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李昭辉专访:开拓进取
为血管外科的发展寻找“蓝海”

作者:文佳[1] 
单位:健康大视野杂志社[1]  
文章号:W126732  
2018/3/16 9:12:25    
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  在党的十八大以后的五年来,我国的医疗卫生事业取得了优异成绩和快速发展。在我国医疗卫生事业迅猛发展的浪潮中,涌现出了众多学科带头人,他们以资深的临床经验、朴素严谨的工作态度、勇于创新的管理理念,为人民健康做出贡献。   随着时代的发展,我国人口老龄化的到来和生活水平的改善,血管外科疾病谱已经发生了巨大变化。炎性、先天性血管疾病明显减少,而因动脉硬化引起的各部位动脉狭窄与闭塞、静脉返流和阻塞性疾病已经成为最常见的血管疾病。

  在党的十八大以后的五年来,我国的医疗卫生事业取得了优异成绩和快速发展。在我国医疗卫生事业迅猛发展的浪潮中,涌现出了众多学科带头人,他们以资深的临床经验、朴素严谨的工作态度、勇于创新的管理理念,为人民健康做出贡献。

  随着时代的发展,我国人口老龄化的到来和生活水平的改善,血管外科疾病谱已经发生了巨大变化。炎性、先天性血管疾病明显减少,而因动脉硬化引起的各部位动脉狭窄与闭塞、静脉返流和阻塞性疾病已经成为最常见的血管疾病。尽管诸如腹主动脉瘤等疾病发病率比白种人发病率更低,但由于高龄、吸烟、高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸血症等血管疾病高危因素的高发生率使我国主动脉夹层、动脉硬化闭塞症的发生率急剧上升。我国巨大的人口基数也是存在大量血管疾病的重要因素。

  为此,今天我们特别邀请了四川省卫生计生委学术技术带头人、宜宾市第一人民医院副院长、血管外科学科带头人李昭辉教授,与我们畅谈如何寻找血管外科的“蓝海”,同时分享其超声在血管外科诊断中的应用、深静脉血栓和髂静脉狭窄的诊疗,以及微创动脉内膜剥脱联合球囊扩张术等临床研究经验。

 血管外科的“蓝海”在哪里?

  记者:血管外科在医学发展史中,无论国外或国内,都是外科领域内发展较晚的专业。我国血管外科作为独立学科发展的历史更短,但普及迅速,在诊断、治疗、基础研究等方面,都已取得了可喜的成绩。李教授,您在这个领域深耕多年,取得了卓越的成就,能否请您简单介绍一下血管外科?如何寻找血管外科的”蓝海”?

  李昭辉教授:血管外科是一门快速发展的新兴学科。近年来,随着科学技术的进步,血管外科学不论是基础研究还是临床实践都有了重大的突破。新医疗技术、材料、药物和设备,特别是腔内诊疗技术的临床应用,使血管外科发展站在了崭新的历史舞台上。以器官、系统、疾病为中心的个体化治疗和微创治疗的模式深入人心,从根本上改变了对血管疾病的认识水平,从而提高了其诊断、治疗以及预后的效果,大大丰富了血管外科学的内容。

  现代的血管外科不仅与心脑血管专业有交叉,还包括众多的外周动脉、静脉和淋巴管疾病。血管外科的“蓝海”可以从三个方向去寻找。一个是疾病谱的方向,以往大家把重点放在动脉疾病,原因是动脉疾病容易致死、致残。但是所有动脉疾病的发患者数,即心、脑和外周动脉疾病的总和,只相当于外周静脉疾病的十分之一。所以,血管外科的“蓝海”在静脉疾病。另一个是学科分布方向,国家中心城市的大型三甲医院中大部分建立了血管外科,少数地市级医院开始建立血管外科,县级及以下的医院基本没有血管外科,甚至没有从事血管外科的医生。这种学科的分布与患者人群的分布正相反,大量患者在基层得不到规范的诊疗。因此,“蓝海”在基层。第三个方向是多学科联合,消化内科门脉高压出血、呼吸内科大咯血、产科凶险型前置胎盘大出血、妇科盆腔瘀血综合征等,都可以与血管外科联合进行腔内治疗。血管外科若以服务的理念,搭建服务多学科的技术平台,就会驶入更加广阔的“蓝海”。


诊断——超声检查在血管外科急诊中的应用

记者:疾病的诊治首先要从诊断病情开始,但是血管遍布人体的每一个角落,又深埋于机体内,因此在疾病早期很难被察觉。请问李教授,基层医院有条件进行诊断吗?

