您的位置:365医学网 >> 指南共识(全文) >> 正文

中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2015)
作者:学协会
单位:nodate[1]  
文章号:W127146  
2018/4/4 23:03:31    
文字大小:

  急性肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是我国常见的心血管系统疾病[1],在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。

  急性肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是我国常见的心血管系统疾病[1],在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征,包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)是最常见的PE类型,指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征,占PE的绝大多数,通常所称的PE即指PTE。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是引起PTE的主要血栓来源,DVT多发于下肢或者骨盆深静脉,脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支,PTE常为DVT的合并症。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联,是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现,因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)。本指南相关推荐主要针对血栓性PE,非血栓性PE发病率低,临床证据很有限,暂不做相关推荐。

  近年来,对PE的认识不断提高,但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时,以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组编写了“急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识”[3],对规范我国急性PE的诊断流程和治疗策略,提高我国急性PE的诊治水平起到了极大了推动作用。在此后的5年中,肺血管疾病领域发展迅速,尤其在PE患者诊断、评估和治疗等方面,大量临床试验结果的发表,提供了新的循证医学证据,过去的指南已不能满足临床医师的需要。为此,中华医学会心血管病学分会肺血管病学组专家组在2010年专家共识的基础上,对新近出现的临床证据系统研判,并参考国际最新急性PE诊断和治疗指南[4],经认真研究讨论,达成共识,制订了本指南。与我国2010年专家共识相比,本指南在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新,并对妊娠期和肿瘤患者PE的治疗给出正式推荐,旨在为PE的诊治提供依据和原则,帮助临床医师作出医疗决策,但在临床实践中面对每一个具体患者时,应该根据个体化原则制定诊疗措施。

  为了便于读者了解诊疗措施的价值或意义,多因素权衡利弊,本指南对推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式:

  I类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗,推荐使用。

  Ⅱ类:指那些有用/有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。

  Ⅱa类:有关证据/观点倾向于有用/有效,应用这些操作或治疗是合理的。

  Ⅱb类:有关证据/观点尚不能充分证明有用/有效,可以考虑应用。

  Ⅲ类:指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效,并对一些病例可能有害的操作或治疗,不推荐使用。

  对证据来源的水平表达如下:

  证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。

  证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。

  证据水平C:仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。

一、流行病学

  
急性PE是VTE最严重的临床表现,多数情况下PE继发于DVT,现有的流行病学多将VTE作为一个整体进行危险因素、自然病程等研究,其年发病率100-200/10万人[5,6]。

  PE可以没有症状,有时偶然发现才得以确诊,甚至某些PE患者的首发表现就是猝死,因而很难获得准确的PE流行病学资料。根据流行病学模型估计[6],2004年总人口为4.544亿的欧盟6国,与PE有关的死亡超过317,000例。其中,突发致命性PE占34%,其中死前未能确诊的占59%,仅有7%的早期死亡病例在死亡前得以确诊。PE的发生风险与年龄增加相关,40岁以上人群,每增龄10岁PE增加约1倍。我国肺栓塞防治项目对1997年~2008年全国60多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究,在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为PE,发生率为0.1%[7]。

二、易患因素

  
VTE的易患因素包括患者自身因素(多为永久性因素)与环境因素(多为暂时性因素)。6周到3个月内的暂时性或可逆性危险因素(如外科手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等)可诱发VTE,但在缺少任何已知危险因素的情况下,PE也可以发生。

  重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换、脊髓损伤是VTE的强诱发因素,肿瘤、妊娠、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管等也是VTE公认的易患因素。随着研究的深入,新的易患因素被不断发现:VTE作为心血管疾病的一部分,与动脉疾病尤其动脉粥样硬化有着共同的危险因素,如吸烟、肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病;3月内发生过心肌梗死或因心力衰竭、心房颤动、心房扑动住院患者VTE风险显著增高;体外受精进一步增加妊娠相关VTE的风险,尤其妊娠初期3个月;感染是住院期间VTE的常见诱发因素,输血和促红细胞生成因子也增加VTE风险。常见易患因素见表1[4]。

  表1  静脉血栓栓塞的易患因素 



三、自然病程

  
PE/VTE患者30天全因死亡率为9%-11%,3个月全因死亡率为8.6%-17%[8,9]。VTE存在复发的风险。VTE早期复发的累计比例2周时为2.0%,3个月时为6.4%,6个月时为8%[10,11]。复发率在前2周最高,随后逐渐下降,活动期肿瘤和抗凝剂未快速达标是复发风险增高的独立预测因素[11,12]。 VTE晚期复发(6个月后,多数在停用抗凝剂后)的累计比例1年时达13%,5年时达23%,10年时达30%[11]。有VTE复发史的患者更易反复发作,无明显诱因的VTE较有暂时性危险因素的VTE更易复发。抗凝治疗期间或停药后D二聚体水平升高者复发风险增高。

四、病理生理

  
急性PE导致肺动脉管腔阻塞,血流减少或中断,引起不同程度的血流动力学和气体交换障碍。轻者几无任何症状,重者因肺血管阻力突然增加,肺动脉压升高,压力超负荷导致右心室衰竭,是PE死亡的主要原因。

  1. 血流动力学改变:PE可导致肺循环阻力增加,肺动脉压升高。肺血管床面积减少25%~30%时肺动脉平均压轻度升高,肺血管床面积减少30%~40%时肺动脉平均压可达30 mm Hg以上,右室平均压可升高;肺血管床面积减少40%~50%时肺动脉平均压可达40 mm Hg,右室充盈压升高,心指数下降;肺血管床面积减少50%~70%可出现持续性肺动脉高压;肺血管床面积减少>85%可导致猝死。PE时血栓素A2等物质释放,可诱发血管收缩。解剖学阻塞和血管收缩导致肺血管阻力增加,动脉顺应性下降。

