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2017 ACC关于优化心力衰竭治疗决策路径的专家共识解读
作者:王华[1] 
单位:卫生部北京医院[1]  
文章号:W126769  
2018/3/19 15:52:57    
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  2017年12月ACC在《美国心脏病学会杂志》(JACC)发布了一份心衰优化治疗共识决策路径文件,简称为ECDPs,该文件提出了10大关键问题及解决的决策或路径:1.如何开始和进行指南导向的规范化药物治疗((guideline-directed medical therapy,GDMT)? 2.如何达到最优治疗? 3.何时转诊至心衰专科医师? 4.如何应对团队协作医疗的挑战? 5.如何提高患者依从性? 6.特殊人群的处理? 7. 如何降低医疗费用? 8.如何应对心衰患者管理的复杂性? 9.合并症管理?10.如何姑息治疗/临终关怀?重点介绍以下内容


一、如何起始、滴定和转换指南指导的药物治疗(GDMT)


  对于初诊HFrEF患者的药物治疗流程见图1。究竟是先开始β受体阻滞剂还是ACEI/ARB类药物?对于新诊断的HFrEF C期患者都应当启动标准的初始治疗:ACEI/ARB和β受体阻滞剂,并按需加用利尿剂。当患者处于淤血状态时,ACEI/ARB耐受性更好,而当患者无明显水肿并且静息心率比较快时,β受体阻滞剂往往耐受性更好。



图1: 新诊断的HFrEF患者药物治疗的建议



图2: HFrEF 药物治疗的临床路径(1)



图3:HFrEF 药物治疗的临床路径(2)



图4:HFrEF 药物治疗的临床路径(3)


二、如何达到最优化治疗


  根据用药指征合理选择起始药物及起始剂量,逐渐滴定至目标剂量或最大耐受剂量,药物优化流程见图2至图4,用药过程中注意监测患者临床状况、症状体征、血压、肾功能和电解质等。


三、何时转诊至心衰专科医师


  下列7种情况往往需要转诊至心衰专科医师:


  (1)新发心力衰竭;


  (2)高危心力衰竭患者,应遵循I-NEED-HELP原则,伴危险因素之一应及时转诊:


  1)I(Intravenous):静脉输注正性肌力药;


  2)N(NYHA):持续NYHA III/IV级伴充血症状,或利钠肽持续升高;


  3)E(END-o rgan dysfunction):终末期器官功能障碍;


  4)E(EF):射血分数≤35%;


  5)D(Defibrillato r):除颤仪电击除颤;


  6)H(Hospitalizations):住院次数>1;


  7)E(Edema):增加利尿剂剂量后仍存在水肿;


  8)L(Low):收缩压较低(≤90 mmHg),心率较快;


  9)P(Prognostic):改善预后药物不耐受或GDMT滴定剂量下调。


  (3)协助GDMT,如ACEI/ARB与ARNI的替代,或解决并存疾病如慢性肾脏病、高钾血症。


  (4)GDMT治疗3个月仍LVEF≤35%者,需专科医师评估是否进行ICD、CRT治疗。


  (5)以下类型的心力衰竭:怀疑缺血性心肌病、心肌炎、特异性心肌病(如肥厚性心肌病,限制性心肌病,心肌淀粉样变等)、瓣膜病性心力衰竭。


  (6)需要专科医师对心衰者进行年度评估,探讨目前以及下一步治疗以及心衰的预后等。


  (7)评估参与临床试验的可能性。


四、如何应对团队协作医疗的挑战


  50%以上的心衰患者存在≥4种非心血管合并症,25%以上患者存在≥6种非心血管合并症,多重用药使得药物间相互作用及药物-疾病相互作用风险增加,多学科合作可能是对上述问题最有效的解决方式,随机对照试验已经证实团队协作护理有利于降低心衰患者死亡率、住院率,可延长生存、提高生活质量。心衰团队应必备的基本技能包括以下7方面:


  1)心力衰竭诊断和病情进展评估;


  2)制定治疗方案、剂量滴定和监测;


  3)对患者和护理人员进行疾病和治疗相关知识的宣教;


  4)生活方式干预,饮食及运动处方;


  5)心理评估和治疗和社会支持;


  6)姑息治疗和临终关怀咨询;


  7)合并症的护理


五、如何提高患者依从性


  心衰患者依从性差的原因包括5个方面:患者因素(对健康的认知力差、认为缺乏效果、抑郁、社会孤立、认知障碍),药物因素(因多种合并症引起的多重用药),治疗因素(给药频率、副作用),社会经济因素(费用、获取药物困难),医疗体系因素(沟通不畅、随访不足)等。


  如何改提高患者的依从性?首先应加强患者教育,包括药物教育和疾病教育,解决患者困惑,让患者积极参与和进行自我管理、自我监控,而不是强制其遵守。其次可以简化药物治疗方案,考虑治疗费用问题,提供行为支持。治疗过程中还需监测高危患者依从性,来保证治疗效果。


六、特殊人群的处理


  老年人(≥75岁)不良事件发生风险较高,最佳剂量可能低于年轻人的最大耐受剂量,且老年人对GDMT的反应尚不确定,对自然病程的影响也不确定,因此对于此类患者,需要进行老年脆弱评估来帮助指导治疗。


  总之,由于心力衰竭是复杂的临床综合征,有多种药物、非药物治疗及干预措施,心力衰竭的诊治护理日益复杂,涉及多学科协作,这个过程需要精准的决断及扎实的基础知识来完成,该共识最后总结了10个管理要点(见图5)。该专家共识为临床医师提供了一个HFrEF患者治疗决策的框架,在临床工作中充分考虑相关重要影响因素。该共识对于加强和改善我国心衰患者的管理也有很大的借鉴意义。



图5: 心力衰竭管理的10个要点

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作者简介
王华
单位:卫生部北京医院
简介:  北京医院心内科主任医师。  目前担任中华医学会心血管病分会心力衰竭学组秘书,中国医师协会心
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