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代谢综合症的患者需要危险分层吗?
作者:陈鲁原[1] 
单位:广东省人民医院[1]  
文章号:W126626  
2018/3/9 22:32:24    
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  1988年美国著名内分泌专家Reaven发现肥胖、2型糖尿病、脂质代谢异常、高血压和高胰岛素血症常集中发生于同一患者,并把这种现象称为“X综合征” 。此后诸多国际组织均对代谢综合征(metabolic syndrome,MS)有所论述,但对MS的定义不尽相同。尽管如此,MS的概念被越来越多的人接受,有关领域的研究日渐深入。MS导致的严重后果主要有两方面,即发展为糖尿病和发生心血管事件和死亡。

  1988年美国著名内分泌专家Reaven发现肥胖、2型糖尿病、脂质代谢异常、高血压和高胰岛素血症常集中发生于同一患者,并把这种现象称为“X综合征” 。此后诸多国际组织均对代谢综合征(metabolic syndrome,MS)有所论述,但对MS的定义不尽相同。尽管如此,MS的概念被越来越多的人接受,有关领域的研究日渐深入。MS导致的严重后果主要有两方面,即发展为糖尿病和发生心血管事件和死亡。由于MS聚集了一组最危险的心脏病危险因子:糖尿病和糖尿病前期、腹型肥胖、高胆固醇和高血压。MS每一单个组分都增加心血管相关死亡的风险, 如果已经构成MS,这些风险将进一步增加。与无MS人群比较,MS患者死于心血管病的风险增加3.6倍,冠心病死亡的风险增加3倍,全因死亡率增加2倍。正因如此,与2003年欧洲高血压指南相比,2007年欧洲高血压指南在影响预后的危险因素方面增加了MS,它代表了一系列与高血压相关的危险因素,使得患者的心血管危险显著增加。


  与流行病学的调查结果不同,近几年发表的几个大规模临床试验对MS与心血管病风险之间的关系提出了质疑。PROSPER和英国注册心脏研究两项试验均表明老年人MS及其组分仅与发生糖尿病的风险有关,而与心血管危险关系不显著。而ASCOT降压分支研究提供的最新资料表明,虽然MS明显增加高血压患者的冠脉事件、卒中和全因死亡,但进一步作个体组分分析,却表明MS并不增加致命和非致命心肌梗死以及总的冠脉事件。这就面临一系列的新问题,即需不需要对MS的危险性进行整体评估,如何进行危险性分层,如何把握评估方法的准确性和可操控性等。


一、代谢综合症单一组分对预后的影响


  MS中各组分的危害性可能不同。例如,有报道720例联续住院的高血压患者,按照2007年ESC指南诊断标准,58.8 %表现为MS。与无MS组比较,腹型肥胖和空腹血糖增高最为常见,血CRP水平、左室肥厚和蛋白尿比例也明显增高。多因素Logistic回归分析表明,50岁以上MS人群的各组分中,只有高血压、低HDL-C 血症和糖尿病是冠心病的强预报因子(发生冠心病的风险分别增加1.87倍、1.74倍和1.55倍)。


  按照WHO的体质指数(BMI)衡量标准,超重(BMI>25 kg/m2)和肥胖(BMI>30 kg/m2)会引发MS,增加心血管疾病患病危险。但有些BMI正常或轻度超重的人,也存在多项MS危险因素,这是因为BMI不能反映体内脂肪的异常分布情况。


  内脏脂肪细胞是重要的内分泌器官,可分泌多种脂肪细胞因子通过局部和全身信号网络调节能量代谢,使机体适应不同的代谢状态。内脏脂肪的堆积可导致脂肪功能的异常,通过游离脂肪酸(FFA)、瘦素、PAI-1增多,脂联素分泌减少引起胰岛素抵抗。因此有学者将MS视为病态脂肪组织综合征或一种肥胖相关的代谢性心血管综合征.。一项在52个国家开展的INTERHEART研究发现,腹部肥胖是与急性心肌梗死相关的一个独立危险因素,它对心脏病危险的预测比BMI更准确。由于腰围能反映腹内脂肪沉积程度,与CT或MRI检查相比,测量腰围是最简便易行的腹内脂肪量评估方法。2005年4月IDF给出MS全球定义,将中心性肥胖作为其诊断的一个必要条件,并提出以腰围作为衡量指标。IDF的标准符合中国人总体脂肪不高但体内脂肪易在腹腔内积聚的特点。2007年中国成人血脂异常防治指南、美国国家胆固醇教育计划(NCEP)在制定代谢综合征诊断标准时也将腰围指标列入其中。