  2. 右心功能:肺血管阻力突然增加导致右心室压力和容量增加、右心室扩张,使室壁张力增加、肌纤维拉伸,通过Frank-Starling机制影响了右心室的收缩性,右心室收缩时间延长;神经体液激活导致变力和变时刺激。上述代偿机制与体循环血管收缩共同增加了肺动脉压力,以增加阻塞肺血管床的血流,由此暂时稳定体循环血压。但这种即刻的代偿程度有限,未预适应的薄壁右心室无法产生40mmHg以上的压力以抵抗平均肺动脉压,最终发生右心功能不全。右室壁张力增加使右冠状动脉相对供血不足,同时右室心肌氧耗增多,可导致心肌缺血,进一步加重右心功能不全。

  3. 心室间相互作用:右心室收缩时间延长,室间隔在左心室舒张早期突向左侧,右束支传导阻滞可加重心室间不同步,引起左心室舒张早期充盈受损,加之右心功能不全导致左心回心血量减少,使心输出量降低,造成体循环低血压和血液动力学不稳定。

  4. 呼吸功能: PE时呼吸衰竭主要是血液动力学紊乱的结果。心输出量的降低引起混合静脉血氧饱和度降低。此外,阻塞血管和非阻塞血管毛细血管床的通气/血流比例失调,导致低氧血症。由于右心房与左心房之间压差倒转,1/3的患者超声可以检测到经过卵圆孔的右向左分流,引起严重的低氧血症,并增加反常栓塞和卒中的风险。

五、临床表现

  
PE缺乏特异性的临床症状和体征,给诊断带来一定困难,易被漏诊。

  1. 症状:PE的症状缺乏特异性,症状表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血而被疑诊PE。胸痛是PE常见症状,多因远端PE引起的胸膜刺激所致。中央型PE胸痛可表现为典型的心绞痛性质,多因右心室缺血所致,需与急性冠脉综合症(acute coronary syndrom, ACS)或主动脉夹层相鉴别。呼吸困难在中央型PE急剧而严重,而在小的外周型PE通常轻微而短暂。既往存在心衰或肺部疾病的患者,呼吸困难加重可能是PE的唯一症状。咯血,提示肺梗死,多在肺梗死后24h内发生,呈鲜红色,或数日内发生可为暗红色。晕厥虽不常见,但无论是否存在血液动力学障碍均可发生,有时是急性PE的唯一或首发症状。PE也可以完全没有症状,只是在诊断其他疾病或者尸检时意外发现。

  2. 体征:主要是呼吸系统和循环系统体征,特别是呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降及发绀。低血压和休克罕见,但却非常重要,往往提示中央型PE和/或血液动力学储备严重降低。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加;下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm,或下肢静脉曲张,应高度怀疑VTE。其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音及哮鸣音,胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂,三尖瓣区可闻及收缩期杂音。急性PE致急性右心负荷加重,可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。

  对1880例PE患者临床表现进行分析[13],上述症状和体征出现的频度分别为:呼吸困难(50%)、胸膜性胸痛(39%)、咳嗽(23%)、胸骨后胸痛(15%)、发热(10%)、咯血(8%)、晕厥(6%)、单侧肢体疼痛(6%)、单侧肢体肿胀(24%)。

六、实验室检查

  
1.动脉血气分析:血气分析的检测指标不具有特异性,可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性碱中毒,但多达40%的患者动脉血氧饱和度正常,20%的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。

  2. 血浆D二聚体:急性血栓形成时,凝血和纤溶同时激活,可引起血浆D二聚体的水平升高。D二聚体检测的阴性预测价值很高,正常D二聚体水平往往可以排除急性PE或DVT。许多其他情况下也会产生纤维蛋白,如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等,所以D二聚体水平升高的阳性预测价值很低。因此血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE,尤其是低度可疑患者,而对确诊PE无益。

  有多种方法用于D二聚体检测,定量ELISA或者ELISA衍生方法的诊断敏感度达95%以上,为高敏检测法;定量乳胶法检测和全血凝集法检测的诊断敏感度<95%,为中敏检测法。推荐使用高敏检测方法对门诊/急诊疑诊PE患者进行血浆D二聚体检测。

  低度可疑的急性PE患者,高敏或中敏方法检测D二聚体水平正常可除外PE。中度可疑的急性PE患者,D二聚体阴性仍需进一步检查。高度可疑急性PE的患者不主张进行D二聚体检测,因为此类患者,无论采取何种检测方法、血浆D二聚体检测结果如何,都不能排除PE,均需采用CT肺动脉造影等进行评价。

  D二聚体的特异性随年龄增长而降低,80岁以上患者降至约10%[14]。建议使用年龄校正的临界值以提高老年患者D二聚体的评估价值。年龄校正的临界值(50岁以上年龄×10μg/L)在保持敏感度的同时,使特异性从34%-46%增加到97%以上[15]。使用年龄校正的 D二聚体临界值,代替以往的标准500μg/L临界值,排除PE的可能性由6.4%升至29.7%,没有其他假阴性发现[16]。

  3. 心电图:急性PE的心电图表现无特异性。可表现为胸前导联V1~V4及肢体导联Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低和T波倒置, V1呈QR型, SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ导联S波加深,Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置),不完全性或完全性右束支传导阻滞。上述改变为急性肺动脉阻塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起,多出现于严重PE患者。轻症可以仅表现为窦性心动过速,见于约40%的患者。房性心律失常,尤其心房颤动也比较多见。  

  4. 超声心动图:在提示诊断、预后评估及除外其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图可提供急性PE的直接征象和间接征象。直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓,如同时患者临床表现疑似PE,可明确诊断,但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重的表现,如右心室壁局部运动幅度下降,右心室和(或)右心房扩大,三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常,肺动脉干增宽等。

  5. 胸部X线平片:PE如果引起肺动脉高压或肺梗死,X线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细,肺动脉段突出或瘤样扩张,右下肺动脉干增宽或伴截断征,右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等。胸片虽缺乏特异性,但有助于排除其他原因导致的呼吸困难和胸痛。

