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特殊人群慢病管理的思考
作者:何川[1] 
单位:成都大学附属医院[1]  
文章号:W126845  
2018/3/22 11:56:12    
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  我供职的成都大学附属医院前身是成都铁路局中心医院,2004年与铁路脱钩,2010年整体转隶成都大学,与铁路的渊源却没有划上句号。一直以来,医院都承担着铁路职工的健康体检工作,即便分家了还是有相当数量的铁路职工继续在医院例行体检。近年,铁路局职工工作期间疾病发作甚至猝死的病例时有报道,引起了铁路健康管理部门的高度重视,在分析了职工健康体检的基线数据之后,向我院提出共同管理和维护职工健康,尤其是已经发生疾病或具有疾病高危因素的职工,共同筹备建设铁路职工慢病管理中心。

  我供职的成都大学附属医院前身是成都铁路局中心医院,2004年与铁路脱钩,2010年整体转隶成都大学,与铁路的渊源却没有划上句号。一直以来,医院都承担着铁路职工的健康体检工作,即便分家了还是有相当数量的铁路职工继续在医院例行体检。近年,铁路局职工工作期间疾病发作甚至猝死的病例时有报道,引起了铁路健康管理部门的高度重视,在分析了职工健康体检的基线数据之后,向我院提出共同管理和维护职工健康,尤其是已经发生疾病或具有疾病高危因素的职工,共同筹备建设铁路职工慢病管理中心。相对于普通人群,铁路职工群体具有自己的特点,如工作强力高、压力大、作息不规律、饮食随意、身体活动锻炼时间少等,其中一些工种还有各自的特点。对一类特殊人群的健康及慢病管理,国内外并无先例,如何着手、如何开展、如何体现成效等问题迎面而来,迫使我们必须进行深入的思考。


  首先复习一下部分铁路职工的体检资料。2017年10月10日~2017年11月30日我院与成都铁路局共同开行的体检列车在成都铁路局所辖的达州、兴隆场、遵义、贵阳南、六盘水、内江、广元南、绵阳北、燕岗、西昌南、攀枝花、成都北编组站等站点,对2000多名铁路职工进行了有针对性体检。这部分铁路职工均为行车关键岗位,如司机、吊车司机、装卸等工种,以及有心血管疾病高风险的人员。检查的结果如下:


1.一般情况,总计检查人数2802人,男2781人,女21人,年龄分布见表1。


表1:受检者年龄分布



2.检查结果


  所有受检者中,高血压与代谢相关性异常或疾病较多,如高血压、超重、血脂异常、2型糖尿病等。全部人员中,体重超标者占73.88%(平均体重指数26.56±3.46);血脂升高者占73.27%(平均LDL-C为3.03±0.91mmol/L);血压升高者占52.86%(平均SBP137.56±18.59mmHg,平均DBP90.7±13.29mmHg);血糖升高者占28.84%(平均空腹血糖7.56±3.03 mmol/L)。其他如颈动脉斑块、心电图ST-T改变、高血压眼底改变等的检出率分别是23.66%、12.78%、7.96%。其他指标见表2.


表2:铁路职工体检主要结果



  分析上述结果必须注意到这是铁路职工中特定的一部分而非全部,尽管如此其健康状况仍然怵目惊心.根据公布数据,国内高血压患病率在15岁以上人群为24%;总胆固醇升高(TC≥6.22mmol/L)在18岁以上人群男性与女性分别为13.8%、8.6%;成人糖尿病患病率为11.6%;体重超重和肥胖率分别为30.6%和12%,二者合计为42.6%。[1] 可见受检铁路职工在血压、血脂、血糖、肥胖的发生率方面远远高于普通人群。如果再将行为习惯类指标,如吸烟、饮酒、缺乏运动、熬夜等纳入分析,其结果将更加令人震惊。


  另外,对于像铁路职工这类特殊人群进行健康维护和慢病管理存在诸多困难。首先,铁路职工是中国第一代产业工人之一,长期的共同经历使这个群体具有高度的凝聚力和向心力,表现在行为方式上具有高度的同质性,而个人的行为习惯往往受到群体的影响,所以健康生活方式,如戒烟、限酒、规律运动等推行困难。其次,铁路职工沿铁路线分布,具有大群体、小聚居的特点,不谈种种干预措施,即便健康维护和慢病管理人员要系统访问一次全部职工也几乎是不可能完成的任务。第三,铁路工作的特殊性,如压力、紧张、作息不规律等,本身就是高血压和代谢性疾病的危险因素。


  因此要对这类人群进行有效的健康维护和慢病管理,我们经过反复思考后认为,应该尝试新的技术手段来助力现有管理和干预手段,才有可能取得预期的效果。


1.建立数据云平台的“蜂箱”