 

二、代谢综合症的组分数量与组合类型对预后的影响


  目前越来越多的研究证实,几种危险因素中度升高时心血管病的发病绝对危险高于单一危险因素造成的风险。MS的组分数量存在越多,心血管死亡率就越高。一项前瞻性涉及5 128例无冠心病、脑卒中的长期随访研究表明,按照MS组分的数量,具备2、3、4-5个组分患者患冠心病的风险依次增加2.34、2.88和3.44倍;患脑卒中的风险分别增加1.17、2.06和1.54倍。
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  在社区中动脉粥样硬化危险(ARIC)研究,Rodriguez-Colon等对MetS组分和偶发卒中率进行了研究。14993名无卒中的中年人中约39%患者为MS。9年以上随访的结果表明,基线时MetS组分数量与卒中危险间存在阶梯量效关系,具有MetS全部5项组分者卒中发生率几乎增加5倍;进一步分层分析发现,虽然所有代谢综合征的组分都可影响卒中危险,但血糖升高和血压升高这两个组分的的卒中发生危险性最大。


  我国学者发现,不同类型的代谢综合征在卒中发病中的危险性不尽相同,其中高血压和腰围超标对脑卒中发病最有影响力,这些特点在中老年人群中尤为突出。在各危险因素的组合中,危险性排序是:高血压合并中心型肥胖,其次是高血压合并高密度脂蛋白降低,再次是高血糖合并中心型肥胖,高血压合并高血糖,不同组合的危险性差别可达数倍。血压中的收缩压尤为重要。以腹型肥胖为核心的代谢综合征是脑卒中发病的重要危险因素。


三、代谢综合症患者的危险分层


  人们对代谢综合征单个组分的危险度进行了细化分层。现己有针对高血压、血脂异常、糖尿病及肥胖进行危险性分层的标准,据此指导临床干预策略。同样,低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯(TG)、体重和血糖等也有其危险分层标准。各类指南诊断标准对同一组分的切入点不同。如空腹血糖正常高值从6.1 mmol/L到5.6 mmol/L,血压正常高值从139/89 mmHg到130/80mmHg的变迁,反映了不同时期人们对这些指标认识不断深入的痕迹。同时,也使得单一组分准入诊断标准的“门槛”越来越低,跨度越来越大。但这些指南对代谢综合征各个组分的分层尚停留在简单的线性关系描述上。


  在不同的MS患者可能会出现不同组合的几个异常;当不同分层的诸多组分纠集为代谢综合征,形成纵横交错的网络,所显现的危害性绝非简单的作用叠加。例如,在50岁以上人群中,与无代谢综合征人群比较,MS患者的冠心病患病率达13.9%,若糖尿病合并MS则进一步升至19.2%。在SAHS研究中,假设既无糖尿病、也无MS( NCEP诊断标准)患者的心血管死亡风险为1,那么男性MS的风险增加2倍,男性MS合并糖尿病的风险增加至8倍。因此,,MS作为一个整体纳入危险性评估是合理的,而不应停留在有或无的初级判断上。


  性别是否影响MS患者的预后值得关注。Hunt等人在校正了年龄后发现,无论按NCEP或WHO标准诊断MS,女性MS患者发生心血管死亡的风险明显高于男性(分别为3.93比1.81倍和2.70比1.15倍)。

 

四、MS危险分层遇到的困惑


  虽然弗明汉(Framingham)评分表从三维角度较为精细地说明了各项因素的危害以及针对性干预方法,但复杂的评分表格不便于临床医师应用。多个组分的叠加作用以及相互之间的关系十分复杂,要将MS作为一个整体进行危险分层,问题很多,难度将会很大,需要进一步研究、尚需时日加以解决。或许在MS总体危险评估中结合一些亚临床靶器官的损害,例如左室肥厚、微量白蛋白尿、颈动脉内膜中层增厚、踝臂指数异常以及是否合并糖尿病等进行分析,可行性与操作性更大。

 

  MS的其他危险因素还包括一些生化和分子标志物的异常,例如低脂联素血症、高半胱氨酸血症、血尿酸升高、促凝血状态、α脂蛋白、纤维蛋白原和纤溶酶原激活物抑制剂-1水平异常等。因此,检测上述指标有助于预测MS危险性,但并非指标越多越好,它们的临床实用价值也需进一步明确。

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作者简介
陈鲁原
单位:广东省人民医院
简介:  广东省人民医院心内科主任医师、广东省心血管病研究所教授;   中国老年医学学会高血压分会副主任
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