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心肌梗死后室性心律失常的诊治
作者:周淑娴[1] 黄波水[1] 
单位:中山大学孙逸仙纪念医院(中山大学第二附属医院)[1]  
文章号:W126697  
2018/3/13 16:07:36    
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  由于冠心病一级和二级预防措施的积极推广和实施,冠心病现代治疗方式,特别是急性心肌梗死发病早期直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 技术的广泛开展,近年来冠心病的病死率呈逐年下降的趋势,但是心脏性猝死(SCD)的发病率并未下降。在美国,相对于肺癌、前列腺癌、直肠结肠癌、脑血管病、糖尿病和下呼吸道感染所引起的死亡,SCD仍排在首位,病死率为76/10万。   心肌梗死后心衰患者SCD风险显著高于其他心脏病患者。

  由于冠心病一级和二级预防措施的积极推广和实施,冠心病现代治疗方式,特别是急性心肌梗死发病早期直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 技术的广泛开展,近年来冠心病的病死率呈逐年下降的趋势,但是心脏性猝死(SCD)的发病率并未下降。在美国,相对于肺癌、前列腺癌、直肠结肠癌、脑血管病、糖尿病和下呼吸道感染所引起的死亡,SCD仍排在首位,病死率为76/10万。


  心肌梗死后心衰患者SCD风险显著高于其他心脏病患者。一项人群研究显示:有心梗病史的心衰患者,SCD发生率在所有心脏病患者中最高,是全组心脏病患者的3.65倍。此外,另一项研究分析了2800多例STEMI患者直接PCI术后近期和远期死亡原因,平均随访4.7年。该研究发现直接PCI出院后的患者远期心源性死亡原因中,SCD(15.5%)为首要死亡原因,远高于心衰死亡(4.0%)。因此,如何提高对心肌梗死后室性心动过速(VT)或心室颤动(VF)等室性心律失常的诊治从而降低SCD,一直是临床医师的关注重点。近年我国也颁布了《室性心律失常中国专家共识》以及《冠心病血运重建后心脏性猝死的预防》。


一、 区别对待心肌梗死后室性心律失常的意义。


  在急性心肌梗死48小时内,因为心肌组织缺血缺氧,心肌细胞膜处在不稳定状态,容易引起各种原发性心律失常的发生,其中包括频发室性早搏、VT、VF等。据文献报道,急性心肌梗死48小时内,持续性VT或VF的发生率高达6%,其中80%发生在急性心肌梗死6小时内。但急性心肌梗死48小时内发生持续性VT或VF的患者,1年的复发率不到2%。该结果提示在急性心肌梗死48小时内发生的持续性VT或VF,除增加患者早期住院死亡率外,对之后发生SCD预测价值不大。然而,在急性心肌梗死48小时后发生持续性VT或VF的患者,1年的复发率却高达30%,属于SCD高危人群。该结果表明在急性心肌梗死48小时后发生的持续性VT或VF,对之后发生SCD有着较好的预测价值。因此,临床医师需区别对待急性心肌梗死后持续性VT或VF的意义,重视48小时后发生持续性VT或VF人群心脏性猝死的防治。


