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成人先天性心脏病的抗凝治疗
作者:李江[1] 熊贤良[1] 
单位:中南大学湘雅二医院[1]  
文章号:W126849  
2018/3/22 13:34:20    
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  近几十年来,由于医疗技术的进步,先心病患儿的存活率大大提高,接近90%的先心病患儿都能存活至成年,然而,这些幸存的成人先天性心脏病(adult congenital heart disease ,ACHD)患者也面临着越来越多的生存挑战,比如血栓事件。由于这类患者特殊的解剖和生理结构以及其临床合并症,一般心脏病的抗凝策略并不适用于这一类人群,目前国内外缺乏针对ACHD人群的循证充分的抗凝方案,临床上通常根据合并不同的临床综合症进行危险评估和个体化抗凝。

  近几十年来,由于医疗技术的进步,先心病患儿的存活率大大提高,接近90%的先心病患儿都能存活至成年,然而,这些幸存的成人先天性心脏病(adult congenital heart disease ,ACHD)患者也面临着越来越多的生存挑战,比如血栓事件。由于这类患者特殊的解剖和生理结构以及其临床合并症,一般心脏病的抗凝策略并不适用于这一类人群,目前国内外缺乏针对ACHD人群的循证充分的抗凝方案,临床上通常根据合并不同的临床综合症进行危险评估和个体化抗凝。


  ACHD发生血栓事件与其特殊的生理解剖结构有关,除此之外,也与其临床合并症如房性心律失常、人工瓣膜、心内分流、心衰、肺高压、艾森曼格综合症等密切有关有关。有研究表明CHA2DS2 -VASc评分为0、1、≥2的ACHD患者的每年血栓发生率分别为0.75%, 1.24% 和2.65%,但是血栓发生概率与先心病的复杂程度及合并症情况表现出更大相关性。ACHD抗凝治疗过程中必须考虑其潜在的出血风险,因此把握抗凝的适应症及对出血风险的评估以获得最佳的收益/风险比十分重要。


  CHA2DS2 -VASc和HAS-BLED评分系统常用于评估非瓣膜性房颤等成人心脏病患者的栓塞和出血风险, 但这一分层系统能否用于ACHD尚需进一步确认。由于ACHD的异质性,影响其血栓事件的因素也多种多样,目前尚无统一的标准来指导抗凝策略的选择。ACHD患者的血栓及出血相关危险因素主要包括一下几个方面(表1)。


表1:ACHD的血栓和出血相关危险因素



ACHD的抗凝治疗


1.对于不合并表1中血栓危险因素的ACHD患者,ESC欧洲成人先天性心脏病指南(2010年)及德国儿童和青少年先天性心脏病的管理指南(2017)中均未提及抗凝治疗的必要性,目前也没有相关研究表明此类患者可以从抗凝治疗中获益。


2.ACHD合并房性心动过速


  房内折返性心动过速是ACHD最常见的心律失常类型,房颤相对而言比较少见,但随着年龄增大及长期血流动力学紊乱,AF的发生率也逐渐升高。对于普通患者而言,房性心动过速是血栓事件的最强危险因素, ACHD患者中是否能和普通患者一样使用CHA2DS2 -VASc评分仍缺乏足够依据。Keita Masuda等研究发现在ACHD合并房性心动过速患者中,即使CHA2DS2 -VASc评分提示低危或中危,也有很高的血栓事件概率,所以推荐对年龄>60岁、合并血管疾病及持续性房颤患者更早进行抗凝治疗。A S Jensen等的研究也认为CHA2DS2 -VASc评分并不能概括ACHD患者所有的血栓危险因素,他们推荐对CHD合并阵发性或持续性房颤,房扑或IART患者,若CHA2DS2 -VASc≥1分即应开始抗凝治疗,或者,即使CHA2DS2 -VASc=0分,但既往有心内手术,合并紫绀、Fontan循环、系统性右心患者也应进行抗凝治疗。