  6. CT肺动脉造影:CT具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点,可直观判断肺动脉栓塞的程度和形态,以及累及的部位及范围。PE的直接征象为肺动脉内低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血流之内的“轨道征”,或者呈完全充盈缺损,远端血管不显影;间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘状肺不张,中心肺动脉扩张及远端血管分布减少或消失等。CT肺动脉造影是诊断PE的重要无创检查技术,敏感性为83%,特异性为78%~100%。其主要局限性是对亚段及以远肺动脉内血栓的敏感性较差。

  在临床应用中,CT肺动脉造影应结合患者临床可能性评分进行判断。低危患者如果CT结果正常,即可排除PE;对临床评分为高危的患者,CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段PE。如CT显示段或段以上血栓,能确诊PE,但对可疑亚段或以远血栓,则需进一步结合下肢静脉超声、肺通气灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。

  CT静脉造影被认为是诊断疑似PE患者DVT的简易方法,因为可与CT肺动脉造影同时完成,仅需注射一次造影剂。 联合CT静脉和肺动脉造影使PE诊断的敏感性由83%增加至90% [17,18]。但CT静脉造影明显增加放射剂量,对于年轻女性需慎重。加压静脉超声成像(compression venous ultrasonography, CUS)与CT静脉造影对DVT患者的诊断价值相似[18],因此建议采用超声代替CT静脉造影。

  7. 放射性核素肺通气灌注扫描:典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断PE的敏感性为92%,特异性为87%,且不受肺动脉直径的影响,尤其在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调,因此单凭此项检查可能造成误诊,部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其临床应用受限。此检查可同时行双下肢静脉显像,与胸部X线平片、CT肺动脉造影相结合,可显著提高诊断的特异度和敏感度[19]。

  8. 磁共振肺动脉造影(MRPA):在单次屏气20秒内完成MRPA扫描,可确保肺动脉内较高信号强度,直接显示肺动脉内栓子及PE所致的低灌注区。既往认为该法对肺段以上肺动脉内血栓诊断的敏感度和特异度均较高,适用于碘造影剂过敏者[20]。但近期两项大规模临床研究结果(IRM-EP、PIOPED III)表明,其敏感度较低,尚不能作为单独的检查用于排除PE,目前国际上正在进行多中心临床试验探讨MRPA联合CUS排除PE的可行性。

  9. 肺动脉造影:是诊断PE的“金标准”,其敏感性为98%,特异性为95%~98%。PE的直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损,伴或不伴“轨道征”的血流阻断;间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢,局部低灌注,静脉回流延迟,在其他检查难以肯定诊断时,如无禁忌证,可进行造影检查。对于疑诊ACS直接送往导管室的血液动力学不稳定患者,在排除ACS后,可以考虑肺动脉造影,且可同时行经皮导管介入治疗。

  10. 下肢深静脉检查:PE和DVT为VTE的不同临床表现形式,90%PE患者栓子来源于下肢DVT,70%PE患者合并DVT。由于PE和DVT关系密切,且下肢静脉超声操作简便易行,因此下肢静脉超声在PE诊断中有一定价值,对怀疑PE患者应检测有无下肢DVT形成。除常规下肢静脉超声外,对可疑患者推荐行CUS检查,即通过探头压迫静脉观察等技术诊断DVT,静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象。CUS诊断近端血栓的敏感性为90%,特异性为95%[21]。

七、诊断

  
PE不仅临床表现不特异,常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。多排螺旋CT、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常能明确诊断,但费用高,尤其肺动脉造影具有侵入性,许多基层医院尚不具备检查条件。结合我国实际情况,参照欧洲心脏病学会(ESC)2014年急性PE诊疗指南,我们推荐对怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略,首先进行临床可能性评估,再进行初始危险分层,然后逐级选择检查手段以明确诊断。

  1. 临床可能性评估 常用的临床评估标准有加拿大Wells评分和修正的Geneva评分[22,23]。这两种评分标准简单易懂,所需的临床资料易于获得,适合在基层医院普及。最近,Wells和Geneva法则都进行了简化,更增加了临床实用性,其有效性也得到了证实(表2、表3)。

  表2  Wells评分

  表3  Geneva评分

  2.初始危险分层  对急性PE的严重程度进行初始危险分层(图1)以评估PE的早期死亡风险(包括住院死亡率或30天死亡率)。初始危险分层主要根据患者当前的临床状态,只要存在休克或者持续低血压即为高危PE,休克或者持续低血压是指收缩压<90mmHg,或收缩压下降≥ 40mmHg并持续15分钟以上,排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。如无则为非高危PE。此分层方法对诊断和治疗策略都具有非常重要意义,由此决定下一步诊疗策略。


  图1  急性PE初始危险分层

  2.1伴休克或低血压的可疑PE  临床可能性评估分值通常很高,属可疑高危PE,随时危及生命,首选CT肺动脉造影明确诊断(I,C),鉴别诊断包括急性血管功能障碍、心包填塞、ACS和主动脉夹层。如患者和医院条件所限无法行CT肺动脉造影,首选床旁超声心动图检查(I,C),以发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据。对于病情不稳定不能行CT肺动脉造影者,超声心动图证实右心室功能障碍足以立即启动再灌注治疗,无需进一步检查,如果发现右心血栓则更强化PE诊断。床旁辅助影像学检查还推荐CUS,如果经胸超声心动图检查时声窗不理想,还可选择经食道超声心动图(Ⅱb,C),以查找静脉或肺动脉血栓,进一步支持PE诊断。患者病情一旦得到稳定,应考虑CT肺动脉造影最终确定诊断。对于疑诊ACS直接送往导管室的不稳定患者,在排除ACS后,如考虑PE可能,可行肺动脉造影(Ⅱb,C)。推荐诊断策略见图2。


  图2  可疑高危PE患者诊断流程图

  2.2不伴休克或低血压的可疑PE  首先进行临床可能性评估,在此基础上决定下一步诊断策略(I,A)。对于临床概率为低、中或PE可能性小的患者,进行血浆D二聚体检测,以减少不必要的影像学检查和辐射,建议使用高敏法检测(I,A)。临床概率为低或PE可能性小的患者,如高敏或中敏法检测D二聚体水平正常,可排除PE (I,A);临床概率为中患者,如中敏法检测D二聚体阴性,需进一步检查(Ⅱb,C);临床概率为高的患者,需行CT肺动脉造影明确诊断。推荐诊断策略见图3。

