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运用益气温阳活血利水法治疗心力衰竭的经验初探
作者:王士超[1] 皮建彬[2] 刘芳[3] 温俊茂[2] 王创畅[1] 李荣[1] 吴辉[1] 吴伟[1] 
单位:广州中医药大学第一附属医院[1] 广州中医药大学[2] 广东药科大学附属第一医院[3]  
文章号:W126579  
2018/3/5 10:59:56    
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病因病机     心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征,绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要,器官、组织血液灌注不足,同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现。慢性心力衰竭5年的生存率仅为25%左右,与恶性肿瘤相仿。心力衰竭(简称心衰),已成为现代流行病学中最常见的病名之一。虽然西药治疗使心力衰竭患者的死亡率得到一定程度的降低,但总体来说,慢性心衰患者的年死亡率仍然达到35%-45%。

病因病机  


  心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征,绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要,器官、组织血液灌注不足,同时出现肺循环和(或)体循环淤血的表现。慢性心力衰竭5年的生存率仅为25%左右,与恶性肿瘤相仿。心力衰竭(简称心衰),已成为现代流行病学中最常见的病名之一。虽然西药治疗使心力衰竭患者的死亡率得到一定程度的降低,但总体来说,慢性心衰患者的年死亡率仍然达到35%-45%。中医药在慢性心力衰竭的治疗方面已取得一定成绩并达成一些共识。


  心血管疾病多属于中医“心悸”、“怔忡”、“胸痹”等范畴。目前,常见的心血管病如高血压病、冠心病、心肌炎等引起心肌损伤,使心肌结构和功能改变,最终可发展至心力衰竭。心力衰竭在历代文献中多以“心水”“喘证”“水肿”“心悸”“怔忡”等病证描述。中医对心力衰竭(心衰)的认识经历了一个逐渐认识的过程, 东晋王叔和最早提出了中医学“心衰”的概念。慢性心力衰竭是以心气、心阳虚为本病的病理基础,血脉瘀滞、水饮内停、痰浊不化是其主要的病理环节。病变早期以心气虚、心气阴两虚为主,中晚期以心肾阳虚为主,涉及肝、脾、肺,出现瘀血内阻、水饮停聚、痰浊不化的病理表现,为本虚标实之证。心力衰竭每因感受外邪、劳倦过度、情志所伤等诱发。这与心悸、胸痹心痛等病证日久,或被失治、误治,阳气渐衰,久病及肾导致的临床症状相似。


  中医认为心衰病因有先天不足、外邪入侵、情志内伤及年老体衰等。各种病因可致心之气血阴阳受损,脏腑功能失调,血脉通行受阻,水饮内停等,从而引发本病。其中心脾肾阳虚是心衰病发展过程中的重要病机,心脾肾虚可引起心失温煦,鼓动无力,血运迟缓;脾肾阳虚可引起心失温煦,鼓动无力,血运迟缓;脾肾阳虚不能化气行水,导致水湿内停,从而导致心衰病发生。《景岳全书.肿胀》:“夫所谓气化者,即肾中之气也,阴中无阳,则气不能化,所以水道不通,溢而为肿”,“此水肿之病,所以多属阳虚也,所以下为肿满,上为喘急,标本俱病,危斯亟矣”均论述了肾阳气亏虚致心衰水肿、喘促的发生。脾肾亏虚,痰浊水饮内停,上凌心肺则喘促,外溢四肢肌肤水肿。《素问.逆调论》:“夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也。”张仲景在《金匮要略.水气病脉证并治》:“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿。”论述了水饮内停致身重而少气、喘咳不得卧、身重肢肿症状,与心衰的临床特征相符。


