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二期杂交手术治疗复杂主动脉缩窄
作者:冯沅[1] 蒲小波[1] 安琪[1] 
单位:四川大学华西临床医学院(华西医院)[1]  
文章号:W126657  
2018/3/12 12:07:00    
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病例报道   患者男,35岁,体重100kg。因头晕、胸闷4年,发现血压升高2天入院。入院查体:右上肢血压184/88 mmHg,左上肢及双下肢脉搏明显减弱。超声心动图和计算机断层扫描(CT)显示主动脉弓缩窄,最小直径为5毫米。缩窄处位于左颈总动脉(LCCA)和左锁骨下动脉(LSA)之间,缩窄远端合并一个分叶状且严重钙化的动脉瘤(图A,B)。血管彩超证实左锁骨下动脉近心端及左椎动脉血流反向。冠状动脉造影和CT脑血管造影未见明显异常。

病例报道


  患者男,35岁,体重100kg。因头晕、胸闷4年,发现血压升高2天入院。入院查体:右上肢血压184/88 mmHg,左上肢及双下肢脉搏明显减弱。超声心动图和计算机断层扫描(CT)显示主动脉弓缩窄,最小直径为5毫米。缩窄处位于左颈总动脉(LCCA)和左锁骨下动脉(LSA)之间,缩窄远端合并一个分叶状且严重钙化的动脉瘤(图A,B)。血管彩超证实左锁骨下动脉近心端及左椎动脉血流反向。冠状动脉造影和CT脑血管造影未见明显异常。




  对于该例复杂的主动脉缩窄,采用常规解剖内主动脉血管成形术需要进行深低温体外循环下行主动脉半弓置换,手术操作复杂,手术风险极高;而采用经皮血管腔内成形术,可能面临球囊扩张失败或主动脉破裂风险。因此,经多学科团队讨论后决定采用二期杂交手术治疗策略:首先进行解剖外人工血管旁路移植术,然后在几个月后进行经皮动脉瘤封堵术。

  
  一期外科手术在全麻下进行,经侧胸切口,用16mm Gore-Tex血管与动脉瘤远端降主动脉行端侧吻合。用预置双10号线带垫结扎左侧锁骨下动脉,同时适当结扎缩窄近端主动脉、动脉瘤远端降主动脉。术后恢复良好,右上肢与下肢血压差从术前46mmhg下降至术后8mmhg。术后第八天出院,患者一般情况良好。


  六个月后,患者再次入院接受二期介入治疗。术前CT主动脉造影证实动脉瘤与外科术前无明显变化(图C,D)。穿刺右桡动脉及右股动脉,分别在动脉瘤近端及远端造影提示动脉瘤近端入口和远端入口直径分别为5 mm和7 mm(图E)。经超滑导丝引导,动脉导管经远端入口进入动脉瘤,再经近段入口进入动脉瘤近端主动脉弓。然后将超滑导丝交换为加硬导丝,6F右股动脉鞘交换为10F鞘。将两个14毫米的肌部室间隔缺损(VSD)封堵器输送系统(jiyi VSDO, Shanghai)经加硬导丝分别释放在动脉瘤近端和远端入口。15分钟后造影证实动脉瘤被完全封闭(图1,F,G)。术后患者一般情况良好,术后3月CT血管造影证实无造影剂渗漏至动脉瘤内(图1,H)。


讨论


  主动脉缩窄可以发生在降主动脉的任何部位,但大部分(95%)的病例位于LSA的远端,并可能涉及该血管的起源[ 1 ]。对于未经干预的主动脉缩窄,在缩窄处远端可以形成缩窄后动脉瘤,存在主动脉破裂的风险。主动脉壁炎症、主动脉壁先天性发育不良或不对称增强剪切应力在动脉瘤形成中可能发挥重要作用[ 1, 2 ]。对于该患者,形成严重钙化的分叶状动脉瘤可能与患者年龄较大以及缩窄后存在由LSA和降主动脉组成的分叉结构相关。我们认为动脉瘤的上部是扩张的LSA,下部是扩张的降主动脉。


  复杂主动脉缩窄患者的治疗策略需要多学科团队共同研究决定,其中包括血管和心脏外科医生、介入先天性心脏病医生和放射科医生。影响治疗策略的因素包括缩窄处狭窄程度,动脉瘤的部位,形状,大小及动脉瘤的钙化程度,对于经皮介入封堵治疗,患者的年龄,有无封堵器附着结构及有无锁骨下动脉侧枝循环是我们必须要考虑到的因素。 [ 3 ]。


  对于该病例,主动脉缩窄部位位于LCCA和LSA之间,动脉瘤位于主动脉弓最大弯曲处,LSA起源于动脉瘤。常规解剖内主动脉血管成形术需要在深低温停循环下进行主动脉半弓置换,手术复杂耗时,且具有很高神经并发症或死亡的风险[ 4 ]。而该患者动脉瘤与主动脉之间存在严重钙化,采用经皮血管内介入治疗,如经皮球囊扩张和支架植入术存在扩张成形失败,并伴有主动脉破裂的风险。在这种情况下,升主动脉和降主动脉之间的旁路移植,而不是主动脉弓重建,也能有效地降低跨缩窄处压力梯度,改善全身血液灌注。由于血管超声证实椎动脉及左锁骨下动脉近心端血流反向,所以我们结扎LSA的起源可减少反流并适度增加颅内及左上肢血供。由于动脉瘤与主动脉之间存在严重的钙化,采用结扎的方式封闭动脉瘤的可能性不大,所以,我们有意适度结扎动脉瘤的近端和远端,一方面可以降低瘤内血流量和瘤的压力,同时也为下一步介入封堵治疗预留通道并“创造”封堵器附着点。


结论


  总之,使用二期杂交手术治疗复杂主动脉缩窄在短期随访中是可行的、安全的、灵活的和有效的。这种分期杂交的手术策略比单独的传统外科主动脉血管成形术或经皮主动脉血管介入治疗具有明显的优势。

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作者简介
冯沅
单位:四川大学华西临床医学院(华西医院)
简介:冯沅,主任医师,硕导。 亚专业:先天性/瓣膜性心脏病、肺血管病、肺动脉高压 。 擅长:经皮主动脉
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