  图3  可疑非高危PE患者诊断流程图

八、治疗

  
(一)危险度分层

  PE的治疗方案需根据病情严重程度而定,因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层以制定相应的治疗策略(图4)。

首先根据是否出现休克或者持续性低血压对疑诊或确诊PE进行初始危险度分层,以识别早期死亡高危患者(I,B)。如患者血液动力学不稳定,出现休克或低血压,应视为高危患者,立即进入紧急诊断流程(图2),一旦确诊PE,迅速启动再灌注治疗。

  不伴休克或低血压为非高危患者,需应用有效的临床预后风险评分,推荐肺栓塞严重指数(pulmonary embolism severity index,PESI),或其简化版本sPESI [24,25],以区分中危和低危患者(Ⅱb,B)。原始版PESI较为繁琐,本指南建议采用简化版sPESI(见表4)。对中危患者,需进一步评估风险(Ⅱb,B)。超声心动图或CT血管造影证实右心室功能障碍,同时伴有心肌损伤生物标志物肌钙蛋白升高者为中高危,对这类患者应进行严密监测,以早期发现血液动力学失代偿,一旦出现即启动补救性再灌注治疗。右心室功能和/或心脏标志物正常者为中低危。

  图4  基于危险度分层的急性PE治疗策略

  表4 肺栓塞严重指数(PESI)及其简化版本sPESI


  (二)急性期治疗

  1.血液动力学和呼吸支持

  急性右心衰及其导致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。因此,PE合并右心衰患者的支持治疗极其重要。研究提示积极扩容不仅无益,反而有可能因过度机械牵张或反射机制抑制心肌收缩力而恶化右心功能[26]。对心脏指数低、血压正常的PE患者,给予适度的液体冲击(500mL),有助于增加心输出量[27]。

  在药物、外科或者介入再灌注治疗的同时,通常需使用升压药。去甲肾上腺素通过直接正性肌力作用能改善右心室功能,同时通过刺激外周血管α受体升高体循环血压,也能改善右心室冠状动脉灌注,但应限于低血压患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺对心脏指数低、血压正常的PE患者有益,但应掌握尺度,超过生理范围的心脏指数可导致血流由阻塞血管向未阻塞血管的进一步重新分配,从而加重通气/血流比失调。肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点,而无体循环扩血管效应,可能对PE伴休克患者有益。

  血管扩张剂降低肺动脉压力和肺血管阻力,但这些药物缺乏肺血管特异性,经体循环给药后可能导致体循环血压进一步降低。吸入一氧化氮可能改善PE患者的血液动力学状态和气体交换[28]。左西孟旦在扩张肺动脉的同时增加右心室收缩力,有助于恢复急性PE患者的右心室-肺动脉耦联[29]。

  PE患者常伴中等程度的低氧血症和低碳酸血症。低氧血症通常在吸氧后逆转。当给予机械通气时,需注意尽量减少其不良的血液动力学效应。机械通气造成的胸腔内正压会减少静脉回流,恶化血液动力学不稳定PE患者的右心衰。因此,呼气末正压要慎用。应给予较低的潮气量(约6 mL /kg去脂体重),以保持吸气末平台压力<30cmH2O。

  2. 抗凝

  急性PE患者推荐抗凝治疗,目的在于预防早期死亡和VTE复发。

  2.1 肠外抗凝剂

  对于高或中等临床可能性PE患者,在等待诊断结果的同时应给予肠外抗凝剂(I,C)。肠外抗凝剂普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用。初始抗凝治疗,低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素,发生大出血和肝素诱导血小板减少症(heparin-induced thrombocytopenia,HIT)的风险也低。而普通肝素具有半衰期短、抗凝效应容易监测、可迅速被鱼精蛋白中和的优点,推荐用于拟直接再灌注的患者,以及严重肾功能不全(肌酐清除率<30mL/min),或重度肥胖者。低分子量肝素和普通肝素主要依赖抗凝血酶系统发挥作用,如有条件,建议使用前和使用中检测抗凝血酶活性,如果抗凝血酶活性下降,需考虑更换抗凝药物。

  2.1.1 普通肝素:首先给予负荷剂量2000~5000IU或按80 IU/kg静脉注射,继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。抗凝必须充分,否则将严重影响疗效,导致血栓复发率明显增高。在初始24小时内需每4~6小时测定活化的部分凝血活酶时间(APTT) 1次,并根据APTT调整普通肝素的剂量(表5),每次调整剂量后3小时再测定APTT,使APTT尽快达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。治疗达到稳定水平后,改为每日测定APTT 1次。应用普通肝素可能会引起HIT,在使用普通肝素的第3~5日必须复查血小板计数。若需较长时间使用普通肝素,应在第7~10日和14日复查血小板计数,普通肝素使用2周后则较少出现HIT。若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50%,或血小板计数小于100×109/L,应立即停用普通肝素,一般停用10日内血小板数量开始逐渐恢复。

  表5. 根据APTT调整普通肝素剂量的方法



  2.1.2 低分子量肝素:所有低分子量肝素均应按照体重给药。一般不需常规监测,但在妊娠期间需定期监测抗Xa因子活性。抗Xa因子活性的峰值应在最近一次注射后4小时测定,谷值则应在下一次注射前测定,每日给药2次的抗Xa因子活性目标范围为0.6-1.0IU/mL,每日给药1次的目标范围为1.0-2.0IU/mL。

  2.1.3 磺达肝癸钠:是选择性Xa因子抑制剂, 2.5mg皮下注射,每天1次,无需监测,但由于其消除随体重减轻而降低,对体重<50 kg的患者慎用。严重肾功能不全的患者(肌酐清除率<30mL/min),因其将在体内蓄积,增加出血的风险,禁用磺达肝癸钠。对于中度肾功能不全的患者(肌酐清除率30-50mL/min)应减量50%使用。

