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中西医结合心脏康复的现状与思考
作者:王肖龙[1] 李益萍[1] 
单位:上海中医药大学附属曙光医院[1]  
文章号:W126696  
2018/3/13 16:05:20    
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  心血管病发病率与死亡率逐年上升,已成为威胁人类健康的主要原因。现有的证据表明,通过心脏康复治疗,可以缓解心血管病患者临床症状及心理障碍,改善临床预后。中医药在心血管病的预防与康复中有着传统的优势,如何将现代心脏康复理念与中医药内在有机的结合,形成中西医结合康复模式,对于提高心脏康复疗效,降低心血管疾病病残率与死亡率,减少日益增长的医疗费用具有重要的临床和社会价值。

  心血管病发病率与死亡率逐年上升,已成为威胁人类健康的主要原因。现有的证据表明,通过心脏康复治疗,可以缓解心血管病患者临床症状及心理障碍,改善临床预后。中医药在心血管病的预防与康复中有着传统的优势,如何将现代心脏康复理念与中医药内在有机的结合,形成中西医结合康复模式,对于提高心脏康复疗效,降低心血管疾病病残率与死亡率,减少日益增长的医疗费用具有重要的临床和社会价值。


1.中西医结合心脏康复的现状


  心脏康复已有50年历史,经历了由否定、质疑到普遍接受的过程。心脏康复涉及医学评价、处方运动、心脏危险因素纠正、健康教育、心理咨询和行为干预的综合长期程序。而中西医结合心脏康复目前尚属起步阶段,整体普及率较低,患者的依从性较差。同时,大部分康复干预还仅仅处于中医康复疗法和西医康复疗法简单的整合。其主要原因在于:1)缺乏中西医结合心脏康复系统理论指导,尚未形成真正意义上的中西医结合心脏康复治疗体系和规范;2)目前临床中西医结合心脏康复仅限于小样本的观察性研究,大规模、随机、双盲对照循证证据匮乏,医患双方认识不足、参与度不高;3)从事专业心脏康复人员数量不足且缺乏相应中医知识,还受到场地及设备的限制。


  中西医结合心脏康复治疗的病种主要是冠心病(包括急性心梗、稳定性心绞痛、冠脉介入术后)和慢性心衰等慢性心血管病,而干预的内容主要为:


  ① 西医标准治疗结合中医辨证施治


  中西医心脏康复模式中药物治疗是基础,因此合理、科学用药至关重要。国内外冠心病指南一致强调,充分使用有循证证据的二级预防药物可有效改善冠心病患者预后。有循证证据的二级预防药物包括血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂及β受体阻滞剂等虽可保护靶器官的损害,但也存在较多副作用和禁忌证,如导致心率增快、干咳、电解质紊乱、肾功能恶化、心动过缓及传导阻滞等。大量临床资料表明,根据患者的具体情况应用中医药辨证治疗或中西医结合治疗,能够提高临床疗效,减轻西药毒副作用。因此,临床医生可根据指南合理选择具有循证证据的药物,通过中医体质辨识,辨证施治,适当选用中药治疗,再加上个体化调整患者的药物剂量和用药方案,并教育、监督、鼓励患者坚持用药,提高用药依从性。


  ②西医运动程序结合传统中医运动方式


  运动疗法是中西医结合心脏康复的核心内容,运动可降低病人心血管疾病的危险因素,同时增加病人的心脏储备功能和运动耐量,提高病人的运动能力,促进心脏康复,提升生活质量。目前我国心血管医生缺乏运动指导经验,我国心脏病患者的运动常处于两极分化状态,大部分患者不敢运动,少部分患者又运动过量,而具有中医特色的运动疗法可在心脏康复中发挥重要作用。中国传统运动中的五禽戏、八段锦和太极拳等练法简易、身心兼修且安全性高,均可达到心脏康复身心锻炼目的。一项分析29个有关太极与心血管疾病危险因素关系的研究,肯定了太极作为一种运动干预方式的安全性,并报道太极对改善高血压、血脂异常及血糖调节受损等危险因素的有效性。也有研究发现,易筋经对中老年人规范负荷下心率变异性有影响,可提高心电稳定性,有效阻止老年人高血压、冠心病的发生。因此太极、易筋经等传统运动疗法适用于绝大多数心血管疾病病人且经济安全的运动方式。


  有氧运动是心脏病患者中西医结合运动康复的主要形式。有氧运动的种类除了走路、慢跑、游泳、骑自行车等,还包括太极拳、太极剑、八段锦等传统运动疗法。运动时间一般为30到60分钟、其运动频率为每周3到5次为宜。运动强度可参照最大氧耗量、心率、Borg自感劳累分级评分等指标,每3-6个月评价患者的运动强度是否需要调整。