  李昭辉教授:一个疾病的诊断首先要从患者的症状和体征入手,通过医生的分析得出初步诊断,再应用一些辅助检查手段予以确诊。目前县级医院甚至部分乡镇医院都配备了彩超,在血管疾病诊断中能够发挥重要作用。基层医院的医生比较怕血管外科急症,原因是发病急、病情重,抢救时间窗短、容易漏诊和误诊。及时明确诊断可提高急症处理准确性,从而降低致残率和死亡率,对患者的预后有着重要的意义。超声检查可显示血管管腔形态、管壁厚度、血液流向、流速,发现血管的功能性和器质性改变,对疾病的诊断和术前评估有极大帮助。其常应用于下面几种血管外科急症:

首先,我们来谈一谈血管外科急症最常见的血栓性疾病,深静脉血栓形成(DVT)。

  深静脉血栓形成为血管外科急症最常见血栓性疾病,主要高危因素有长期卧床、恶性肿瘤、大型外伤或手术等。超声检查不仅可显示血栓的形态、类型、血管阻塞情况、血流的状态,还可以动态地观察血栓的演变情况,予以分期,为选择最佳治疗方案提供依据。超声检查诊断深静脉血栓形成具有很高的敏感性和特异性,可作为DVT首选的诊断方法。

  深静脉血栓形成患者超声检查表现为:静脉管腔内见血栓回声,探头加压静脉腔不可闭合或部分闭合,静脉内无血流频谱,缺乏彩色血流信号或出现充盈缺损。超声检查还可以对静脉血栓的新旧程度进行判断,急性血栓表现为:管腔为实性低回声、等回声,血栓静脉段管腔明显增宽,探头加压不能压瘪,彩色多普勒示血流充盈缺损,血流束变细,边缘不平滑或无血流信号,远端静脉内径增宽。慢性血栓表现为:管腔探及实性回声多为不均质高回声区也可为偏低回声,管壁增厚毛糙,彩色多普勒示血流束变细,或实性回声见斑点血流信号,可伴有侧支循环形成。

其次,关于急性动脉栓塞的确诊方法。

  急性动脉栓塞是较常见的血管外科急症,迅速确诊,争分夺秒地采取治疗措施,恢复缺血区的血流灌注是挽救肢体的关键。本病多伴有风心病、冠心病、房颤、心脏或大动脉手术史,临床症状较典型,一般不难诊断,但确诊和栓塞部位定位却依赖影像学的检查。超声作为急诊医学常规检查手段,能在短时间内对病变部位、栓子的大小、受累血管的血流动力学情况作出明确诊断,为临床医师选择手术方式提供有力的依据。

  急性动脉栓塞超声检查表现为:动脉腔内实质性低回声、稍高或高回声实性团块,多见于动脉分叉处,以股动脉发生率最高,近端动脉血流呈涡流,远端动脉内血流充盈欠佳,栓塞处血流频谱呈单峰,流速加快,远端血流呈低速低阻。其声像图表现的差异,与动脉栓塞形成后患者就诊的时间,栓子的性质和栓塞部位有关。患肢血流显示:正常下肢血流三相波频谱消失,呈低阻、低速、单相、充填性动脉频谱,类似内脏动脉频谱。

第三,急性动脉血栓形成的超声检查。

  本病多有动脉硬化闭塞性疾病基础,多发生于有高血压、高血脂、糖尿病的中老年人。在原有动脉中重度狭窄基础上,继发急性动脉血栓形成,导致肢体冰冷、疼痛、间歇性跛行等。超声检查作为本病的首选诊断方法,可进行定性与定位诊断,从而评估肢体血供情况,由此判断有无手术指征,预测治疗效果。

  急性动脉血栓形成超声检查表现为:动脉搏动消失,管腔内充填低或中等实性回声,管腔内少量血流信号通过,狭窄段血流增快,远端血流信号明显减弱,呈低阻、低速、单相、充填的动脉频谱,即收缩期最大血流速度减低,舒张早期反向血流消失。

第四,外伤性血管损伤的诊断。
开放性血管损伤临床较容易诊断,在闭合性损伤中,多合并骨折、肌肉损伤、血肿等,暴力的冲击或挤压使脆弱的动脉内膜遭到挫伤或撕裂,继而迅速发生动脉闭塞,血流中断,远端肢体组织缺血或坏死。目前,彩色多普勒超声检查是快速诊断肢体血管损伤和治疗后短期随访观察的最佳手段。