  2.2 口服抗凝药

  应尽早给予口服抗凝药,最好与肠道外抗凝剂同日给予(I,B)。50多年来,维生素K拮抗剂(vitamin K antagonist, VKA)一直是口服抗凝治疗的“金标准”,包括华法林、硝苄丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯茚二酮等,其中华法林国内最为常用。近年来,一些新型口服抗凝药开始应用于临床。

  2.2.1 华法林:华法林是一种维生素K拮抗剂,它通过抑制依赖维生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而发挥抗凝作用。初始通常与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠联用。

  国外指南对于年轻人(<60岁)或较为健康的门诊患者推荐起始剂量为10mg,老年人和住院患者为5mg,5-7天后根据国际标准化比值(international normalized ratio,INR)调整每日剂量,当INR稳定在2.0~3.0时停止使用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠,继续予华法林治疗。与西方人比较,亚洲人华法林肝脏代谢酶存在较大差异,中国人的平均华法林剂量低于西方人。我国房颤抗栓临床试验的结果表明,华法林的维持剂量大约为3 mg[30]。为了减少过度抗凝的情况,根据2013年《华法林抗凝治疗的中国专家共识》[31],通常不建议给予负荷剂量,推荐初始剂量为1~3 mg,某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和出血高风险患者,初始剂量还可适当降低。为达到快速抗凝目的,华法林应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5天以上,当INR达到目标范围(2.0~3.0)并持续2天以上时,停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。

  国内外已经将华法林量效有关的基因多态性检测商品化,主要是CYP2C9和VKORCI,通过基因多态性检测有助于初始剂量的选择。但基因多态性仅能解释30%~60%的华法林个体差异,临床仍需综合考虑患者的体表面积、肝肾功能及合并用药等因素来选择合适的剂量。目前,国外指南不推荐对所有服用华法林的患者常规进行基因检测。如有条件,基因检测可作为华法利剂量调整的辅助手段。

  2.2.2 非维生素K依赖的新型口服抗凝药

  近年来大规模临床试验为非维生素K依赖的新型口服抗凝药(Non-vitamin K-dependent new oral anticoagulants,NOACs)用于PE或VTE急性期治疗提供了证据,包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。

  (1)达比加群:达比加群是直接凝血酶抑制剂。RE-COVER试验比较了VTE患者达比加群(150mg,每日2次)与华法林的治疗作用[32],主要观察事件为有症状、客观确诊的VTE患者的6个月复发率,共纳入2539例,21%仅有PE,9.6%同时有PE和DVT,两组均给予肠道外抗凝剂,平均10天,有效性终点方面达比加群不劣于华法林(HR 1.10; 95% CI 0.65–1.84),大出血事件无统计学差异,但达比加群的所有出血事件更少(HR 0.71; 95% CI 0.59–0.85)。RE-COVER II研究纳入2589例患者[33],进一步验证了这一结果。

  (2)利伐沙班:为直接Xa因子抑制剂。依据EINSTEIN-DVT和EINSTEIN-PE试验,以依诺肝素/华法林为对照,验证了利伐沙班单药口服(15mg,每日2次,3周;继以20mg,每日1次)在控制VTE复发方面的有效性不劣于依诺肝素/华法林的标准治疗(HR 1.12; 95% CI 0.75–1.68),两者主要安全性事件(大出血或临床相关的非大出血)发生率相当,而利伐沙班大出血发生率更低[34,35]。

  (3)阿哌沙班:是直接Xa因子抑制剂。依据AMPLIFY研究[36],阿哌沙班单药口服治疗(10mg,每日2次,7天; 继以5mg,每天2次)在减少复发症状性VTE或VTE相关死亡等有效性事件方面不劣于传统的依诺肝素/华法林治疗(相对风险RR 0.84; 95% CI 0.60–1.18)。安全性方面,阿哌沙班大出血发生率及大出血合并临床相关的非大出血的复合事件发生率更低(RR 0.31; 95% CI 0.17–0.55; 优越性P< 0.001)。

  (4)依度沙班:是直接Xa因子抑制剂。Hokusal-VTE研究比较了依度沙班与华法林的作用[37]。依度沙班在主要有效性事件(复发症状性VTE或致死性PE)方面不劣于华法林,且主要安全性事件(大出血或临床相关的非大出血)发生率更低。

  上述试验结果提示NOACs治疗VTE的的疗效不劣于标准的肝素/华法林方案,且更安全 [38]。目前,NOACs可以替代华法林用于初始抗凝治疗(I,B)。利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗(不需合用肠外抗凝剂),但急性期治疗的前3周(利伐沙班)或前7天(阿哌沙班)需增加口服剂量;达比加群和依度沙班必须联合肠外抗凝剂应用(I,B)。以上4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害患者(Ⅲ,A)。

  3.溶栓治疗

  溶栓药物可直接或间接地将纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶,迅速降解纤维蛋白,使血栓溶解;通过清除和灭活纤维蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及纤维蛋白溶酶原,干扰凝血功能;纤维蛋白原降解产物增多,抑制纤维蛋白原向纤维蛋白转变,并干扰纤维蛋白的聚合。溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注,逆转右心衰竭,增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。欧美多项随机临床试验证实,溶栓治疗能够快速改善肺血流动力学指标,提高患者早期生存率[39-41]。国内一项大样本回顾性研究也证实,对急性PE患者用尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)溶栓治疗+抗凝治疗总有效率96.6%,显效率42.7%,病死率3.4%,显著优于对症治疗组和单纯抗凝治疗组[42]。

  3.1 临床常用溶栓药物及用法

  我国临床上常用的溶栓药物有尿激酶(UK)和重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶(rt-PA)两种。

  (1)尿激酶: 2014年欧洲心脏病协会推荐方法为[4]:负荷量4400 IU/kg,静脉注射10 min,随后以4400 IU/kg/h持续静脉滴注12~24 h;或者采用2h溶栓方案:300万IU持续静脉滴注2h。我国 “急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”采用的方案是UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注,总有效率为86.1%,无大出血发生,方案安全、有效和简便易行[43]。