名医经验


  我们认为,慢性心力衰竭的基本病因病机为先天不足。六淫及饮食劳倦损伤心体所致,包括气(阳)虚、血瘀、水停。《素问.举痛论篇》云:“劳则喘息汗出,内外皆越,故气耗矣。说明慢性心力衰竭的主要病理基础是心气虚,进而气损及阳。终致他脏阳虚而使病情恶化。阳虚也可进而损及于阴,致气阴两虚、阴阳两虚,加重病情。气虚不能行血、水液不能输布,形成血瘀、水停,三者互为因果,形成恶性循环。


  心主血脉。血能在脉管中运行不息,有赖于心气之充沛与肺主治节的功能正常;若心肺气虚,心阳亏虚,则无力鼓动血液运行,导致血脉瘀阻。肺脉瘀阻,不能肃降通调水道下输膀胱;脾脉瘀阻,则运化失司,生化不能;肝脉瘀阻,则不能疏泄:肾脉瘀阻,则肾不纳气,不能化气行水,从而产生相应的脏腑功能失常的临床表现,如气促、胸闷、心悸、下肢水肿、胁下痞块等。因此,临证务必抓住气虚阳虚这一病理关键。慢性心力衰竭患者因心气虚,无力鼓动血液运行,导致脏腑经络瘀血。在疾病进程中,瘀血的程度从轻到重;由于血瘀不行,最终导致痰饮阻肺,水湿内停,此即所谓“血不利则为水”。因此,血瘀在本病的形成与发展中起着重要作用,并贯穿疾病始终。


  目前对于慢性心力衰竭的辨证分型尚未统一。笔者团队师从国医大师邓铁涛教授、广东省名中医黄衍寿教授、吴伟教授等,并结合自己多年临床经验,以阴阳为纲,将慢性心力衰竭简化为两类证候,其一为气阴虚血瘀水停,其二为气阳虚血瘀水停。临床实践中,我们发现,心气(阳)虚是慢性心力衰竭发生发展的病理关键,故常用的主要治法为:温阳活血利水法。其目的是补充心气,气足则血流;鼓舞心阳,并使虚衰之脏腑阳气得以恢复,阳回则阴消,水饮可化,瘀血见消,诸症可除。另外,温阳治法还须考虑心肾阳虚、心脾阳虚、脾肾阳虚及心阳暴脱之别,而分别兼用温补肾阳、温补脾阳、温补脾肾及回阳救逆的方法。证见心悸气短,畏寒肢冷,尿少浮肿,舌苔白,舌质淡黯,脉沉细或结代。常用基本方剂采用《伤寒论》中的真武汤合五苓散加减。


  笔者在跟随各位名师的临床过程中,随着实践经验和理论知识的不断积累,对导师运用其中的经典方药——真武汤治疗心力衰竭等心血管疾病有了更为深切的体会。广州中医药大学第一附属医院心血管科结合科室多年的临床经验,通过中医辨证论治,根据真武汤的温阳利水法沿制而成的中成制剂——心阳片,在心力衰竭的临床治疗上取得了很好的疗效。根据临床研究显示,我院中成制剂心阳片能改善患者心功能、降低中医临床症状积分及明尼苏达心衰生活质量评分,与观察组治疗后比较有统计学差异;治疗组患者返院率与观察组之间未见统计学差异但有下降趋势,提示增大样本量及延长观察时限可能获得统计学差异;同时心阳片有良好的安全性和依从性。


经典溯源


  《伤寒论》,为张仲景所著,中医四大经典之一,是我国现存最早的一部中医临床经典著作,确定了中医辨证论治体系的基本框架与临床理法方药应用的基本规范,为中医临床医学的发展奠定了坚实的基础,也是中医学术发展的源泉。其所载诸方,药精效宏,一直有效地指导着中医临床各科的实践。《伤寒论》所论述的疾病,包括每经的兼变证、疑似证,绝大多数属于内科杂病范畴。仲景在《伤寒论》中对许多心血管系统的疑难杂病作了系统和详细的论述,在临床上运用经方治疗冠心病、风湿性心脏病、高血压性心脏病、心力衰竭、心脏神经官能症等多种心脏疾病,疗效显著。


