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OPCAB的困惑之警惕右冠的陷阱
作者:陈彧[1] 
单位:北京大学人民医院[1]  
文章号:W126655  
2018/3/12 11:51:54    
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右冠困惑 •右冠的处理策略差别较大 •右冠的围术期问题相对较多   1、做右冠主干还是做PDA?  2、PDA和PL哪个重要?   3、完全闭塞的右冠为何搭桥术后心梗?   4、支架通畅的右冠是否需要搭桥? Case1  做右冠主干还是做PDA   患者男性(YGM),66岁,“间断胸痛胸闷心慌20余年,加重5个月” 入院。

右冠困惑


•右冠的处理策略差别较大


•右冠的围术期问题相对较多


  1、做右冠主干还是做PDA?

  2、PDA和PL哪个重要?
  3、完全闭塞的右冠为何搭桥术后心梗?
  4、支架通畅的右冠是否需要搭桥?


Case1  做右冠主干还是做PDA


  患者男性(YGM),66岁,“间断胸痛胸闷心慌20余年,加重5个月” 入院。


  既往史:高血压病, 吸烟30余年,饮酒20余年。



  OPCAB手术,术中LIMA-LAD,PDA-SVG-AO,LCX-SVG-AO术中顺利,循环平稳


  术后3小时出现血压下降,给予补液、加用血管活性药物后,半小时后出现室颤,除颤无效。



  术前                                                              术后返室


如何应对?


  1、考虑患者术后发生急性缺血事件,紧急行床旁开胸,给予胸内心脏按压,给予心内直接电除颤,效果差。


  2、检查各血管桥,未见血管桥闭塞。


  3、迅速建立体外循环,降温阻断,灌注停跳液,心脏灌停。


  4、拆除后降支吻合口,未见血栓形成,内膜和管腔完整,给予重新吻合。


  5、分离出右冠主干,在后降支静脉桥血管的相应位置切开,行侧侧吻合。


  6、心脏复跳后,心律慢,有传导阻滞,给予临时起搏和主动脉球囊反搏,并予血管活性药物。


  7、充分辅助,逐渐停机。



  术后IABP辅助10天,行CVVH,气管切开,多重感染,术后40天患者及家属要求出院,院外生存1天。



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右冠启示1:


  1、PDA不等于RCA, RCA>PDA
  2、开口狭窄的PDA不能替代右冠区域



CASE2: PDA和PL哪一个重要?


  患者女性(WHX),57岁,冠心病、不稳定性心绞痛、窦性心律、心界不大、心功能II级(NYHA分级)、高血压病(3级,极高危)、2型糖尿病 、腔隙性脑梗塞 。


  有时需要对RCA和PDA同时搭桥 



  OPCAB LIMA-LAD,PDA-SVG-AO,LCX-OM-SVG-AO。 术中手术顺利,患者循环平稳。安返监护室。



  术后早期患者循环平稳,停镇静后患者无法安静配合,呼唤无法遵嘱重新镇静。术后8小时开始出现快速房颤伴有血压下降,予以可达龙等抗心律失常药物效果不明显,心室率最快达200次/分。同步电复律三次,无法恢复窦性心率,加大血管活性药物效果不佳,仍然房颤心率,血压降低,循环不满意。



如何应对?


  1、术后10小时,重返手术室。


  2、开胸探查,再次行TTFM检测发现原各血管桥通畅。


  3、再次电复律失败,结合患者冠脉造影和第一次手术再血管化情况,术中判断为右冠缺血。 4、即刻开始体外循环,探查PL远端细小无法直接干预,遂解剖PDA分支以后的右冠主干,在心中静脉发出前,切开冠脉进行RCA(d)-SVG(PDA-SVG-AO)吻合。


   5、复跳后心律逐渐恢复正常,辅助循环,顺利停机。



  术后患者循环平稳,第二天顺利脱机,7天恢复顺利出院。



右冠启示2:


  1.术后早期(12小时内)的顽固性心律失常,应考虑心肌缺血的因素。如果对于循环影响较大,可以选择积极二次手术探查
  2.右冠后侧支PL区域的缺血,可能表现为心律失常。
  3.右冠优势型中,如果后降支分支较早的,而后侧支呈两到三支分布时,后侧支的重要性可能优先于后降支。
  4.分出PDA后右冠主干可以作为再血管化的靶点,以解决后侧支的缺血问题。


Case 3 : 完全闭塞的右冠,为什么搭桥术后心梗了?


  患者(YHZ),男,87岁,主因“心前区不适5年,加重10天”入院。
  既往史:高血压40年,吸烟60年,战争外伤史。



  OPCAB LIMA-LAD,PDA-SVG-AO。 术中手术顺利,患者循环平稳。安返监护室


  返室4个小时,患者循环波动,加大多巴胺用量,偶发室性早博逐渐变为频发室性早博,突然出现室颤,予非同步电除颤后转复窦律。


术前



术前



术后返室



室颤后


如何应对?


  •签署病危病重通知单
  •床旁开胸,探查桥血流满意,
  •无其他外科干预指征,遂行关胸。
  •患者病情危重,循环波动,故予以IABP辅助循环。此后患者多次出现室颤,均可电转复。
  •至术后6天,IABP辅助,持续床旁血滤,末梢关注差。向家属交代病情,其表示理解并要求自动出院回当地继续治疗。



  Case 3 : 完全闭塞的右冠,搭桥术后为什么心梗了?



右冠启示3:


  1.完全闭塞的血管,损害了侧枝循环,术后仍然可以造成严重的心肌梗死。
  2.完全闭塞的右冠脉,远端情况不清晰时,尽可能对所有足够大的分支进行再血管化,如PDA和PL同时再血管化。


  Case 4 支架通畅的右冠是否需要搭桥?


  患者男性,54岁,“发作性胸痛14年,加重1天”入院。8年于前降支、回旋支和右冠各植入支架一枚。既往高血压史。



  •OPCAB LIMA-LAD,D-SVG-AO,手术顺利
  •术后12小时,出现血压降低,药物治疗效果不好,出现室颤,心肺复苏电除颤后复律
  •植入IABP,并给予升压药物治疗,术后16小时再次室颤复苏失败


术前



术后即刻 

术后12小时 

Case 5 支架通畅的右冠是否需要搭桥?


1、患者男性54岁,因“活动后胸闷气促6年余,加重伴心前区疼痛3月”入院。

2、现病史:患者6年前出现活动后胸闷气短,4年前于当地医院诊断冠心病,于右冠置入两枚冠脉支架。3月前开始出现症状。



  术前反复心绞痛,植入IABP,


  限期手术,体外循环,RCA-SVG,LCX-SVG,LIMA-LAD



术前


术前发作


术后

  后恢复顺利,术后一天撤出IABP,8天出院。



  Case 5 支架通畅的右冠是否需要搭桥?



右冠启示4:


  1、如何评价支架后看似通畅的冠脉,对于外科手术是个不容忽视的问题
  2、对于支架通畅的冠脉,如何保证围术期安全是个值得重视的问题
  3、积极外科干预也许是安全措施
  4、所谓的竞争血流,有时只是一个传说


OPCAB手术的右冠陷阱


  •PDA ≠ RCA,通常RCA > PDA
  •还有很多时候,PL > PDA
  •不要轻视完全闭塞的右冠,尽可能把粗大的分支都搭桥
  •高度警惕通畅的右冠支架


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作者简介
陈彧
单位:北京大学人民医院
简介:  1994年毕业于北京医科大学,2000年获得北京大学医学部医学博士学位,现任北京大学人民医院心脏
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