  血管损伤超声检查表现为:完全断裂直接征象为损伤处动脉结构消失,管壁回声完全中断,断端管腔两端可见血栓低回声,断端明显收缩并退入邻近组织,周围可见低回声血肿包绕。间接征象常表现为断裂处远端动脉无血流信号或反向血流信号。不完全断裂时,动脉管壁结构不清,血流连续性中断,远端显示动脉流速明显减低或测得类似静脉样血流信号,血流频谱呈单向波形,频窗填充,波峰圆钝,峰值流速低、阻力低。在血管损伤患者超声检查中,动脉频谱异常时,应两侧对比检查,同时行动脉及静脉检查,必要时可结合远端动静脉血流情况判断。

第五,有关假性动脉瘤的诊断方法。

  假性动脉瘤是局部动脉壁全层破损,血流由瘘口处流出,并被周围的组织包裹而形成的囊性瘤体。常见诱因是局部动脉刺伤或插管、贯通伤、动脉断裂及临床介入诊疗的医疗性假性动脉瘤。彩色多普勒超声可以对假性动脉瘤的瘤体大小、瘤体瘘口的大小和位置以及瘘口处的血流情况等进行观察,对本病的诊断接近100%。对于介入的或其它因素引起的非感染性假性动脉瘤,如果动脉破口不大,可以通过彩超引导向瘤体腔内注释凝血酶,适当加压后即可有效治疗假性动脉瘤。对于动脉破口大和感染性的假性动脉瘤,一般都需要手术治疗。

  假性动脉瘤超声检查表现为:动脉外壁可见圆形、类圆形或不规则无回声病灶,即瘤腔,瘤腔壁见厚薄不均的低回声,囊壁无正常动脉壁的三层结构。假性动脉瘤破口易显示,瘤颈部见流速较快的双期双向血流频谱,即收缩期由动脉流入瘤体内的高速血流频谱,舒张期瘤体的血流流入动脉的低速血流频谱甚至出现反向血流信号,瘤腔内血流紊乱或呈涡流状,呈“云雾”状流动,血栓附着处血流呈局限性充盈缺损。于破口处可探及双期双向血流频谱,是假性动脉瘤的超声诊断要点。

第六,危险性较高的主动脉夹层或动脉瘤破裂的超声诊断方法。

  主动脉夹层或动脉瘤破裂是主动脉腔内的血液通过内膜破口进入主动脉壁中层内形成血肿并沿主动脉壁延伸剥离或破入周围组织的严重血管急症,多见于有高血压病史或马凡综合征患者,发病以男性为主。本病起病急,变化快,预后差,未经处理的早期死亡率每小时递增1%。

  在本病的超声检查中,应重点观察主动脉内径及夹层宽度、内膜形态及活动度、区分真假腔,内膜剥离范围及破口、是否累及大动脉及内脏动脉分支、假腔内是否有血栓。具体表现为主动脉腔内撕裂的主动脉内膜,呈带状回声,可随心脏搏动在腔内摆动,将增宽的主动脉分为真、假两个腔,真腔狭小,假腔一般较大。部分患者可显示主动脉内膜的破裂口,真腔中血流速度快,颜色鲜亮,血流方向与正常主动脉一致;而假腔中血流方向与其相反,血流缓慢,颜色暗淡。

  超声检查具有快速、无创、实时、准确、费用低、可重复检查、操作简便、设备普及率高、可移动、患者能耐受等优点,故成为急诊血管检查的首选影像学检查,在临床工作中担负着不可取代的地位,为血管疾病的诊断和鉴别诊断、术前、术中及术后血管的状态的评价提供了大量信息。

  目前,超声检查也有它的局限性,如对血管全程的情况及周围侧支循环的观察,不如动脉造影,且检查时间长,需双侧对比,同时受气体、骨骼、肥胖等因素的干扰大。对于超声诊断有困难的患者,仍需进行动脉造影、CT或MR检查。


深静脉血栓形成合并髂静脉狭窄的治疗经验分享

  记者:在以上的血管外科急症诊断中,您提到了深静脉血栓形成。能否为我们具体介绍一下这种疾病?