  真武汤为张仲景所创,首见于《伤寒论》,是《伤寒论》著名方剂之一,为少阴阳虚水泛证的代表方剂。临床常用其治疗心血管疾病,取其温阳行水、强心益气之功,标本兼治。心下悸乃由心阳虚不能自 持,阳不化水,水气上凌于心而致,故凡心肾阳虚之心悸、心下悸者,皆可用真武汤治之。《伤寒论》中共有两条原文论述真武汤证,分别出现在《伤寒论》太阳篇第82条:“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。”和少阴篇第316条:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”方药组成及用法为:茯苓三两、芍药三两、生姜三两、白术二两、附子一枚,炮制,去皮,破八片。上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。此两条所述尽管病因来路不同, 但少阴肾阳虚弱 ,水气内停外泛是其共同病机 ,故皆以真武汤温阳利水。方中炮附子温肾暖土,以助阳气;茯苓健脾, 淡渗利水;白术健脾燥湿, 以扶脾之运化;生姜宣散水气,且助附子温阳散寒;白芍活血脉, 利小便, 缓急止痛。五药配伍,温肾阳 ,暖脾土 ,利水气。该方是中医温阳利水的基础方。


  真武汤作为《伤寒论》中重要方剂之一,其治疗证属阳虚水泛的各种疾病疗效显著,在慢性心衰证属阳虚水泛者的治疗中属常用方剂。第82条为太阳病发汗表不解而致阳虚水泛的一种变证。该方的辩证提要为阳虚水泛之证。太阳病在表,本当发汗,误发虚人之汗,内伤少阴肾中阳气,少阴阳气亏虚,水寒之邪内盛,阳气外越,故见发热。肾为主水之脏,阳虚则主水无权,阴邪搏阳,故见心下悸,头眩。阳虚阴盛,周身经脉失于阳气的充养,故见身瞤动,振振欲僻地。清代的尤在泾持有这样的见解: “发汗过多,不能解太阳之邪,而反动少阴之气,于是身仍发 热,而悸、眩、喟动等作矣。”他认为:“少阴。肾之气乃水气也, 心属火而乘水,水本克火,而今心火反而乘肾水故悸。针对上述病机,以温阳利水为治法,应用真武汤驱寒镇水扶阳。第316条是论述少阴病阳虚水泛的证治。少阴包括手少阴心和足少阴肾。心属火,主血脉,又主神明,为君主之官,对人体生理活动起着统领作用;肾属水,主藏精,内寓真阴真阳,为先天之本,生命之根。人体 正常的生理活动,必须依靠心肾两脏的相互协调、相互制约。少阴经的病变主要表现 为心肾两脏的脏腑功能紊乱,少阴病是伤寒六经病变发展过程中的后期阶段,机体抗病力衰退,病情相对较为危重,多表现为全身性虚寒证,以心、肾两脏阳气衰镀为主要病变机理。其病变的部位均主要在心肾两脏,心阳具有推动血液在脉管中运行的作用,心阳不足,则推血无力,心力衰竭的根本也正是心脏泵血无力,两者说法不同。实则一致;肾主水,肾阳在水液代谢过程中起着极其重要的 作用,故有肾为水脏之说,肾阳不足,不能温化水液,故水气泛滥。“少阴病,两三日不已,至四五日”而后出现腹痛、自下利,是阳虚寒证。“小便不利,四肢沉重疼痛”,小便不利是少阴阳虚不能气化津液。水的代谢不利变成一个致病的因素,就出现了四肢沉重疼痛。主水者,肾也。肾气、肾阳不能主水,水邪泛滥三焦,出现水病,出现水寒在上焦的渴,或者在中焦的呕,或者在下焦的下利。只有真武汤能复少阴的肾阳。本条为少阴阳虚水泛的证治。方中制附子辛热温阳补肾,散寒;白术苦甘温,健脾燥湿行水;白芍苦酸,养血和阴,调营敛阴,又可以制约附子之燥;茯苓淡渗,助白术健脾。全方共奏温阳化气利水之功。


