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急性心肌梗死中西医结合治疗进展
作者:伍锋[1] 吴宗贵[2] 
单位:中国人民解放军海军军医大学长征医院[1] 上海市中西医结合心血管病研究所[2]  
文章号:W126988  
2018/3/29 10:16:05    
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  研究显示,AMI标准化的西医治疗可降低AMI主要心血管事件的70%[3],有很多临床状况目前西医治疗方法有限,中医则是其有效补充。无论是动物实验还是临床对照研究,结果都显示中西医结合策略对AMI的疗效要优于单纯的西医治疗[4-6]。 1. 气虚血瘀证与益气活血方    气虚血瘀证属虚中夹实,以气虚与血瘀证候同时并见为特点。

  研究显示,AMI标准化的西医治疗可降低AMI主要心血管事件的70%[3],有很多临床状况目前西医治疗方法有限,中医则是其有效补充。无论是动物实验还是临床对照研究,结果都显示中西医结合策略对AMI的疗效要优于单纯的西医治疗[4-6]。

 

1. 气虚血瘀证与益气活血方

 

  气虚血瘀证属虚中夹实,以气虚与血瘀证候同时并见为特点。各种原因导致心脏气机衰减,气虚推动无力,血行不畅而瘀滞;瘀血内阻,不通则痛,血行缓慢,瘀阻络脉,最终形成气虚血瘀证。气虚血瘀证被认为是AMI发病的主要病机之一[7],因之而产生的益气活血方则是治疗AMI的基本法则。

 

  临床使用的益气活血方有很多,常用药物为人参,黄芪,桃仁,红花,当归,川芎,赤芍,柴胡,桔梗,丹参,黄精等。最为经典的方剂,莫过于清代著名中医大家王清任《医林改错》中记载的血府逐瘀汤。刘芸等[8]对血府逐瘀汤联合西药治疗冠心病进行Meta分析,结果显示血府逐瘀汤联合西药治疗冠心病优于西药常规,且具有较高的安全性。临床亦有其他的益气活血方,同样取得良好的疗效。王文波[9]采用益气活血方(人参、黄芪、大枣、当归、丹参、川芎、三七、红花、延胡索等)治疗胸痹患者108例,总有效率91.7%,治疗后心电图、血脂、血流变等方面亦有明显改善。李占林等[10]采用对照法观察通心络胶囊治疗胸痹患者的临床疗效,有效率为95.0%。毛静远等[11]评价黄芪丹参滴丸治疗气虚血瘀证患者131例的总有效率为90.7%,心电图总有效率为62.8%,硝酸甘油停减率为85.1%。王英等[12]对麝香通心滴丸和养心氏片在治疗气虚血瘀证的方面进行疗效比较,治疗组总有效率为95%。

 

2. 痰瘀互阻证和痰瘀同治方

 

  高脂血症以及高血糖等冠心病致病因素可称之“血中之痰浊”,中医将其归属为痰证。陈可冀院士以及吴以岭院士所带领的团队,针对冠心病并发心脑血管疾病时的血瘀证和络脉瘀阻的中医症候特点,采用活血化瘀和“络以通为用”通络方药为主的治法治则都取得了较好的临床疗效[13-15],显示祖国的中医药学在冠心病防治方面具有独特的优势。丹蒌片为瓜蒌薤白白酒汤的加减方,是临床上经典的痰瘀同治方之一。上海长征医院课题组开展了多项丹蒌片的临床和基础研究,结果显示,丹蒌片具有调节血脂、降低斑块负荷,亦能改善冠心病患者症状、心电图变化、心功能等[16-18]。大量研究数据,亦支持我们的结论。张天奉等[19]对痰瘀同治治疗冠心病的文献进行荟萃分析,结果显示痰瘀互结证已成为冠心病的常见证候,痰瘀同治法是主要治则,临床效果显著。胥广宇等[20]数据显示相对比单纯西药治疗,痰瘀同治法联合西药对冠心病心绞痛的疗效突出,不仅能够有效缓解患者的症状,还能降低心绞痛发作频率。靳宏光等证实痰瘀同治法对冠心病不稳定性心绞痛症状及血脂均具有良好疗效。

