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2018美国心脏病学会(ACC)科学年会亮点
作者:李艳芳[1] 
单位:首都医科大学附属北京安贞医院[1]  
文章号:W126623  
2018/3/9 12:52:10    
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  美国心脏病学会(ACC)科学年会将于当地时间2018年3月10日至12日在佛罗里达州的奥兰多会展中心召开。将有来自世界各地的数万名代表参加本届大会。   今年的ACC将报告多项新近完成的临床试验。来自法国巴黎的P. Gabriel Steg教授将报告ODYSSEY-CV的试验结果。这是一项随机对照临床研究,比较了PCSK9抑制剂Alirocumab和安慰剂对近期急性冠脉综合征患者临床终点的影响。

  美国心脏病学会(ACC)科学年会将于当地时间2018年3月10日至12日在佛罗里达州的奥兰多会展中心召开。将有来自世界各地的数万名代表参加本届大会。


  今年的ACC将报告多项新近完成的临床试验。来自法国巴黎的P. Gabriel Steg教授将报告ODYSSEY-CV的试验结果。这是一项随机对照临床研究,比较了PCSK9抑制剂Alirocumab和安慰剂对近期急性冠脉综合征患者临床终点的影响。


  去年ACC大会报告的FOURIER试验表明,PCSK9抑制剂Evolocumab可降低非致死性心脏事件,但没有减少总死亡率。Evolocumab尽管在大规模临床试验中显著降低了低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平,但在美国市场没却没有获得成功,原因包括高成本,设立的准入门槛,由第三方支付等,或者临床医生还没有充分认识到药物的临床效果。ODYSSEY-CV研究的重要性在于,如果alirocumab仍然显示与先前研究类似的心脏事件减少而不降低死亡率的话,PCSK9抑制剂将不得不因为远低于生存的结果而被重新评价。另一方面,如果ODYSSEY-CV研究结果表明心脏事件和死亡率均显著减少,PCSK9抑制剂就将成为重磅药物。


  ODYSSEY-CV和FOURIER研究之间有着重要区别。ODYSSEY-CV的随访时间比FOURIER更长,这对于观察降低LDL-C随时间带来的事件减少非常重要;另外,ODYSSEY-CV试验公司的协议要求将药物滴定到低于50毫克/分升的LDL-C水平,这可能导致比FOURIER试验更低的平均LDL-C数值。这两个因素有助于从ODYSSEY-CV试验中获得更可靠的阳性结果。但ODYSSEY-CV的主要复合终点是死亡、心肌梗死、中风或因不稳定型心绞痛住院,可能比FOURIER试验的终点更明确,其中包括冠状动脉血运重建的“软”终点。


可穿戴式心脏除颤器


  VEST试验探索了可穿戴式除颤器能否通过减少心肌梗死后即刻死亡进而降低死亡率的假设。主要终点是猝死,次要终点是总死亡率。这项试验很重要,发起公司注册登记研究的试验数据支持使用可穿戴式除颤器。但两个先前的随机试验检测了心梗后即刻体内除颤器的作用,但没有显示出降低死亡率的优势。


移动健康筛查


  理论上来讲,通过移动健康筛查预防中风(mSToPS)是一个“聪明”的筛选例证。因为这项研究筛选的心房颤动(AF)患者仅限于可能从干预中获益的人群。


  斯克里普斯的研究者首先使用所要求的数据来识别高危人群,其中的一半人群将接受创邦迪创可贴样的ZIO XT补丁实时监控措施(iRhythm技术公司),其他人则接受为期4个月常规治疗的延迟补丁监测。主要终点是监测结束时新发房颤的发生率,次要终点是第一次发生栓塞事件的时间和总的医疗费用。两个亚组患者都将佩带腕式监测装置。ACC的日程计划显示了许多关于使用个人佩戴设备(如智能手机和手表)观察房颤的论文。目前,医生调控植入式循环记录器具有优势,但病人自控的设备将很快迎头赶上。未来几年这将是一个有趣的研究领域。

 

个性化药物试验


  无论是ADAPT和PHARMCLO试验都将使用不同的关注点来检测比较基因型指导的PCI术后抗血小板治疗。氯吡格雷是一种前体药,需要由肝酶CYP2C19转化为活性药物。这种酶的基因变异很常见,可能会使血小板功能丧失(氯吡格雷代谢不足)或功能增强(代谢增加),进而导致血小板抑制减少或出血增加。


  9项研究的荟萃分析发现,即使CYP2C19等位基因的一个功能丧失也与心脏事件的风险增加相关。2010年,FDA曾发布了一个黑框警告,主要针对氯吡格雷代谢不佳、有效性降低的患者。但普拉格雷和替格瑞洛则没有这样的临床问题。


  了解病人对氯吡格雷的反应性,随后调整抗血小板药物将有助于改善临床预后。但最近十几年的3个临床试验使用这种个性化治疗方法未能显示出获益。原因在于这些研究测试的是血小板反应性,而不是基因表型。基因表型应该是一个更好的检测工具,CYP2C19基因变异仅能解释11%的抗血小板治疗反应性。