  李昭辉教授:下腔静脉位于腹主动脉右侧,腹主动脉分出的右侧髂总动脉在左侧髂总静脉前方跨越。在汇入腔静脉前,左髂静脉由于受前方髂动脉和后方骶骨岬的夹击而受压,使下肢静脉血回流受阻,引起肢体水肿,浅静脉曲张,下肢软组织淤血性营养障碍,甚至下肢静脉血栓形成等一系列临床症候群,称之为髂静脉受压综合症,又称Cockett综合征。

  在髂静脉受压和腔内异常结构存在的基础上,当存在外伤、手术、分娩、恶性肿瘤或长期卧床等因素时,静脉回流缓慢或血液凝固性增高等,即可继发髂-股静脉血栓形成。一旦血栓形成,髂静脉压迫及粘连段即进一步发生炎症和纤维化,使髂静脉由部分阻塞发展为完全阻塞。

  由于压迫和腔内异常结构的存在,若未经及时诊治,髂静脉血栓形成后再通困难,最终导致左髂总静脉长期处于闭塞状态而难以治愈。远期可形成深静脉血栓后遗症(post- thrombotic syndrome, PTS),出现小腿足靴区色素沉着、皮肤增厚粗糙、湿疹样皮炎,甚至形成经久不愈的慢性溃疡。

  记者:目前对于这种疾病的治疗方法是什么?

  李昭辉教授:传统的治疗方法存在血栓清除不彻底、出血并发症高等缺点。我们应用综合介入方法完成了56例深静脉血栓形成(DVT)合并髂静脉狭窄的治疗,方法如下:

  首先,需要确定的是治疗方案。如果采用手术处理,需要考虑的包括:一是下腔静脉滤器置入。  这时,需要患者取仰卧位,以Seldinger´s 法穿刺股静脉, 造影证实下腔静脉通畅并测量直径, 定位右肾静脉开口, 于右肾静脉开口下方0.5~1cm置入下腔静脉滤器;二是髂静脉球囊扩张。如果在术中造影发现髂静脉严重狭窄或者闭塞,使用直径4-6mm球囊扩张狭窄或闭塞处。

  三是留置溶栓导管。患者取俯卧位, 彩超引导下穿刺腘静脉,置入5F血管鞘。造影明确血栓栓塞范围,透视 下置入溶栓导管至血栓近心端。

  其次,是关于术后处理。脉冲式注入尿激酶60万~100万U/d,持续时间4~7天,平均5.5天。监测D-二聚体、凝血时间、血常规等指标,若血浆纤维蛋白原<1.0g/L,暂停尿激酶泵入。术后2天经导管造影明确溶栓效果并根据血栓溶解情况调整溶栓导管位置。2天后再次造影,若血栓被清除,即可取出溶栓导管;若仍有血栓残留,继续导管溶栓2~3天。若造影发现髂静脉仍存在明显狭窄,使用8mm~14mm球囊从小到大逐渐扩张狭窄或闭塞的髂静脉。扩张后若狭窄段内径小于邻近正常管腔30%,则行支架置入术。后期口服华法林抗凝治疗,定期监测凝血,并将INR控制在2~3之间。亦可口服利伐沙班抗凝治疗。抗凝疗程至少6个月。

  第三,要进行疗效评价。采用静脉通畅评分及静脉通畅率对治疗效果进行评价。将下肢深静脉分为7段:下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉近段、股浅静脉中远段和腘静脉。根据静脉造影结果评估各段通畅情况,完全通畅为0分,部分闭塞为1分,完全闭塞为2分,溶栓前、后各段分值相加得到溶栓前、后得分。

  静脉通畅评分计算方法:静脉通畅率=( 溶栓前静脉通畅评分-溶栓后静脉通畅评分)/ 溶栓前静脉通畅评分×100%。根据血栓溶解率的不同将溶栓治疗近期疗效分为3级,I级:<50%溶解;II级:50%~95%溶解;Ⅲ级:95%~100%溶解。56例患者中,术后近期疗效分级I级 1人,II级21人,III级34人,患者临床症状均明显缓解。

  记者:在以上的治疗方法中,需要注意的问题是什么?