  真武汤以其良好的温阳利水作用而应用于慢性心衰的治疗,并且正越来越显示出其强大的生命力。因为在心力衰竭的慢性发展过程中 ,很大一部分病例显示出阳虚水泛的病理特征 ,这为真武汤辨证治疗提供了广阔的天地。六经辨证是张仲景全面继承《内经》关于六经的理论,结合外感病的临床实践所创立的包括邪正、阴阳、气血、脏腑、经络、气化、发展阶段等理论以及治法、方药在内的综合性临床辨证论治体系。《伤寒论》中的六经辨证不仅为阐述外感病的规律而设,而且对临床各科的辨证均有普遍指导意义。清代柯韵伯在《伤寒来苏集》中指出:“仲景之六经,为百病立法,不专为伤寒一科,伤寒杂病,治无二理。”


典型病案


  患者张某,女,80岁,2016年7月以“胸闷伴四肢乏力2年余,活动后加重1月”主诉入院,2年前出现胸闷伴四肢乏力症状,在广东省某三甲医院诊断为缺铁性贫血、慢性非萎缩性胃炎伴糜烂,一直规律口服铁剂。1月前自觉活动后胸闷乏力症状加重,在外院测HGB为61g/L,并行输血治疗。入院时,胸闷气促,不可平卧,乏力明显,时有咳嗽、咳黄粘痰,腹部胀满,神疲乏力,呼吸稍促,面色苍白,四肢不温,无夜间阵发性呼吸困难,纳眠欠佳,二便可。舌质淡黯,苔白滑,脉细弱无力。既往确诊为:慢性心力衰竭;心脏瓣膜病(重度二、三尖瓣返流);心律失常 心房颤动;慢性阻塞性肺病 肺源性心脏病 肺动脉高压。平素规律服用地高辛、呋塞米、螺内酯、华法令等治疗;入院查体:慢性病面容;颈静脉怒张,心浊音界向左扩大,心律不齐,第一心音强弱不等,二三尖瓣可闻及收缩期杂音;颈静脉充盈,肝颈静脉回流征阳性;肝脏肋下触及,肋下四横指,向左超过脐中线5厘米;双下肢凹陷性水肿。血常规:红细胞数2.44*1012/L、血红蛋白量 62g/L;白细胞数及中性粒均正常,肌酐:112umol/L,BNP:602pg/mL,NTpro-BNP:1407pg/mL,尿酸:691umol/L;心电图:慢率型心房颤动;肢导联低电压;T波改变。心脏彩超:主动脉硬化,左房、右房、右室增大,右室壁增厚并运动明显减弱,主动脉瓣钙化并关闭不全(轻度),二尖瓣关闭不全(重度),三尖瓣关闭不全(重度),肺动脉关闭不全(轻度),肺动脉高压(中度),心包积液(少量),EF=60%。卵圆孔未闭可能。胸片:心脏明显增大,双侧胸腔少量积液未排。B超:肝脏增大,回声减低,肝右静脉内径增宽,未排肝淤血,胆囊内小结石;泌尿系彩超未见明显异常。入院诊断:慢性心力衰竭(右室心肌病、心房颤动、心功能Ⅲ级);心脏瓣膜病(重度二、三尖瓣关闭不全);冠心病; 缺铁性贫血;慢性阻塞性肺病 肺源性心脏病;慢性肾衰竭 CKD3期;高尿酸血症。入院后,予以改善血流动力学治疗措施,包括应用利尿剂;结合心超结果,考虑患者心收缩功能尚可,患者虽存在房颤,但心室率不快,故间断使用洋地黄制剂而并未长期使用;延缓心室重构治疗措施,包括培哚普利+比索洛尔+螺内酯,根据患者血压、心率调整剂量;抗凝治疗措施,口服华法令。