  本指南建议我国尿激酶治疗急性PE的用法为: UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注。

  (2)rt-PA:2014年欧洲心脏病协会推荐方法为[4]:100mg,2h内静脉给予;或者按0.6 mg/kg给药,静脉注射15min。目前我国大多数医院采用的方案是rt-PA 50-100mg 持续静脉滴注,无需负荷量。2010年朝阳医院王辰教授发表了我国VTE研究组rt-PA治疗急性PE的临床研究结果,共入选118例急性PE患者,其中65例采用半量(50mg)持续静脉滴注2h,53例采用全量(100mg)持续静脉滴注2h,结果显示半量rt-PA溶栓治疗PE与全量相比有效性相似且更安全,尤其体重< 65kg的患者出血事件明显减少[44]。关于50mg和100mg两个剂量的疗效比较,目前尚无定论。

  本指南推荐rt-PA用法:50~100 mg持续静脉滴注2h,体重< 65kg的患者给药总剂量不应超过1.5mg/kg。

  3.2 禁忌证

  绝对禁忌证:(1)出血性卒中;(2)6个月内缺血性卒中;(3)中枢神经系统损伤或肿瘤;(4)近3周内重大外伤、手术或者头部损伤;(5)1个月内消化道出血;(6)已知的出血高风险患者。

  相对禁忌证:(1)6个月内短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)发作;(2)口服抗凝药应用;(3)妊娠,或分娩后1周;(4)不能压迫止血部位的血管穿刺;(5)近期曾行心肺复苏;(6)难于控制的高血压(收缩压 >180 mm Hg);(7)严重肝功能不全;(8)感染性心内膜炎;(9)活动性溃疡。

  值得注意的是,对于危及生命的高危PE患者,大多数禁忌症应视为相对禁忌症。

  3.3 溶栓时间窗

  肺组织氧供丰富,有肺动静脉、支气管动静脉、肺泡内换气三重氧供,因此肺梗死的发生率低,即使发生也相对比较轻。PE溶栓治疗的目的主要是尽早溶解血栓疏通血管,减轻血管内皮损伤,降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。因此,在急性PE起病48小时内即开始行溶栓治疗,能够取得最大的疗效,但对于那些有症状的急性PE患者在6~14天内行溶栓治疗仍有一定作用。

  3.4 溶栓治疗过程中注意事项

  (1)溶栓前应行常规检查:血常规、血型、APTT、肝肾功能、动脉血气、超声心动图、胸片、心电图等作为基线资料,用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效。

  (2)备血,并向家属交待病情,签署知情同意书。

  (3)使用尿激酶溶栓期间勿同时使用普通肝素,rt-PA溶栓时是否停用普通肝素无特殊要求,输注过程中可继续应用。

  (4)使用rt-PA溶栓时,可在第一小时内泵入50 mg观察有无不良反应,如无则在第二小时内序贯泵入另外50 mg。在溶栓开始后每30分钟做一次心电图,复查动脉血气,严密观察患者的生命体征。

  (5)溶栓治疗结束后,应每2~4h测定APTT,当其水平低于基线值的2倍(或<80 秒)时,开始规范的肝素治疗。常规使用普通肝素或低分子量肝素治疗。由于溶栓的出血风险,以及有时可能需要立即停用并逆转肝素的抗凝效应,推荐溶栓治疗后的数小时继续给予普通肝素,然后可切换成低分子量肝素或者磺达肝癸钠。如患者在溶栓开始前已接受低分子量肝素或磺达肝癸钠,则普通肝素输注应推迟至最近一剂低分子量肝素注射后12小时(每天2次给药),或最近一剂低分子肝素或磺达肝癸钠注射后24小时(每天1次给药)。

  4. 外科血栓清除术

  1924年成功实施了第一例外科肺动脉血栓清除术。近来,包括心脏外科医生在内的多学科综合团队再次将血栓清除术引入治疗高危PE、选择性的中高危PE,尤其对于溶栓禁忌或失败的患者。在血液动力学崩溃前,多学科迅速干预并实施个体化血栓清除术,可使围手术期的死亡率降低至6%或更低。术前溶栓增加了出血风险,但不是外科血栓清除术的绝对禁忌症。系列结果表明,术后患者存活率、WHO功能分级和生活质量均获得提高。

  5.经皮导管介入治疗

  介入治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓,促进右心室功能恢复,改善症状和存活率。对于有溶栓绝对禁忌症的患者,介入方法包括:(1)猪尾导管或球囊导管进行血栓碎裂;(2)液压导管装置进行血栓流变溶解;(3)抽吸导管进行血栓抽吸;(4)血栓旋切。对于没有溶栓禁忌症的患者,可同时经导管溶栓或者机械捣栓基础上药物溶栓。

  汇总35项介入治疗的非随机研究资料表明,在纳入的594例患者中,介入治疗的临床成功率为87%[45]。由于67%的患者同时接受了辅助局部溶栓治疗,单纯导管机械性干预本身的作用难以确定。介入相关并发症的发生率约2%,包括右心室衰竭恶化导致的死亡、远端栓塞、肺动脉穿孔并肺出血、体循环出血、心包填塞、心脏传导阻滞或心动过缓、溶血、对比剂肾病以及穿刺并发症。

  6. 静脉滤器

  不推荐PE患者常规植入下腔静脉滤器(Ⅲ,A)。在有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝治疗后复发的PE患者,可以选择静脉滤器植入(Ⅱa,C)。观察性研究表明,静脉滤器植入可以减少PE急性期病死率,但增加VTE复发风险[46]。尚无证据支持对近端静脉有漂浮血栓的患者常规植入静脉滤器。

  永久性下腔静脉滤器的并发症较少导致死亡,但很常见,早期并发症包括插入部位血栓,发生率可达到10%。上腔静脉滤器植入有导致严重的心包填塞的风险。晚期并发症包括约20%的DVT复发和高达40%血栓后综合征。无论是否应用抗凝剂及抗凝时程长短,5年后下腔静脉堵塞的发生率约22%,9年后约33%。