李昭辉教授:需要注意的问题主要包括以下4种:

第一种是下腔静脉滤器的置入及回收。

  对于下肢深静脉血栓患者置入下腔静脉滤器主要是防止肺动脉栓塞的发生。当这种危险消除时,应及时将滤器回收。在所有置入滤器的患者中,滤器中存在血栓的发病率为12%~19%。如果滤器存在大块血栓,也会增加回收过程中的肺栓塞率。如果溶栓后造影发现,下腔静脉拦截血栓,则行导管碎栓或继续调整导管头端在滤器下端继续溶栓治疗;如果股静脉及髂静脉血栓已完全溶解,则及时取出滤器。我国的专家共识中也指出:造影证实腘、股、髂静脉和下腔静脉内无游离漂浮的血栓和新鲜血栓或经治疗后上述血管内血栓消失,可以取出滤器。

第二种是溶栓导管入路。

  溶栓导管的入路主要有以下几种,颈内静脉、健侧股静脉、患侧腘静脉、患侧大隐静脉及患侧小隐静脉等方法。不同入路各有其优缺点,我们采用的入路是经患侧彩超引导下穿刺腘静脉。彩超引导下穿刺成功率高,并发症较少。彩超引导时可采用横切图像,能够清楚显示腘静脉与腘动脉之间的关系,穿刺针进入静脉的途径也非常清晰,避免了穿刺过深进入腘动脉。经腘静脉入路的优点是顺血流方向,不易损伤瓣膜;其缺点是患者需要采取俯卧位,在行滤器置入后需要改变患者体位。若不方便改变体位,也可通过小隐静脉切开置管溶栓。

第三种是导管溶栓治疗(CDT)。

  目前导管接触溶栓术已成为临床上治疗急性DVT的重要手段之一,使得深静脉主干通畅性的恢复、深静脉瓣膜功能的保存等方面得到了很大的提高,后期可明显降低血栓后综合征的发生率。Patterson等指出,导管直接溶栓与全身抗凝相比,具有减少血栓数量、降低复发率和预防血栓后遗症等优点。存在髂静脉闭塞时,流出道不通畅,静脉内血液淤滞,仅仅行CDT溶栓效果可能较差。

  我们采用的办法是:造影明确髂静脉有狭窄或者完全闭塞时,以小球囊(直径4~6mm)扩张髂静脉狭窄或者闭塞后,再放置溶栓导管。当髂静脉完全闭塞导丝不易通过时,可以用肝素盐水冲击,导丝沿着冲出的小缝隙可顺利通过。使用小球囊扩张的目的是建立部分血流通道,以利于激发全身纤溶系统与局部血栓充分作用,溶栓效果较佳;同时也避免了大球囊扩张增加肺动脉栓塞的风险。通过溶栓导管脉冲式注入溶栓药物,可以使得血栓与溶栓药物的接触面积大大增加,增强了溶栓药物的溶栓效果。同时可以减少药物用量及使用时间,减少颅内及消化道出血并发症的发生。

第四种是髂静脉狭窄或闭塞。

  左侧下肢深静脉血栓发生率远高于右侧,左髂静脉流出道严重狭窄或闭塞时,成为下肢深静脉血栓形成的病因及其后期复发的主要原因。张柏根等指出导管直接溶栓治疗时,如存在骼静脉受压综合征,应采用球囊导管扩张和(或)支架植入术予以纠正。对髂静脉狭窄的处理可以使流出道通畅,避免复发。李彦州等认为,如髂静脉狭窄在50%~70%之间,以球囊扩张为主。狭窄>70%时主张联合支架植入,以提高通畅率。我们发现溶栓结束后,多数患者髂静脉狭窄程度会减轻,通过球囊扩张可以恢复髂静脉的有效血流;对于扩张后回缩明显,仍有严重狭窄的则放置支架。


非血栓性髂静脉受压综合征的诊疗进展

记者:此前我们了解了深静脉血栓的形成治疗方法,接下来,有请李教授再谈一下对于非血栓性髂静脉受压综合征的治疗。

  李昭辉教授:髂静脉受压综合征(iliae vein compression syndrome, IVCS)又称为May- Thurner综合征、Coekett综合征。1965年,Cockett首次阐述Cockett综合征的发病机制和临床表现,即髂动脉从其前方跨过并压迫髂静脉,导致静脉内粘连、管腔狭窄等改变,进而引起髂静脉血流受阻、下肢静脉回流障碍,产生一系列临床症状的综合征,主要表现为下肢水肿、浅静脉曲张、皮肤色素沉着或溃疡等。