  方便使用的CYP2C19基因关注点检测最近已成为可能。今年,一项非随机多中心试验使用了基因型指导的抗血小板治疗,发现存在CYP2C19功能缺失等位基因的患者处方氯吡格雷后心血管事件的风险更高,而选择普拉格雷或替格瑞洛的患者则没有这样的问题。如果ADAPT和PHARMCLO试验显示同样的获益,将会有更多的医疗机构使用这些方法指导抗血小板治疗。

 

希氏束起搏


  来自Geisinger希氏束起搏注册研究的结果表明,与右心室起搏相比,永久性希氏束起搏能够降低患者的死亡率。


  右心室起搏涉及到利弊的权衡。因为当起搏右心室时,会产生不同步收缩。 2018年,愿意学习新技术并在植入电极过程中多花几分钟的手术操作者,在大多数情况下会将心室电极放在希氏束区。这样可以同时激动心脏并产生窄的QRS波群。


  初步研究结果表明,希氏束起搏保留了左室的收缩功能,降低了心力衰竭住院率。与标准的右室起搏相比,采用左室电极行心脏再同步治疗是一个可行的替代措施。希氏束起搏的缺点是较高的导线调整率和较高的起搏阈值,因此需要进行随机临床试验。


  希氏束起搏并非是一个深奥的电生理话题。患者和医生都知道,这项技术减少或消除了起搏器的一个最大缺点:因右室起搏不同步导致的心力衰竭。


左室射血分数保留心衰(HFpEF)的希望?


  尽管在过去的几十年里心脏病学领域取得了长足的进步,但HFpEF患者的治疗选择却很少。这些病人存在用力后呼吸困难,运动耐力下降,似乎对他们的治疗无能为力。

 

INDIE-HfpEF能改变这种趋势吗?


  这种干预措施是每天3次吸入硝酸钠无机盐。研究人员选择了峰值VO2作为主要终点,还有一系列其他二级终点。
黑人理发店的血压许多研究报告显示,医疗和研究终点存在种族差异。黑人容易患高血压。

 

  Barber-1研究,在达拉斯县和德克萨斯的17个男性黑人理发店进行了整群随机试验,结果表明,理发师能够进行健康教育、监测血压,促进医生干预,进而改善病人血压。


  这项试验的研究者将在3月12日新近临床试验会议上发布这一最新的研究成果。


治疗痛风的药物非布索坦的安全性


  2017年11月,美国FDA曾提醒公众:一项大型非劣效性临床试验CARES研究比较了非布索坦与别嘌醇的心血管安全性。虽然没有统计学差异,但在整体的复合终点上,非布索坦增加心脏相关死亡和全因死亡的风险。


  FDA需要新的痛风药物通过心血管安全性试验(与糖尿病药物的需求相似),因为在妥布索坦获批前需要有与别嘌醇比较是否产生心脏相关问题高发生率的数据。


  与别嘌醇一样,妥布索坦能够降低尿酸水平,而高水平的尿酸也增加心脏事件风险。在本届ACC,与会者将知晓试验的详情,结果将会改变痛风患者的治疗。


PFO(卵圆孔未闭)封堵治疗原因不明卒中


  2017年,新英格兰医学杂志发表了3个大型随机对照二级预防试验,观察了PFO封堵对原因不明脑卒中的预防作用。尽管有警告,与药物治疗相比,三项试验均出现了阳性效果。


PFO(卵圆孔未闭)封堵治疗原因不明卒中


  2017年,新英格兰医学杂志发表了3个大型随机对照二级预防试验,观察了PFO封堵对原因不明脑卒中的预防作用。尽管有警告,与药物治疗相比,三项试验均出现了阳性效果。


Xa因子逆转剂


  使用Xa因子抑制剂进行抗凝治疗时,许多患者会询问逆转剂事宜,但迄今为止,临床上没有可用的逆转剂。2016年,ANNEXA-4逆转剂的研究人员发表了67例患者的中期研究结果,逆转剂Andexanet alfa在接受利伐沙班和阿哌沙班治疗出现大出血的患者可充分逆转抗因子Xa活性。


  当时,Portola制药公司宣布,FDA已要求公司在药物可能获批之前提供额外的一些信息。


  今年的ACC会议上,与会者将听到ANNEXA-4的中期研究结果,Xa因子抗凝逆转剂andexanet对Xa因子抑制剂相关急性大出血的作用,预示逆转剂的时代即将到来。


临床医生的健康


  在新闻发布会上,ACC主席Mary Norine Walsh博士提到,今年的会议将重点聚焦临床医生的健康,围绕心脏的4个目标,提高临床医生和员工工作的生活环境。


  第67届ACC将要发布的多项新近完成的临床试验,具有非常重要的临床意义,对提高全世界医务工作者的临床和科研水平将会起到积极的推动作用。

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李艳芳
单位:首都医科大学附属北京安贞医院
简介:  首都医科大学附属北京安贞医院心血管内科主任医师、教授、博士研究生导师。   研究方向为高血压、
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