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高阻力病变中钙化的处理策略
作者:陈秋雄[1] 
单位:广东省中医院[1]  
文章号:W127044  
2018/3/30 14:56:11    
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  高阻力病变是目前PCI中遇到的较常见的复杂病变,通常表现为器械通过困难甚至通过不了病变段,导致后续操作困难。高阻力病变主要由中重度纤维化病变,钙化病变,CTO病变组成。主要类型包括血管内膜的钙化、偏心性钙化、严重突入管腔的钙化病变、深层的钙化,IVUS根据钙化病变范围分为Ⅰ~Ⅳ级,Ⅰ级为钙化范围小于90°;Ⅱ级为钙化范围在91°~180°之间;Ⅲ级为钙化范围在181°~270°之间;Ⅳ级为大于271°的钙化病变。

  高阻力病变是目前PCI中遇到的较常见的复杂病变,通常表现为器械通过困难甚至通过不了病变段,导致后续操作困难。高阻力病变主要由中重度纤维化病变,钙化病变,CTO病变组成。主要类型包括血管内膜的钙化、偏心性钙化、严重突入管腔的钙化病变、深层的钙化,IVUS根据钙化病变范围分为Ⅰ~Ⅳ级,Ⅰ级为钙化范围小于90°;Ⅱ级为钙化范围在91°~180°之间;Ⅲ级为钙化范围在181°~270°之间;Ⅳ级为大于271°的钙化病变。由于钙化密度较高,超声不能穿透,IVUS只能探测到钙化病变的前缘而不能检测其厚度。钙化病变处理的挑战在于三个主要方面:一、钙化病变往往伴有血管的成角、扭曲,增加了介入相关器械通过的难度,如支架难以到达病变处;增加了PCI相关并发症如支架脱落等的发生。 二、钙化病变属于高阻力病变,球囊难以充分扩张,甚至会发生球囊破裂等情况。高压扩张后,发生血管夹层、穿孔及血管破裂的机率也明显增加。 三、在未充分扩张的钙化病变段内植入支架,容易出现支架膨胀不全、贴壁不良等情况。对于严重钙化病变,如不经过斑块旋磨处理,很难达到支架的满意释放,是引起急性、亚急性和晚期支架内血栓发生的高危因素。

 

  钙化病变除了会产生不良缺血事件,也会对PCI手术造成极大的影响。研究显示钙化可能在PCI手术各个阶段引起手术并发症。在PCI术前,钙化会导致在球囊扩张或预扩时发生夹层、甚至球囊孔状破裂,以及球囊充分扩张困难;在PCI术中,钙化会导致支架扩张不全、输送无法到位、贴壁不良等多种并发症;在PCI术后,钙化病变会刮蹭支架涂层,导致药物释放不充分和术后再狭窄。

 

  处理高阻力病变的方法很多,包括使用支撑力好的导丝,指引导管,通过性好的球囊支架等。甚至需要使用特殊器械例如切割球囊,Guidezilla延长导管和旋磨等处理高阻力病变。这里我们讨论一下旋磨治疗。

 

  冠状动脉钙化病变的治疗策略中,对于严重钙化病变使用斑块旋磨术联合DES置入具有较好的即刻和远期效果。建议介入心脏病学医师首先要正确识别和评估钙化病变,有条件的医院尽量用IVUS评价钙化病变,掌握不同程度钙化病变的治疗策略,认真了解旋磨术的适应证和禁忌证,熟练掌握旋磨术相关器械的操作流程,掌握旋磨术相关并发症的预防和治疗措施

 

  旋磨术主要适用于钙化病变和球囊无法通过或扩张的病变。冠脉钙化病变是PCI术者的大敌,处理不当可导致冠脉夹层、闭塞、破裂、支架脱载、支架血栓等几乎所有的严重并发症。旋磨术以其强大的去除斑块能力,可以有效减轻钙化负荷,改良病变的顺应性,是处理严重钙化病变的有效方法。还有一些球囊无法通过或者球囊无法扩开的病变,如果使用高压球囊硬扩,会导致气压性损伤(如夹层、撕裂,甚至穿孔)。此时旋磨术可以有效开通管腔,方便球囊通过并扩张,在植入支架后保证支架的贴壁。部分CTO病变,导丝能通过,球囊不能通过,如果旋磨导丝可以通过闭塞血管段进入远端血管真腔,也可使用旋磨术磨通管腔,为后续器械的输送带来帮助。

 

处理方法:

 

  轻度浅表的钙化病变与无钙化病变患者的治疗大致相同。钙化位于斑块基底部(深部钙化),造影表现为明显与血管走行相同条索状钙化阴影,对PCI操作影响不大,无需旋磨术治疗。斑块位于内膜(浅表钙化)而且钙化较严重者会使球囊扩张困难,通常需要切割球囊或旋磨术治疗。多数钙化病变用球囊以<16 atm的压力即可展开,当球囊扩张压力达到16 atm未充分扩张病变时,不宜强行扩张,可行旋磨术治疗。对严重钙化者可直接选择旋磨术,尤其是长病变和开口病变;IVUS检查提示大于270°范围的内膜钙化,可直接选择旋磨术,再行球囊预扩张后植入支架。2011年ACC/AHA/SAAI联合推出的PCI指南,将球囊不能通过或不能扩张的严重钙化(或纤维化)病变支架植入前的斑块旋磨术列为Ⅱa类适应证,证据级别为C级。

 

  总之,对于严重钙化病变,旋磨是唯一有效的利器。旋磨对于传统器械无法提供血管通路时,是一个必不可少的工具,旋磨能使复杂病变简单化!然而,目前需要更多的循证医学数据和研究结果来指导旋磨手术操作优化。我们相信,国内旋磨数量将不断增长,大中心较为成熟的旋磨术者也越来越多,惠及更多严重钙化病变的冠心病患者。

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作者简介
陈秋雄
单位:广东省中医院
简介:  广东省中医院,心血管科大科主任,教授、主任医师、博士生导师   美国南加州大学医学院医疗中心心
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