  ③ 中西医结合双心治疗


  随着心血管疾病发展,越来越多研究显示,心血管疾病的病人普遍存在焦虑、抑郁等精神心理问题,然而临床上心理问题被严重低估和忽视。心血管科患者存在的精神心理问题通常是亚临床或轻中度焦虑抑郁,没有达到精神疾病的诊断标准,这部分患者由心血管科医生处理更合适。在面对患者时,应采用以下流程:


  1)做出鉴别诊断,排除器质性心脏病:仔细询问患者的发病情况,结合体格检查和相关检查资料,避免遗漏器质性心脏病。如果是心脏病更紧急,比如急性冠脉综合征、恶性心律失常,我们一定要先处理心脏问题,解除危及生命的状况,再解决心理问题。


  2)初步筛查:“三问法”《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》推荐采用简短的三问法:1)是否有睡眠不好,已经明显影响白天的精神状态或需要用药?2)是否有心烦不安,对以前感兴趣的事情失去兴趣?3)是否有明显身体不适,但多次检查都没有发现能够解释的原因。3个问题中如果有2个回答是,符合精神障碍的可能性80%左右。


  3)进一步评估:患者自评抑郁焦虑量表。《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》推荐《躯体化症状自评量表》、《患者健康问卷-9项(PHQ-9)》、《广泛焦虑问卷7项(GAD-7)》、《综合医院焦虑抑郁量表(HAD)》、《焦虑自评量表(SAS)》、《抑郁自评量表(SDS)》等。


  如果精神症状已存在较长时间(1个月以上)或症状明显造成生活紊乱,在征得患者认同的情况下,及时给予抗抑郁焦虑药物治疗。与此同时,通过中医体质辨识,辨证施治,可适当加入中药改善患者的抑郁焦虑状态。


  中医康复学尤其重视精神摄养在疾病防治、康复过程中的作用,气功、禅宗、超觉静坐等修练方法是我国传统的养生康复措施。因此,在临床实践中,现代心理治疗可以与中医精神摄养共同作用,减轻患者心理应激,增强心理免疫。


2.中西医结合心脏康复的思考


  心脏康复治疗可以改善心血管疾病患者的预后和临床症状,也已经列入许多心血管病治疗的I类推荐。尽管医患双方对心脏康复的认识日益加强,心脏康复治疗在全国有条件医院大力推进,我们也应当看到,中西医结合的心脏康复治疗仍处于低水平的起步阶段。其主要原因还是对中西医结合的概念、理论及实践内容模糊、认识不清,仅仅在于中医加西医的形式上的体现,而缺乏中西医内在、有机的结合。我们对具体患者涉及某一疾病在西医标准康复治疗的基础上,倘若加用中医的干预,应当明白:为什么加用中医干预——改善症状、预后?,用什么中医方法——口服、外治或传统运动方式?,如何用——方案、流程及时间,是否有用——疗效?,是否有副作用?以及卫生经济学效益?等等。


  针对上述问题的回答,对于中西医结合心脏康复理论体系、临床实践指南的确立具有重要的临床意义。因此,对中西医结合心脏康复治疗工作推进应着重一下几点:


  ①针对目前心血管常见病如冠心病、心力衰竭等西医康复治疗存在的明显缺陷(疗效、禁忌或限制等),选用适合的有效中医治法,以改善患者症状甚至预后。值得注意的是,无论中西,不存在孰优孰劣,优先选用安全有效的康复手段和方法,针对心血管疾病病程的不同阶段,既可单用,也可联用。


  ②注重中西医结合心脏康复的循证研究,尤其是大样本、随机、盲法的多中心临床试验的开展,为中西医结合心脏康复治疗提供循证依据,为中西医结合的临床实践指南制定提供坚实基础。


  ③注重中西医结合心脏康复有效性、安全性的基础研究,从深层次进一步阐明中西医结合心脏康复有效机制,有利于中西医结合心脏康复理论、实践的进一步推广。


  总之,中医和西医存在不同的理论体系,但各具优势,如何丰富中西医结合心脏康复内涵,将中西医心脏康复内在、有机结合,形成真正的具有中国特色的中西医结合心脏康复理论体系,并指导临床实践,是我们目前心脏康复工作的重要内容。

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作者简介
王肖龙
单位:上海中医药大学附属曙光医院
简介:  上海中医药大学附属曙光医院心内科主任,西医内科学教研室主任,主任医师、教授。   长期从事中西
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