  不彻底了解所有职工的健康状况,则不可能进行有效的管理。鉴于铁路职工的实际情况,传统的集中摸底检查的方式不可行,只有依照就近的原则,由健康维护人员收集职工基础信息,建立个人档案,定期安排多个检查站点进行体检,所收集的数据集中上传,统一管理。与健康数据库的理念不同,该数据平台的功能不仅限于资料集中,而更应是数据管理、数据分析、断面管理、信息发布、交互访问等多种功能集于一身的平台。所收集的数据也不仅是各项检查指标,更应包括工种信息、工龄资历、家族信息、遗传信息、行为方式、疾病病史、治疗记录、用药情况、过敏与否等,乃至血型、婚育、学历、休假等。总之,套用一句流行语,大数据才有大健康。


  数据平台的一个重要功能,我称之为“蜂箱”理论。如果把前述数据云平台比作事无巨细尽皆包容的大“蜂箱”,以某一因素从中抽取断面人群,就好比从蜂箱中抽出其中的一个个隔板。以肥胖为例,从平台中抽取的数据可以进行细致分析,如年龄构成、工种构成、工龄构成、饮食习惯、运动习惯、合并危险因素、合并疾病等信息,那么我们就可以知道什么特点的职工容易出现肥胖问题,入职后多长时间容易发生肥胖问题,哪些工位的容易出现肥胖,肥胖合并的其他危险因素分布,肥胖职工的工作质量(出勤情况)等深入信息,为干预措施的制定提供依据,保证干预措施的行之有效。


2.防治并重


  前引的简单资料已经显示,铁路职工中相当部分不仅存在疾病危险因素的问题,而就是疾病已经发生的问题。健康维护重点在长期预防,慢病管理重点在长期治疗,二者相辅相成,不可偏废。根据铁路职工的特点,不遗余力的宣传健康理念和健康生活方式,以产业工人喜闻乐见的方式进行健康教育,提出简明易行的防治措施,以最大限度纠正群体中占主流地位的不健康观念。


  我们知道我国人群中对于疾病的知晓率低、知晓后治疗率低、治疗后达标率低的“三低”情况突出,可合理推测铁路职工中也存在这一现象。“三低”背后深层的原因是群众普遍的疾病知识匮乏,不能理解当然就不能坚持。破解“三低”的最好方法就是深入人心的健康宣传和教育。铁路职工产业工人的特点,具有一般群众不可比拟的组织性,这是进行健康宣传与教育最有利的方面。利用现有各种平台,包括社交媒体,进行健康知识发布、健康讲座、健康体验等活动,并利用现有的组织结构进行督促和随访,应该产生比一般群众群体更好的效果。


3.重视互动


  目前有很多的健康管理理念和方式在推行,大多数效果欠佳。其中最大的问题,就是缺乏互动性。国内很多IT大佬豪言进军医疗行业要让医生下岗,其实本身就是一个笑话。因为说这样的话的人不了解医疗行业最基本的一个特质就是体验性。一个人健康出现问题的时候,必然伴有心理的问题,寻求重获健康的过程,同时也是心理重回正常的过程,二者是二而一、不可分割的。病人从医生处获得的不仅仅是恢复健康的方法或途径,更重要的是获得恢复健康的勇气和信心,因此就医最基本的一个环节就是医患的互动。健康维护和慢病管理也是一样,要获得职工的正向反应,首先需要获得职工的信任,而要获得信任的前提就是良好的互动。


  一般健康维护和慢病管理的互动都是单向的,只见于工作人员向职工宣传或访问时,而对于职工的询问,往往超出工作人员的知识范围,结果不免顾左右而言他。所以,良好的互动的建立,是背后强有力的专家团队的建设。没有一批临床专家组成的顾问团队,要实现有效的互动基本是空想。而专家团队建立容易,但由于临床专家的时间难以固定,所以又不免流于形式。这就需要前述云平台的交互功能发挥作用,使用信息化手段,充分利用专家的碎片时间来实现与职工的互动。


4.重视心理健康


  尽管我们都知道心理健康的重要性,但由于专业人才的缺乏及普通群众心理学知识匮乏等的限制,开展心理健康维护很多时候都难以落实。《2016年ESC临床实践中心血管疾病预防指南》[2]指出,“抑郁、焦虑及其他心理异常情况对于心血管疾病(CVD)的形成有促进作用,并且预后差。心理危险因素是病人及普通群众治疗依从性、改善生活方式的愿望、维护健康的障碍。”可见在设计健康维护和慢病管理方案时,将心理因素一并考虑在内是提高管理水平的重要条件之一。


  以上是我们在筹备铁路职工健康维护和慢病管理中心过程中的一些思考,其中错漏敬请同道不吝赐教。

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