰竭住院的复合终点事件[23]。这项研究纳入的患者为NYHAⅡ~Ⅲ级射血分数减低(LVEF≤35%)的心力衰竭患者,窦性心律且静息心率≥70次/min。入选的患者包括一部分阵发性房颤患者(<40%)和心室起搏患者(窦性心律为主),并给予标准化抗心力衰竭治疗至少12个月。使用伊伐布雷定的目的是为了控制心率。2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新建议在给予伊伐布雷定控制心率前应当给予可耐受的最大剂量β-受体阻滞剂并评估患者的静息心率。


  2.3  射血分数保留C期心力衰竭患者的药物治疗  对于射血分数保留心力衰竭患者的药物治疗,2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新大部分延续了2013 ACCF/ AHA心力衰竭管理指南的推荐。其中包括:根据目前临床指南积极控制收缩压和舒张压来预防心力衰竭(Ⅰ类推荐);对容量负荷过多的患者使用利尿剂(Ⅰ类推荐);对于冠心病患者或症状明显的心肌缺血患者进行血运重建术(Ⅱa类推荐);对射血分数保留的心力衰竭患者积极控制心房颤动能够有效改善心力衰竭症状(Ⅱa类推荐);合并高血压的射血分数保留心力衰竭患者使用ACEI、ARBs、β-受体阻滞剂能够有效控制血压(Ⅱa类推荐);使用ARBs可能降低心力衰竭患者再入院率(Ⅱb类推荐);不推荐常规使用营养补充剂(Ⅲ类推荐)。


  此外,2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新还建议,对于特定的射血分数保留的心力衰竭患者(LVEF≥45%,BNP水平升高或心力衰竭确诊1年以内,肾小球滤过率>30 mL/min,血肌酐<2.5 mg/dL,血钾<5.0 mmol/L)使用醛固酮受体拮抗剂能够减少再入院率(Ⅱb类推荐)[24-25]。TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist) 试验研究了安体舒通能否降低射血分数保留的心力衰竭患者心血管事件死亡率、心力衰竭再住院复合终点。相比于对照组,治疗组复合终点发生率稍有所降低(HR=0.89没有显示统计学差异),而心力衰竭再入院率更低(HR=0.83);但已知的不良反应钾和肌酐上升在治疗组更常见。总体上认为,在适当选择的患者中(LVEF≥45%,BNP水平升高或心力衰竭确诊1年以内,肾小球滤过率>30 ml/min,血肌酐<2.5 mg/dl,血钾<5.0 mmol/L),使用螺内酯可能有利于降低心力衰竭再入院,但需要注意监测肾功能和血钾[24]。而根据最近的随机对照试验研究,2017 ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新不推荐对射血分数保留的心力衰竭患者常规使用硝酸脂类或磷酸二酯酶-5抑制剂来改善患者生活质量(Ⅱ类推荐)[26]。


  总之,本次更新针对心力衰竭患者生物标志物检测及C期心力衰竭患者治疗进行了较大的集中更新,反映了目前心力衰竭诊治的最新进展。这些更新对于心力衰竭规范化治疗将有重大指导作用。


 

 

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作者简介
许顶立
单位:南方医科大学南方医院
简介:  南方医科大学南方医院教授、主任医师,博士生导师。心血管病学教研室主任,心血管病学专科医师培训基地
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