  根据临床表现分为3种不同类型:无症状型、慢性静脉功能不全型、急性髂股静脉血栓型。前两者合称为非血栓性髂静脉受压综合征(nonthrombotic iliac vein compression lesions, NIVCLs)。无症状型NIVCS发病率较高,在无症状的人群中也有较高比例的患者伴有这种解剖性压迫,但由于狭窄程度较低或伴有良好的侧支代偿,不表现任何静脉高压症状。慢性静脉功能不全型IVCS,由于髂静脉的长期阻塞致深静脉回流不畅,导致静脉压升高,进一步破坏静脉瓣膜导致下肢深浅静脉返流或交通支静脉返流,逐渐出现慢性静脉功能不全的症状,通常表现为患肢慢性肿痛,可伴有静脉曲张或静脉性溃疡,此种的病变类型多为髂总静脉近端短段狭窄或闭寨。随着诊疗技术、血管腔内治疗技术的发展,国内外针对NIVCLs的诊断与治疗已取得重要进展。

  记者:NIVCLs的诊断方法有哪些?

  李昭辉教授:NIVCLs的诊断方法大致可分为五种:

  首先,是通过症状判断。对以下症状的患者应怀疑NIVCLs:单纯性左下肢慢性中、重度肿胀;下肢静脉曲张伴肿胀:严重的小腿皮肤改变(色素沉着、皮炎、脂性硬皮病),以及慢性或反复淤滞性溃疡发生等;特别是左髂股区或耻骨上浅静脉增多、怒张、曲张等,应高度怀疑。

  其次,通过彩超和血管内超声诊断。对于体型较瘦的患者,彩超对髂静脉受压提供了诊断依据。但是髂静脉位置深,易受到肠道气体、腹壁脂肪等因素干扰,常不能清晰显示髂静脉形态。尽管经阴道彩超可以探查到髂内静脉病变,但不能显示清晰的髂静脉图像,故不常用于髂静脉受压的诊断。

  血管内超声(IVUS)可评估髂静脉管腔直径和形态、管壁等情况,为髂静脉受压的诊断和治疗提供了依据,对选择球囊及支架的规格,以及介入手术中的定位也起到参考作用。

  第三,通过CTV诊断。CTV对NIVCLs敏感性、特异性均较好,能准确测量受压髂静脉前后内径,并判断受压程度。同时能清楚显示是否有髂股静脉血栓形成,了解血管周围、下腔静脉及对侧静脉情况。但是CTV检查需要使用造影剂,不宜用于肾功能不全患者;且患者需遭受射线伤害,故不宜用于孕妇。总之,CTV是诊断NIVCLs的好方法。

  第四,通过MRV诊断。MRV可显示包括髂静脉在内的骨盆所有结构,也可明显髂静脉侧支的图像,同时还不需要使用造影剂,故可用于肾功能不全和对造影剂过敏的患者。但是,MRV中髂静脉侧支显影会对髂静脉主干显影造成干扰。而且,MRV检查耗时长、费用高,不利于普及。

  第五,通过静脉造影术诊断。静脉造影术是诊断髂静脉疾病的金标准。具体操作中,应在腘静脉或股静脉穿刺注入造影剂,才能清晰显示髂静脉形态。而足背静脉穿刺注入的造影剂,经过血液的稀释,到达髂静脉时,其浓度已无法显示出髂静脉形态。髂静脉造影主要表现为髂总静脉狭窄、充盈缺损、压迹、增宽、闭塞及侧支形成等。

  记者:临床上对于NIVCLs的治疗方法是什么?

  李昭辉教授:Cockett等认为IVCS是一个长期的慢性过程,其症状可能需要多年的病变积累才表现出来,但当NIVCLs并发髂股静脉血栓形成,会给治疗增加困难。因而针对NIVCLs,应尽量做到早诊断早治疗。

  目前,针对NIVCLs的治疗方法主要可分为三种,一种是非手术治疗方法,这种治疗方案主要是针对髂静脉受压引起的静脉功能不全,主要包括抬高患肢、穿弹力袜、压力泵治疗等。同时避免血栓形成的危险因素,如外伤、口服避孕药、长期卧床、肥胖、长时间乘坐交通等。对于髂静脉受压引起的高凝状态或血栓形成,予以口服华法林抗凝治疗。非手术治疗主要作用是促进骶前静脉丛、腰升静脉等侧支循环的建立,通过建立丰富侧支代偿,使下肢静脉回流通畅。但其未从根本上解除髂静脉受压,故长期疗效差,可反复形成下肢深静脉血栓,使病情逐渐加重。临床上作为血管腔内治疗后的辅助治疗,或用于髂静脉完全闭塞而血管腔内治疗失败的病例。