  非永久性下腔静脉滤器分为临时性和可回收性,临时性滤器必须在数天内取出,而可回收性滤器可放置更长时间。植入非永久性滤器后,一旦抗凝剂可以安全使用建议尽早取出。长期留置的晚期并发症发生率10%以上,包括滤器移位、倾斜、变形、腔静脉穿孔、滤器断裂、碎片栓塞以及装置本身血栓形成。

  7. 早期出院和家庭治疗

  筛选不良事件风险低的急性PE患者早期出院和行院外治疗。PESI是迄今最为有效的多风险预测模型。低PESI分级(I级或Ⅱ级)可作为急性PE患者进行家庭治疗的标准[47]。简化版的PESI(sPESI)对于鉴别低危PE具有很高的敏感性,但在选择早期出院和家庭治疗患者方面的价值尚缺乏直接的证据。NT-proBNP可用于选择适于家庭治疗患者 [48],临床评估为低危PE、同时NT-proBNP水平<500pg/mL的152例患者中,经3个月随访,无一例发生死亡、VTE复发或大出血。

  8. 治疗策略

  急性PE治疗策略的推荐流程见图4。

  (1)合并休克或低血压的PE(高危PE):PE患者出现休克或低血压时住院期间死亡风险极高,尤其在入院后最初数小时内。给予血液动力学和呼吸支持,起始抗凝首选静脉普通肝素。直接再灌注治疗,尤其全身溶栓,是高危PE患者治疗的最佳选择(I,B)。有溶栓禁忌或溶栓失败伴血液动力学不稳定的患者,可行外科血栓清除术(I,C)。对全量全身溶栓有禁忌或溶栓失败者,也可行经皮导管介入治疗(Ⅱa,C) 。

  (2)不伴休克或低血压的PE(中危或低危PE):不推荐常规全身溶栓治疗(Ⅲ,B)。除合并严重肾功能不全患者外,皮下注射低分子量肝素或磺达肝癸钠是大多数不伴血液动力学障碍的急性PE患者治疗的最佳选择。PE确诊后,应采用有效的临床评分进行风险评估(推荐PESI或sPESI,见表4)和危险分层(Ⅱb,B) 。中危患者,应行超声心动图或CT肺动脉造影评估右心室功能并进行肌钙蛋白检测,以进一步危险分层(Ⅱb,B)。对中高危患者,应严密监测,以及早发现血液动力学失代偿,一旦出现即启动补救性再灌注治疗(I,B);对中低危患者,建议给予抗凝治疗。PESI分级为I级或II级以及sPESI评分为0的低危患者,可考虑早期出院和家庭治疗。

  (三)抗凝治疗时程

  PE患者抗凝治疗的目的在于预防VTE复发。目前证据表明:(1)PE患者应接受至少3个月的抗凝治疗;(2)6或12个月后停止抗凝治疗与3个月后停止抗凝治疗相比,PE复发风险相似;(3)长期抗凝降低约90%的VTE复发风险,但这一获益被每年1%以上的大出血风险所抵消。因此,抗凝治疗的时程应因人而异。

  1. 诱发型PE

  VTE可被一些暂时性或可逆性危险因素,如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗所诱发,称为诱发型PE。对于此类PE患者,如果暂时性危险因素已经去除,推荐口服抗凝治疗3个月(I,B)。

  2. 无诱因PE

  无诱因PE患者的复发风险高于诱发型PE,应给予口服抗凝治疗至少3个月(I,A)。此后,根据复发和出血风险决定抗凝治疗的时程。可根据以下列情况鉴别患者是否具有长期的高复发风险:(1)既往有1次以上的VTE发作;(2)抗磷脂抗体综合征;(3)遗传性血栓形成倾向;(4)近端静脉残余血栓;(5)出院时超声心动图检查存在持续性右心室功能障碍。此外,VKA停用1月后D二聚体阴性是VTE复发的保护性因素。目前,尚无评价接受抗凝治疗的VTE患者出血风险评分体系。基于现有证据,出血危险因素主要有:(1)高龄(尤其>70岁);(2)既往胃肠道出血史;(3)既往卒中史,无论出血性还是缺血性;(4)慢性肾病或肝病;(5)联用抗血小板治疗;(6)其他严重急性或慢性疾病;(7)抗凝治疗管理不善;(8)未严格监测凝血功能。  

 

  对于首次发作的无诱因PE且出血风险低者,可考虑长期抗凝治疗(Ⅱa,B)。对于复发的无诱因DVT或PE患者,建议进行长期抗凝治疗(I,B)。血栓形成倾向分子携带者、狼疮患者、蛋白C或蛋白S缺陷者、纯合型凝血因子V Leiden突变或纯合型凝血酶原G20210A(PTG20210A)突变者,在首次无诱因VTE发作后均需长期抗凝治疗。目前尚无证据证实对杂合型凝血因子V Leiden突变或杂合型PTG20210A突变者长期抗凝治疗临床获益。值得注意的是,长期抗凝并非终生抗凝,仅指抗凝治疗时程不限于急性发作后3个月,对于这些患者,需定期评估,根据复发和出血风险,决定是否停用抗凝治疗。

 

  3. 肿瘤合并PE

 

  活动期肿瘤是VTE复发的重要危险因素,最初12个月的复发率约20%,因此,肿瘤患者发生PE后建议长期抗凝治疗。一项随机试验显示[49],DVT合并肿瘤患者给予达肝素(前4-6周200U/kg每日一次,随后减量为75%初始剂量维持至6个月)比华法林更能有效预防VTE复发,因此,建议给予VTE合并肿瘤患者至少3-6个月的低分子量肝素治疗(Ⅱa,B)。6个月后应给予何种治疗方案尚不明确,建议只要肿瘤仍处于活动期则长期给予低分子量肝素或VKA治疗(Ⅱa,C)。

 

