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心房颤动的导管消融治疗指南解读
作者:方昶[1] 
单位:中山大学孙逸仙纪念医院(中山大学第二附属医院)[1]  
文章号:W126604  
2018/3/7 17:45:48    
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  房颤“率与律”控制的循证医学包括多个著名的临床研究。多中心随机临床试验:PIAF、 RACE 、STAF 、 HOT CAFE 、AFFIRM 研究结果一致提示,节律控制并不能有效减少死亡、卒中率。即节律控制并不优于室率控制。 但是,上述的临床试验入选标准受条件制约:年龄、心功能、房颤的类型等。而且,上述的临床试验随访时间均小于5年。此外,抗心律失常药物长期治疗,不能忽视的是抗心律失常药物的致心律失常作用。目前,我们缺乏理想的抗心律失常药物。

  房颤“率与律”控制的循证医学包括多个著名的临床研究。多中心随机临床试验:PIAF、 RACE 、STAF 、 HOT CAFE 、AFFIRM 研究结果一致提示,节律控制并不能有效减少死亡、卒中率。即节律控制并不优于室率控制。 但是,上述的临床试验入选标准受条件制约:年龄、心功能、房颤的类型等。而且,上述的临床试验随访时间均小于5年。此外,抗心律失常药物长期治疗,不能忽视的是抗心律失常药物的致心律失常作用。目前,我们缺乏理想的抗心律失常药物。2012年Raluca房颤节律和室率控制的长期随访观察研究发现,从第5年开始,节律控制患者死亡率较室率控制有所下降;第8年节律组死亡率下降达28%。提示节律控制可能在长期治疗中存在优势。


  房颤导管消融恢复窦律的几率要远高于药物治疗。有效避免因服用抗心律失常药物带来的致心律失常作用与副作用。对有适应证的患者导管消融治疗已经成为房颤节律控制的最佳治疗选择。房颤节律控制中,导管消融对比药物治疗RAAFT-1 研究(Wazni,2005),MANTRA -PAF 研究(Cosedis-Nielsen,2012), RAAFT-2 研究(Mo rillo,2014),三个大规模随机试验(研究关于房颤消融 VS 药物治疗作为一线选择),房颤复发率的 Meta 分析指出,消融手术相对于药物治疗减少 37% 的复发率。 鉴于此,2012 HRS/EHRA/ECAS 专家共识,2014 ACC/AHA/HRS 指南、2016ESC 指南把房颤射频治疗作为一线选择分别写入指南。


  2016ESC房颤指南指出: 1、症状明显的阵发性房颤患者,为改善症状和预防房颤再发,根据患者的意愿,比较获益/风险后,导管消融可以作为一线治疗手段来替代药物治疗 Ⅱa B;(跳过抗心律失常药物,直接推荐导管消融) 2、对于药物治疗无效、反复发作、症状明显的阵发性房颤患者推荐导管消融治疗  ⅠA;  3、导管消融应该推荐给伴有心衰和EF降低的症状性房颤患者(心动过速心肌病所致的心衰) Ⅱa C ;4、对于症状明显的持续性或长程持久性房颤,如果药物不能改善症状,结合患者的意愿,经过房颤团队评估获益/风险后,可以考虑导管消融Ⅱa C。


  正在进行的导管消融对房颤长期预后研究:CABANA(导管消融与抗心律失常药物疗效对比)研究。CABANA研究是一项由美国国立卫生研究院(NIH)发起的多中心随机临床试验,计划纳入3000例患者。CABANA研究目的在于长期随访比较导管消融和药物治疗对心房颤动患者死亡率的影响,次级终点包括栓塞事件、生活治疗以及医疗费用等。我们期待CABANA研究的最终结果,将指导房颤的治疗策略更为合理。


  结合临床与指南,心房颤动符合导管消融适应证,应尽早推荐消融治疗。对较年轻的阵发性房颤患者应力争节律控制。根据患者房颤的类型、基础心脏病、临床状况的采取不同治疗措施。理想治疗策略是: 参照循证证据,结合患者具体情况,选择合理策略。