  其次,可采用传统手术的方式治疗。这种治疗方法包括髂静脉闭塞段切除重建术、右髂总动脉移位术、静脉旁路转流术等。传统手术不但要求较高的手术技巧.也会对患者造成严重损伤,虽然远期通畅率高,随着血管腔内治疗技术的兴起和普及,血管腔内治疗成功率逐渐提高,传统手术的应用逐渐减少。

  第三种就是血管腔内治疗。近20年来,血管腔内介入治疗技术不断发展,各种器材包括导管、导丝、球囊、支架等不断改进,使髂静脉开通、球囊扩张和支架置入术更为简单、易行,血管腔内治疗已经成为主要治疗方法。手术适应证:(1)伴有下肢慢性静脉功能不全症状(如下肢肿胀或溃疡等),且髂静脉狭窄程度>50%;(2)狭窄两端压力差于静息时>2 mmHg或于活动时>3 mmHg:(3)腔内超声发现髂静脉内存住>50%的狭窄或隔膜;(4)狭窄的远端大量侧支血管开放。

  对于髂静脉扩张后,是否需要置入支架,尚存在争议。目前主流观点认为:当狭窄率<50%,球囊扩张时仅有很小或没有蜂腰状改变,或扩张后血管壁弹性回缩<30%时,可不行支架植入术。部分患者球囊扩张后病变段髂静脉回缩明显,狭窄率>70%时,需要支架植入以支撑髂静脉,从而改善静脉血流,预防血栓形成。

  目前多项临床研究表明NIVCLs的血管腔内治疗中远期通畅率较高,且较血栓后支架置入纠正髂静脉狭窄的中远期通畅率高。随着对NIVCLs治疗经验的积累,我们开展了经大隐静脉途径置入髂静脉支架并同期完成下肢静脉手术,为NIVCLs治疗提供了新的思路和方法。但是如果髂静脉闭塞段腔内已无潜在间隙、导丝不能通过者,仍无法实施PTA及支架置入术,仍须选择外科手术。

  总之,NIVCLs主要是解剖因素长期作用的结果。右髂总动脉压迫引起髂静脉内压增高,在各种致病因素的共同作用下会导致患肢肿胀,浅静脉曲张,皮肤色素沉着甚至溃疡形成,部分患者可发生下肢深静脉血栓。临床上通过详细询问病史,借助影像学检查明确诊断后,应及时通过以血管腔内治疗为主的方法进行治疗,尽早解除髂静脉压迫,恢复下肢静脉回流,避免NIVCLs进展为下肢深血栓形成,并改善下肢水肿、浅静脉曲张、皮肤色素沉着或溃疡等症状。


微创动脉内膜剥脱联合球囊扩张术的临床研究

  记者:此前,您曾提出了微创动脉内膜剥脱联合球囊扩张成形术,请您具体介绍一下这种治疗方法,以及它的优势是什么?

  李昭辉教授:下肢动脉硬化性闭塞是血管外科常见和多发的血管外科疾病,是中老年人下肢缺血的重要原因,且发病率随年龄呈显著增加趋势。2007年第2版泛大西洋协作组(TASC)分型标准,股腘动脉可分TASC A~D 4型。2015年中华医学会外科学分会血管外科学组组织发布的下肢动脉硬化闭塞症诊治指南,股腘动脉TASC C级病变应将腔内治疗作为首选治疗方式;

  TASC D级病变首选旁路转流术,若合并严重的内科疾病或存在其他手术禁忌时也可以选择腔内治疗,但应在有经验的中心完成。

  腔内治疗方法中,球囊扩张成形术是最常用的腔内治疗方法。支架植入可以作为球囊扩张效果不满意或失败后(如压力差持续存在、残余狭窄>50%或发生影响血流的夹层的补救治疗方法。

  记者:在临床上,具体的应用方式是什么?