3.ACHD合并妊娠


  妊娠时的高凝状态极大的增加了ACHD患者的血栓栓塞风险,也加大了ACHD妊娠患者合并机械瓣、房性心律失常时的抗凝难度。对于妊娠患者,用药过程中还必须考虑药物对胎儿的影响。以前认为华法林是对母体而言最安全的抗凝药物,尤其是对整个妊娠期均需要抗凝的患者,但是由于华法林能透过胎盘屏障,可能会对胎儿有一定的影响,而低分子肝素(LMWH)不能透过胎盘屏障,对胎儿影响较小,且近期越来越多的回顾性研究认为,妊娠期高强度的抗Xa较正的LMWH抗凝治疗也获得对母体较好预期结果,因此有人提出了序贯疗法即在妊娠前3个月采用低分子肝素、后6个月采用华法林抗凝以期获得最佳收益/风险比。


4.先心病合并肺动脉高压


  ACHD尤其是左向右分流的的先心病,由于肺循环血流量增加及继发的肺血管重构,最终产生肺动脉高压(PAH),即先心病相关肺动脉高压(CHD-PAH)。对于PAH患者,由于心输出量减少、肺循环阻力增加、右心衰、静脉血管充血、肺动脉血流瘀滞、活动受限、血栓形成倾向等易栓因素存在,抗凝治疗是合理的选择。事实上,特发性肺动脉高压(IPAH)患者尸检中发现肺血管血栓形成的发生率很高,因此,口服抗凝药也 作为肺高压的基础治疗。2015ESC/ERS肺高压指南中指出:口服抗凝药可以用于特发性肺动脉高压,遗传性肺动脉高压及药物成瘾所致的肺动脉高压患者(IIb, level C);口服抗凝药也可考虑用于结缔组织相关肺动脉高压及CHD-PAH合并有血栓倾向、血栓形成征象、心衰患者(IIb, level C),合并咯血的患者应禁用;对于其他类型的肺动脉高压,暂无足够证据支持抗凝的必要性,而且门脉相关性肺动脉高压由于出血风险较高,不推荐抗凝治疗。


  先心病合并肺动脉高压的患者抗凝治疗首选华法林,尽管新型口服抗凝药(如利伐沙班、达比加群等)相比华法林而言有无需检测、出血风险少等优点,但是目前缺乏在CHD-PAH患者中使用的有效性及安全性数据。一些肺动脉高压靶向药物可能影响凝血功能,如前列环素类似物可影响血小板聚集,西地那非和内皮素受体拮抗剂能影响华法林代谢,降低华法林的抗凝作用。


5.ACHD合并艾森曼格综合症


  艾森曼格综合症患者和其他类型肺高压患者相比有许多共同点,如右心衰、血流淤滞、活动受限等,但其还有紫绀、咯血、肺动脉血栓形成等自身特点。对于ACHD合并艾森曼格综合症患者是否应该抗凝治疗尚有争议,一方面艾森曼格综合症患者血栓形成风险高,尤其对于女性和低氧饱和度患者;另一方面,艾森曼格综合症患者出血、尤其是咯血的风险也较高。1项基于92个艾森曼格综合症患者抗凝治疗的回顾性队列研究认为,抗凝对艾森曼格综合症患者的远期生存率没有影响。目前指南仅推荐对合并有深静脉血栓形成、肺栓塞、房颤、机械瓣膜等血栓风险较高的艾森曼格综合症患者使用抗凝治疗,而且抗凝治疗时必要兼顾出血风险,推荐使用华法林抗凝,并维持INR在2.0-2.5之间,以最大程度减少出血并发症。


  总之,ACHD患者血栓风险较高,抗凝治疗是ACHD患者药物治疗的重要组成部分,但是由于其高度异质性,目前尚无统一的抗凝方案。临床上,对于需要启动抗凝治疗的ACHD患者,应把握明确的抗凝适应症,评估栓塞风险及出血风险,结合血流动力学特点及合并症情况、指导个体化用药,以期获得最佳的收益/风险比;对于已经启动抗凝的患者,应密切监测栓塞及出血情况,使患者临床获益最大化。

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作者简介
李江
单位:中南大学湘雅二医院
简介:  主任医师,教授,博士生导师。中南大学湘雅二医院心内亚专科检查科主任,全国心血管病介入诊疗技术培训
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