二、 重视长期管理中心肌梗死患者SCD的防治


  1. 心肌梗死后SCD二级预防


  急性心肌梗死48小时内发生的持续性VT或VF与急性缺血、缺氧有关,主要依靠积极冠脉血运重建以及抗心律失常药物治疗,目前指南不建议对该人群进行ICD二级预防治疗。急性心肌梗死48小时后发生的持续性VT/VF,在没有可逆因素情况下且预计生存时间超过1年的患者,目前指南均推荐ICD二级预防治疗(I类推荐,A级证据)。然而,临床上可能会遇到患者存在缺血等因素,但是无法去除的情况,包括犯罪血管血运重建失败或重要的非犯罪血管严重病变不能进行血运重建等。此种情况下,心肌梗死48小时后的持续性VT或VF患者是否应该行ICD二级预防?一项纳入8453例急性心肌梗死患者的随机对照研究,在心肌梗死48小时后予以佩戴可穿戴式除颤仪(WCD),佩戴69±61天,观察急性心肌梗死人群放电治疗的情况。结果发现在133例发生放电治疗的患者中,最突出的特点是存在EF降低以及非完全性冠脉血运重建。此外,第一次发生持续性VT或AF距离急性心肌梗死的平均时间为16天,心肌梗死后第1个月占比75%。基于该临床研究结果,目前国内外指南均推荐对于急性心肌梗死48小时后发生的持续性VT/VF,如果冠脉血运重建不完全,并且在本次心梗之前已存在LVEF降低,可考虑植入ICD进行SCD二级预防(IIb类推荐,C级证据)。


  2. 心肌梗死后SCD一级预防


  冠心病心肌梗死患者出院后远期心源性死亡的首位原因仍是SCD,远高于心衰。MADIT-II临床试验亚组分析发现,在长达8年的长期随访中,距离血运重建时间越久,严重室性心律失常的风险越大,且每年风险增加高达6%。目前的临床数据提示我们必须注重冠心病心肌梗死患者SCD的防治,准确地进行风险评估,积极有效地早期干预。


  心肌梗死后LVEF≤35%,被视为SCD高危人群,应积极进行SCD一级预防。对于LVEF>35%的人群,2015年ESC室性心律失常指南推荐:心肌梗死后35%<LVEF≤40%的人群,推荐采用心内电生理检查评估SCD风险(IIb类推荐,B级证据);LVEF>40%且合并不明原因晕厥的人群,推荐采用心内电生理检查评估SCD风险(IIa类推荐,C级证据)。对于单纯LVEF>40%人群常规行心内电生理检查是否获益,期待PRESERVE-EF trial的研究结果。


  心肌梗死后SCD风险评估和ICD植入时机是关键。探讨早期ICD植入进行SCD一级预防的临床试验均以失败告终。DINAMIT研究共纳入674例急性心肌梗死且LVEF≤35%的患者,ICD治疗组于心肌梗死后6-40天内植入ICD,平均随访30±13月,同药物治疗组比较,两组全因死亡率并无差异。提示AMI早期激进的ICD植入治疗进行SCD一级预防并不获益。之后的IRIS研究同样失败告终。该研究纳入898例急性心肌梗死合并LVEF<40%的患者,ICD治疗组于心肌梗死后5-31天内植入ICD,随访37月,同药物治疗组比较,两组全因死亡率无差异。该结果再次证明AMI早期激进的ICD植入进行SCD一级预防不能获益。


  冠脉血运重建能有效改善心肌梗死后心脏重构,提高心脏功能,降低死亡率。文献报道急性心梗进行冠脉血运重建后15-60%的患者LVEF可提高5-10%。那么,冠脉血运重建术后多久进行SCD风险评估是合理的呢?POSTCON-II研究亚组分析发现,在急性心肌梗死90天后LVEF有着显著的提高。表明心肌梗死血运重建术后90天对患者进行SCD风险评估是合理的。


  基于上述研究的结果,2015年ESC室性心律失常指南以及2017年冠心病血运重建术后心脏性猝死的预防中国专家共识均强调心肌梗死后40天、血运重建术后90天对心肌梗死患者进行SCD风险评估。目前指南均推荐:心肌梗死后至少40天,或血运重建术后90天,LVEF≤35%心功能II-III级的人群植入ICD进行SCD一级预防(I类推荐,A级证据);心肌梗死后至少40天,或血运重建术后90天,LVEF≤30%心功能I级的人群植入ICD进行SCD一级预防(I类推荐,A级证据)。

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作者简介
周淑娴
单位:中山大学孙逸仙纪念医院(中山大学第二附属医院)
简介:  心血管内科教授、主任医师、博士生导师,现任心血管内科副主任。   1988年本科毕业于中山医科
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