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DAPT的时程:寻找合适的平衡点
作者:金亮[1] 陈筱潮[2] 
单位:泰山医学院附属医院[1] 中山大学孙逸仙纪念医院(中山大学第二附属医院)[2]  
文章号:W126704  
2018/3/14 10:09:41    
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  双联抗血小板治疗( dual anti-platelettherapy,DAPT),即阿司匹林联合一种P2Y12受体抑制剂,广泛用于冠心病患者尤其是冠脉支架植入后、急性冠脉综合症患者,可有效降低支架内血栓发生风险以及其他MACE事件[1]。但是随着循证医学证据的积累及新一代药物支架的运用,如何优化DAPT的使用时程存在很多争议,临床需要进一步的调整。   对于DAPT时程的选择经历了一个逐步发展的过程。

  双联抗血小板治疗( dual anti-platelettherapy,DAPT),即阿司匹林联合一种P2Y12受体抑制剂,广泛用于冠心病患者尤其是冠脉支架植入后、急性冠脉综合症患者,可有效降低支架内血栓发生风险以及其他MACE事件[1]。但是随着循证医学证据的积累及新一代药物支架的运用,如何优化DAPT的使用时程存在很多争议,临床需要进一步的调整。


  对于DAPT时程的选择经历了一个逐步发展的过程。2014年美国及欧洲指南推荐,对于稳定性冠状动脉疾病,植入裸金属支架后DAPT至少持续1 月,植入药物洗脱支架后DAPT应持续 6个月。 对于急性冠状动脉综合征,在进行血管重建术后,无论选择何种支架,DAPT均至少持续1年[2]。然而随着新一代药物涂层支架及新型口服抗血小板药物的使用,同一条件下DAPT 使用时血栓形成风险逐步降低,而出血的风险不容忽视。


  对冠脉支架植入后DAPT 的最佳持续时间的争议,支持延长DAPT 疗程者认为药物支架抑制血管内皮化,导致冠心病患者面临远期支架内血栓的风险,建议疗程持续应≥12个月,包括DES-LATE、PEGASUS-TIMI 54 和 DAPT等研究支持上述观点;支持缩短 DAPT 疗程者主要考虑新一代药物洗脱支架其支架内血栓概率较前已明显下降,且新型口服抗血小板药物更强的抗血小板作用,认为6个月DAPT疗效不劣于12个月,SECURITY、ITALIC和I-LOVE-IT 2等研究得到了验证。


  结合以上试验研究结果,2016ACC/AHA指南建议:对于稳定性冠状动脉疾病,在植入药物洗脱支架后,若无出血性并发症或出血高风险,DAPT应>6个月,若有出血性并发症或出血高风险DAPT应持续3个月。对于急性冠状动脉综合征植入药物洗脱支架后的患者,若无出血性并发症或高出血风险,DAPT持续时间应>12个月,若有出血性并发症或高出血风险,则DAPT 应持续6个月[3]。ACC/AHA指南着重强调血栓及出血风险的评估,DAPT评分系统对此类患者DAPT时程延长的评估具有重要指导意义。其评分定义如下:年龄因素,≥75岁-2分,65-74岁-1分,<65岁0分;吸烟1分,糖尿病1分,心梗1分,既往心梗或PCI 1分,支架直径<3 mm 1分,紫杉醇涂层支架 1分,充血性心衰或LVEF<30% 2分,静脉移植PCI 2分。在PCI后标准DAPT治疗后患者中,血栓低危患者(DAPT评分<2)其长期双抗治疗的出血风险可能重于缺血获益,倾向于短时程DAPT方案;而对于血栓高危患者(DAPT评分≥2)缺血获益重于出血风险,应给予12个月标准DAPT方案[4]。2017年ESC指南进一步探讨了DAPT时程的选择,推荐使用 DAPT评分系统及PRECISE-DAPT评分系统指导患者DAPT时程的选择[5],其中PRECISE-DAPT评分系统对于冠脉支架植入即刻患者的出血风险进行了评估。其内容主要包括:年龄、血肌酐、血红蛋白浓度,白细胞计数及先前的自发出血等五项(详细评分细则见相关指南)。≥25分提示DAPT院外高出血风险,建议缩短DAPT时程(3-6个月即可),<25分不增加起出血风险,但可显著降低复合复合缺血终点事件(心肌梗死、支架内血栓、卒中等)的发生,建议行标准或长程(12-24个月)DAPT治疗[6]。


  2017年11月美国经导管心血管治疗学术会议(TCT)公布了DAPT-STEMI研究结果,该研究采用新一代药物涂层之间(佐他莫司)对DAPT疗程进行研究,共入选1100例患者, PCI后所有患者先进行6个月的DAPT治疗,随后6个月内无临床事件(870例)的患者被随机1∶1分配到6个月DAPT治疗+12个月阿司匹林组或阿司匹林18个月组。随机对照6个月及12个月DAPT的临床效果。 结果表明,对于急性心肌梗死患者,:DAPT治疗6月与12月组的复合终点事件、次要终点事件、TIMI大出血率均无统计学差异[7]。


  DAPT治疗的时程选择不是一个“白与黑”的选择,不可机械照搬、千篇一律。关键在于权衡出血于栓塞风险,评估患者全身系统性因素、了解患者各自的心脏结构与功能的差异,对比患者血管病变的复杂情况,根据支架的性能及数量等做出全面的考量。高缺血风险、低出血风险患者考虑长 DAPT 疗程,并选用新型口服抗血小板药物;低缺血风险、高出血风险者考虑短 DAPT 疗程。 因此,临床中应根据实际情况进行个体化、动态调整DAPT方案,争取找个每个患者自己的“sweet point”。

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金亮
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