  李昭辉教授:下肢动脉粥样闭塞症的开放手术治疗,分为动脉内膜剥脱术和转流术。前者主要适应短段的动脉狭窄和闭塞,后者可应用于长段闭塞。我们此前所做的研究联合应用内膜剥脱和球囊扩张成形术,减少了支架的运用,手术成功率高,取得了满意的效果。

  内膜剥脱联合球囊扩张成形术结合了腔内和开放手术的优势,对于股动脉起始段严重狭窄或闭塞的患者尤为适用。该研究采取小切口剥离了股动脉近段的“硬斑”,并剥离部分斑块,减少了闭塞病变的长度。由于剥离了股动脉近段的“硬斑”,去除了导丝通过最困难的部分,再加上可直视下进入真腔行闭塞段的开通,大大提高了手术成功率。同时,该方法能够充分暴露和保护股深动脉,保持其血流通畅,对改善患肢的症状,挽救患肢有重要意义。

  此外,术后再狭窄是影响远期临床疗效的主要原因之一。引起再狭窄的原因有很多,如病变长度、术后血栓形成、内膜增生、支架断裂、移位等。我们的研究在剥脱部分动脉内膜后,利用动脉取栓导管将管腔内的斑块全部取出,同时采用球囊扩张开放流入道血管,减少了单纯的球囊扩张后血管弹性回缩引起的狭窄闭塞。患者未置入支架,在股浅动脉收肌管处仍保持血管的良好弹性及通畅性,当患者再次出现血管狭窄闭塞时,还可以采用取栓或再次内膜剥脱等手术方式,增加了二次干预的成功率。

  总之,股腘动脉TAS C/D型病变是下肢动脉腔内治疗的难题,微创动脉内膜剥脱联合球囊扩张成形术能够使该病腔内治疗由难变易,从而提高了手术成功率,缩短了手术时间,效果好,值得推广。

  记者:您从事医疗行业已有28年,对血管外科疾病的手术治疗非常熟练,尤其擅长应用微创腔内技术进行血管外科疾病的诊治。那么,请您谈谈微创腔内技术与传统手术有何区别?又有怎样的发展前景?

  李昭辉教授:相较于传统手术,微创腔内技术具有创伤小、恢复块、死亡率低等特点。我国腔内血管外科微创腔内技术从无到有,从有到多,在部分血管外科疾病的诊疗中已经有取代传统手术的趋势。这种进展首先有赖于科学这个第一生产力的蓬勃发展,也有赖于医疗界诸多同仁孜孜不倦的耕耘,并经历了一个艰苦创业和发展的历程。在不久的将来,随着导管、导丝和支架系统的改进以及新材料和新技术的突破,腔内技术的适应证会越来越广。

  记者:据我们了解,宜宾市第一人民医院是一个地区级医院,您作为宜宾市第一人民医院副院长,同时又是血管外科学科的带头人。请您畅谈一下如何在地区级医院打造血管外科团队?以及如何帮扶基层医院提升血管外科疾病诊疗水平?

  李昭辉教授:团队的建设是逐步完成的,团队建设和人才培养是相辅相成的,人才培养不能揠苗助长,它需要一个循序渐进的过程。通过选取一些有基础、感兴趣的医生在普通外科中成立血管外科组,专门治疗血管外科疾病,经过不断培养和传授新的技术、方法,逐渐培养出一支血管外科专业团队。当血管外科组做到一定规模并成熟稳定后,就到了成立血管外科专科的时候。作为一家地区级的三甲医院,我们有责任带动整个地区的血管外科共同发展。首先在每个区县的县医院和中医院,选取1~2名对血管外科感兴趣的外科医生,通过会议、培训班、短期进修等多种形式,传授他们最新的静脉曲张诊疗技术。这些医生不仅学习了新的知识和技术,更学习了新的理念,很快成为医院的骨干。医院的重视也让他们产生了进一步学习血管外科知识的内在动力。我们从简单的静脉曲张开始,逐渐把血管外科常见疾病的知识和技术普及到基层。就这样我们建立了一支以我院血管外科为核心,辐射各个区县的血管外科医生大团队。由于基层医院具备了血管外科常见疾病的诊疗能力,病情较轻的留在了当地,疑难重症送了上来。我科去年2000多例血管外科手术中,三、四级手术占到了70%,形成了全地区的血管外科分级诊疗体系。作为中国医师协会血管外科委员会和中国微循环学会周围血管疾病委员会的全国委员,我和宜宾的血管外科同道一起,得到了众多国内知名专家的支持,他们不辞辛苦来到宜宾举行巡讲、义诊和下基层活动,将他们的宝贵经验传授给最基层的医生,并身体力行为偏远地区的老百姓看病,极大地促进了宜宾地区乃至川南片区血管外科的发展。

  (本次采访感谢365医学通讯社的大力支持!)

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作者简介
李昭辉
单位:四川省宜宾市第一人民医院
简介:  宜宾市第一人民医院副院长,宜宾市血管疾病诊治中心负责人/学术带头人,主任医师/教授。山东大学外科
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