 

3. 寒凝心脉证和芳香温通方

 

  《灵枢 厥论》记载:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死”,这种真心痛当为胸痹的重症,其中“手足青至节”即为寒凝心脉之证。血得温而行,遇寒则凝,寒冷可直接影响血脉的正常运行。陈可冀院士提出“芳香温通,通则不痛”的治疗理念,并研发了宽胸气雾剂,以治疗寒凝心脉证。Qiao-ning Yang等[21]做了一项多中心随机对照研究,结果显示宽胸气雾剂能显著改善不稳定心绞痛的临床症状。王宝君等[22]研究证实宽胸气雾剂能有效缓解冠心病心绞痛的发作,与硝酸甘油气雾剂疗效相当,其缓解心绞痛发作机制与一氧化氮—环磷酸鸟苷通路有关。方金燕等[23]临床研究结果认为宽胸气雾剂在缓解心绞痛同时对心电图的改善明显。治疗寒凝心脉证的经典方当属《伤寒论》中记载的当归四逆汤,本方以桂枝汤去生姜,倍大枣,加当归、通草、细辛组成。方中当归甘温,养血和血;桂枝辛温,温经散寒,温通血脉,为君药。细辛温经散寒,助桂枝温通血脉;白芍养血和营,助当归补益营血,共为臣药。通草通经脉,以畅血行;大枣、甘草,益气健脾养血,共为佐药。重用大枣,既合归、芍以补营血,又防桂枝、细辛燥烈大过,伤及阴血。甘草兼调药性而为使药。本方温阳与散寒并用,养血与通脉兼施,温而不燥,补而不滞。多项临床研究证实了当归四逆汤能显著改善胸痹证临床疗效。张恒超等[24]选择80例老年阴寒凝滞型稳定性心绞痛,采用西医治疗以及西医治疗联合当归四逆汤,结果显示中西医结合治疗策略疗效更优。

 

4. 正虚阳脱证和益气固脱方

 

  正虚阳脱证属于胸痹进一步发展的严重病证。主要病机为心气不足,运血无力,心脉瘀阻,心血亏虚,气血运行不利,导致阳气虚衰。

 

  吕东等[25]证实益气回阳、固脱逐水法辅助治疗慢性心力衰竭合并心源性休克患者疗效显著,能明显升高血压、降低心率、增加尿量。李卫东[26]证实心肌梗死合并心力衰竭在常规治疗基础上联合参附注射液能有效降低患者BNP,改善CO和LVEF,进一步改善心功能。有研究显示参附注射液能降低心力衰竭大鼠NT—proBNP值,增加LVEF值,明显改善心力衰竭大鼠的心脏泵血功能,亦能明显降低急性心肌梗死犬血中LDH、CK活性,提升血清中SOD活性,降低MDA含量,可能通过加强氧自由基的清除能力、抗脂质过氧化而对缺血心肌起保护作用、改善心肌梗死预后[27]。综上,无论是基础还是临床研究结果都显示,益气固脱方能改善正虚阳脱型AMI的临床症状和预后。

 

  降低AMI患者的死亡率、提高患者生活质量仍是AMI治疗的重点。因此在西医治疗基础上加用中药治疗AMI较单纯西医治疗具有更好的临床效果。近年来中西医结合研究在逐年增多,但研究质量较好的研究材料少之又少,仍需要更多、更广泛的研究为中西医结合治疗AMI提供更多的循证医学证据,为AMI的防治提供新的思路。

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作者简介
吴宗贵
单位:上海市中西医结合心血管病研究所
简介:  教授 博士生导师 现任上海市中西医结合心血管病研究所所长。   任中国中西医结合学会心血管病专
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