  随着房颤导管消融的普及与飞速发展,房颤导管消融的术式也不断进步。1994年, Swartz提出通过导管迷宫术治疗房颤的新理念。1998年 ,法国Haïssaguerre无可辩驳地证实:⑴阵发性房颤的发作是由“局灶”冲动所触发;⑵触发房颤的局灶绝大多数(>90%)位于肺静脉;⑶导管将这些局灶消融后,62%的患者不再复发。 2000年,意大利Pappone医师首创的三维标测系统指导下环肺静脉线性消融术。 因为单纯环肺静脉电隔离(CPVI)消融术对持续性房颤的治疗效果不如阵发性房颤,故使用复合的消融术式治疗持续性房颤是各大电生理中心的策略。Haïssaguerre 研究发现,对于长程持续性房颤根据术中具体情况采用步进式或个体化消融策略可以显著提高房颤患者远期窦律维持率。复合消融已成为目前持续性房颤的主要消融策略。各大电生理中心复合术式不尽相同。 复合消融术中房颤自行转为窦性心律可能提示房颤基质改良成功。但过度消融可能导致术中并发症增加,术后形成新的医源性快速性房性心律失常(可达25%)。STAR AF Ⅱ研究从12个国家48家经验丰富的中心入选了598例持续性房颤患者,以1∶4∶4的比例随机将其分配至单纯PVI组(n=67)、PVI+复杂碎裂电位消融组(n=263)以及PVI+线性消融组(n=259)。主要终点为单次消融术后无房颤(>30 s)复发。 试验显示,单纯肺静脉电隔离患者中未复发比例为59%,联合复杂碎裂电位消融治疗患者为49%,联合线性消融(左心房顶部线与二尖瓣峡部线交叉)患者中比例为46%(P=0.15)。复杂消融术联合肺静脉电隔离治疗并不能预防持续性房颤复发。 2015年,发表于JACC杂志上的CHASE AF试验比较了持续性房颤患者接受PVI+复杂碎裂电位消融+线性消融(n=75)和单纯PVI+电复律(n=78)的治疗效果。研究中所有患者均首先接受PVI,以终止房颤为目的的Stepwise消融策略的疗效并未优于单纯PVI,可见PVI依然是房颤消融的基石。2016年,Paul A. Scott等进行了一项荟萃分析,旨在衡量持续性房颤患者进行复杂碎裂电位消融和线性消融的临床获益。 结果发现,与单纯PVI相比,持续性房颤患者经复杂碎裂电位或线性消融获益并不明显,反而增加手术以及射线暴露时间。根据上述研究,部分专家认为复杂碎裂电位与峡部线性消融可能不是持续性心房颤动消融术中精准的补充消融策略,可能需要针对患者个体化的心律失常基质。目前,对持续性心房颤动的机制研究尚无突破性进展,故导管消融持续性房颤的长期成功率亦无显著提高。


  目前,对于阵发性心房颤动,选择射频或冷冻,环肺静脉电隔离(肺静脉-左心房双向电隔离)是阵发性心房颤动消融的主流术式。对少数肺静脉外房颤触发灶(上腔静脉等)的消融可增加这部分患者的消融成功率。 2016ESC房颤管理指南提出:“对于持续性心房颤动,环肺静脉电隔离(肺静脉-左心房双向电隔离)是持续性心房颤动消融的基础术式。第一次消融,进一步附加消融的术式似乎不合理。对复发的患者,可考虑附加消融的术式”。 持续性心房颤动导管消融目前尚无统一的标准方案,需要进一步研究。基础术式+附加消融术式可提高持续性心房颤动的消融成功率。

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作者简介
方昶
单位:中山大学孙逸仙纪念医院(中山大学第二附属医院)
简介:从事心血管内科临床工作多年,对心血管常见疾病及危重疾病有丰富的临床经验。主要研究方向为心律失常的电生
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