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重视心力衰竭患者的全程管理
作者:黎励文[1] 
单位:广东省人民医院[1]  
文章号:W126847  
2018/3/22 12:56:11    
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  心衰是一种长期持续进展且进行性加重的疾病,反复住院增加心衰患者死亡风险,无论在入院时还是出院后的早期,患者生活质量均较差。在我国,心衰的管理策略为“重在预防,强调早期”,根据疾病的临床病程划分为三个阶段 :失代偿阶段、过渡阶段,代偿阶段即慢性稳定性心衰。在这三个阶段均应采取不同措施进行全程管理,以明确治疗目标,评价临床特征,制定护理策略,监测治疗效果,采取“见机行事”的个体化治疗方案。

  心衰是一种长期持续进展且进行性加重的疾病,反复住院增加心衰患者死亡风险,无论在入院时还是出院后的早期,患者生活质量均较差。在我国,心衰的管理策略为“重在预防,强调早期”,根据疾病的临床病程划分为三个阶段 :失代偿阶段、过渡阶段,代偿阶段即慢性稳定性心衰。在这三个阶段均应采取不同措施进行全程管理,以明确治疗目标,评价临床特征,制定护理策略,监测治疗效果,采取“见机行事”的个体化治疗方案。

 

  1 急性心衰 :

 

  全程管理的起点急性 心衰强调“最佳治疗时间”(time-to-treatment):即“时间就是生命,时间就是心肌”。治疗目的是改善患者的临床症状,保护靶器官和挽救生命。药物治疗主要以“利尿、扩血管、强心、防治心律失常”为主 。

 

  2 过渡期及易损期 :

 

  全程管理的杠杆点急 性心衰患者入院后,经过住院期间系统治疗后症状体征能得到明显缓解。在预出院阶段早期启动“围出院期”管理 :下调静脉注射药物的同时,启动或上调有循证证据的口服药物 。研究发现,心力衰竭患者出院后早期心血管不良事件高发,被称为心衰患者的“易损期”。这段时间患者心功能差、普遍存在心衰症状而且心率仍持续增快。在临床实践中,ACEI、β 受体阻滞剂的剂量调整都受限于患者的血压水平和心功能情况。例如 β 受体阻滞剂由于负性肌力作用,为避免诱发和加重心衰,必须采用小剂量起始,逐渐递加,其治疗心衰的效应往往需持续用药 2 至 3 个月才逐渐产生。伊伐布雷定通过选择性特异性阻滞 f 通道,减慢窦性心率,显著延长心脏舒张期,改善心肌灌注并维持心肌收缩力,不影响血压,无负性传导作用。心衰患者易损期及早联合伊伐布雷定有助于提高左室射血分数,降低血 BNP 水平,显著改善患者心功能,有效缓解患者临床症状。

 

  3 慢性心衰 :

 

  全程管理的长期防线慢性稳定性心衰的基本治疗为金三角,新型药物的上市带来新的解决方案。

 

  -ACEI 是第一类证实能降低心衰患者死亡率的药物,是治疗心衰的基石,也是唯一心衰 A、B、C、D 四个阶段都推荐应用的药物。-β 受体阻滞剂治疗可恢复心脏β1 受体的正常功能。长期应用(> 3个月时)可改善心功能,提高 LVEF ;治疗 4 ~ 12 个月,还能延缓或逆转心肌重构。- 醛固酮受体拮抗剂具有防止心肌纤维化与心室重塑、抗心律失常作用,从而达到降低慢性心衰患者病死率的心血管保护作用。

 

  -ARB 在血流动力学方面的作用与 ACEI 类似,不耐受 ACEI 时,用ARB 替代。

 

  -ARNI :PARADIGM-HF 研究显示,与依那普利相比,沙库巴曲缬沙坦使心血管死亡风险降低 20%,使心衰住院风险降低 21%,使全因死亡风险降低 16%,心力衰竭症状和体力受限也改善。

 

  - 伊伐布雷定 :SHIFT 研究显示常规治疗基础上联合伊伐布雷定可以使患者心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险进一步降低 18%,患者左室功能和生活质量均显著改善。综上所述,慢性心衰是一个进行性加重的疾病,需要采取“全程管理”,重视每个治疗阶段的方案选择,同时根据患者的情况进行“见机行事”的个体化治疗,有助于改善患者临床症状和远期预后,心衰全程管理。

 

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