  中医药治疗上,四诊合参,辩证属心衰病,辩证为气阳虚血淤水停。中药治疗以益气温阳、活血利水为法,方选真武汤和五苓散加减:熟附子15 g,干姜10 g,茯苓15 g,白芍15 g,白术15 g,猪苓20 g,泽泻20 g,黄芪30 g,党参20 g,丹参15 g,葶苈子15g,炒麦芽20g。每日1剂,水煎服。连进7剂后,患者诉咳嗽气促、腹胀等减轻,尿量增多,胃纳改善,下肢浮肿逐渐消退。心室率88次/min。舌质淡黯,苔白,脉细弱无力。考虑水肿已逐渐消退,但仍遗留有四肢不温、畏寒等,原方去猪苓、泽泻、葶苈子,加淫羊藿15 g,桂枝15 g,益母草15 g;再进7剂治疗后,患者气促、乏力、腹胀、纳差等症状进一步明显好转,双下肢水肿情况较入院前明显缓解。继续调理后复查血常规:红细胞数2.95*1012/L、血红蛋白量 78g/L。出院带药以我院我科具有益气温阳、活血利水作用的中成药院内制剂心阳片长期服用;经门诊及电话随访,半年内病情稳定。


  按语:本病例中患者为老年女性患者,心力衰竭明确,基础病较多,心肺功能均差,经外院多次治疗仍有胸闷气促,并有腹胀、双下肢水肿等症状而入我院治疗。本次住院主要表现为以右心功能不全的体循环淤血的临床综合征。西医治疗上,结合患者慢阻肺病史及相关症状和体征,考虑患者为肺心病基础上的心衰,此次加重的原因考虑与贫血相关。纠正贫血后,予利尿以减轻前负荷,同时予加强“黄金三角”的使用。中医治疗上,辨病辨证分析后,病机为阳虚血瘀水泛,以益气温阳、活血利水为法,方用真武汤加减治疗后明显好转。患者胸闷乏力、气促、腹胀、水肿等心衰症状明显好转;水肿逐渐消退后,减去利水之药,以免伤阴太过;同时注意顾护脾肾。出院后用心阳片长期调理,可改善患者生活治疗,减少再次心衰发作入院的次数。中医药在治疗心衰病上,有不可忽略的优势。


小结


  国医大师邓铁涛教授多次指出:“中医的‘整体观’和‘治未病’可以改善冠心病介入术后的不足”,“中医经典著作中的‘治未病’的理论是科学的、超前的理论”,这些都可以为现代医学提供了更多开阔的防治思路。邓铁涛教授在对传统五行学说进行科学总结的基础上提出五脏相关理论。吴伟教授强调,作为邓铁涛教授的学术思想传承人,我们必须传承和发扬“治未病”理论的精髓,在五脏相关理论指引下,发挥中医药“整体观”思维的优势,掌握心力衰竭等心血管疾病的基本病因病机及传变规律。在临床上,辨病为先,辨证为次是一般的诊疗程序。当然一时难于确立疾病病种时,可暂且按辨证治疗,但同时必须积极辨病;在实践中,现代中医采用“五诊”,即在传统四诊基础上加体格检查、理化检查,把中医经典理论和现代中医的创新理念贯穿于心血管疾病防治的全过程。《伤寒论》等中医学经典著作中的理论知识对临床工作均有极高的指导价值,名医名家经验又是对中医经典著作思想的进一步继承、发掘和提高。我们应该深入学习经典理论和名医思想,在进一步理解的基础上,用以更好的指导临床,发挥中医特色优势,解决临床患者病痛。我们在今后的临床工作中将进一步发掘祖国传统中医药学的瑰宝,为人民的健康生活服务,为祖国的中医药学复兴事业添砖加瓦。

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作者简介
王士超
单位:广州中医药大学第一附属医院
简介:  广州中医药大学第一附属医院心血管科,副主任医师,医学博士,广东省名中医师承项目继承人。   先
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