  4. 长期抗凝治疗药物选择

 

  大部分患者可长期应用维生素K拮抗剂,肿瘤患者长期应用低分子量肝素更安全有效。RE-MEDY研究、RE-SONATE研究、EINSTEIN研究和AMPLIFY扩展研究分别评估了新型口服抗凝剂达比加群、利伐沙班和阿哌沙班用于VTE患者的长期抗凝治疗的效果[34,50,51],结果显示有效且较常规的VKA治疗更为安全,可替代华法林用于长期抗凝治疗(Ⅱa,B)。近期两项纳入1224例患者的临床试验结果显示[52,53],长期阿司匹林治疗(标准口服抗凝治疗结束后)可使无诱因DVT或PE患者复发风险降低30%-35%。虽然降低复发风险不及口服抗凝剂效果的一半,但阿司匹林相关的出血发生率很低。对不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药者,可考虑口服阿司匹林(Ⅱb,B)。

九、慢性血栓栓塞性肺高压 

  
慢性血栓栓塞性肺高压(chronic thromboembolic pulmonary hypertension,CTEPH)是以呼吸困难、乏力、活动耐力减低为主要表现的一组综合征,是急性PE的远期并发症,症状性PE发生2年内其累计发生率为0.1%-9.1%[54]。对于急性PE抗凝治疗3个月后仍合并呼吸困难、体力减退或右心衰竭的患者,均应评估是否存在CTEPH(Ⅱa,C)。

  CTEPH的诊断需满足以下两个条件:(1)肺动脉平均压≥25mmHg,肺小动脉锲压≤15mmHg;(2)肺灌注扫描至少一个肺段灌注缺损,或肺动脉CT成像或肺动脉造影发现肺动脉闭塞。核素肺通气/灌注(V/Q)扫描是诊断CTEPH的首选影像学检查,敏感度和特异度分别为96%~97%、90%~95%。CT肺动脉造影和右心导管术也是CTEPH诊断的必要检查,前者可确定机化血栓位置,后者可评估肺动脉高压严重程度。肺动脉造影是明确肺血管解剖结构的“金标准”,可判断是否存在慢性血栓栓塞、栓塞位置及外科手术可行性,并排除其他诊断。CTEPH诊断流程见图5。


  图5  慢性血栓栓塞性肺高压诊断流程图

  肺动脉血栓内膜剥脱术仍是CTEPH首选治疗方法(I,C),死亡率目前低至4.7%,可使大部分患者症状缓解,血液动力学接近正常。CTEPH患者是否可行手术决定于多种因素,通常的标准为术前NYHA心功能分级II-IV级以及手术可达位于主干、叶或段肺动脉的血栓部位;高龄不是外科手术的禁忌症,也不受肺动脉阻力阈值或右室功能障碍程度限制。未行手术治疗的CTEPH患者,或者肺动脉内膜剥脱术后持续或残留肺高压的患者,预后差。肺动脉球囊扩张术是部分无法外科手术治疗CTEPH患者的替代治疗。CTEPH的内科治疗包括抗凝、利尿和吸氧。无论是否行肺动脉内膜剥脱术,均建议终生抗凝(Ⅰ,C)。目前尚无新型口服抗凝剂治疗CTEPH有效性和安全性的数据。现有证据不支持常规植入静脉滤器。对于不能手术、术后持续存在或复发的CTEPH,可使用鸟苷酸环化酶激动剂Riociguat(Ⅱ,B)或其他已批准的肺高压靶向药物治疗(Ⅱb,B)。CTEPH治疗流程见图6。



  图6  慢性血栓栓塞性肺高压治疗流程图

十、特殊情况急性PE的诊断与治疗

  
(一) PE与妊娠

  PE是妊娠相关孕产妇死亡的主要原因。由于顾虑胎儿的电离辐射暴露影响CT等检查, PE可能会被漏诊,这可导致高危PE的妊娠患者致命性后果。而妊娠妇女一旦被误诊为PE,也会导致母亲和胎儿暴露于不必要的抗凝治疗,影响分娩方法、未来避孕以及未来妊娠期间血栓预防。

  1. 妊娠PE的诊断:妊娠不改变PE的临床表现,但由于妊娠妇女常有气促主诉,解读该症状需谨慎。动脉血气标本应在直立体位抽取,因为妊娠末三个月时仰卧位的氧分压会降低。建议采用有效的PE诊断评分法则进行诊断评估(I,C)。为避免不必要的辐射,D二聚体检测很必要,阴性同非妊娠患者具有相同的临床意义(Ⅱb,C),但因为整个妊娠期间血浆D二聚体水平都会生理性增高,其阳性预测价值有限。如果D二聚体结果异常,需行下肢加压超声,发现近端DVT可进一步证实PE诊断( Ⅱb,C ),提示需抗凝治疗,从而避免不必要的胸部影像学检查。疑诊PE妊娠患者,若胸片正常,应行肺通气/灌注显像以除外PE(Ⅱb,C )。多个回顾性分析表明,正常的肺通气/灌注显像结果具有与CT结果阴性相同的价值,可排除妊娠PE[55-57]。若胸片异常或肺通气/灌注显像也无法进行,可考虑CT肺动脉造影(Ⅱa,C )。一般认为引起胎儿损伤的危险阈值为50mSv,常规胸片和CT肺动脉造影都低于这一数值。肺动脉造影术对胎儿的放射暴露过高(2.2-3.7mSv),妊娠期间应避免[58]。

  2. 妊娠PE的治疗

  抗凝:无休克或低血压妊娠患者,推荐应用低分子量肝素抗凝治疗(I,B),需要根据体重调整剂量,一般无需监测,但对于极端体重或者肾病患者应监测抗Xa因子活性。也可使用普通肝素,但需要监测APTT,长期应用可能会导致骨质疏松。由于缺乏证据,不建议使用磺达肝癸钠。VKA能通过胎盘,妊娠早期会引起胚胎病,妊娠晚期会引起胎儿和新生儿出血以及胎盘早剥,整个妊娠期间华法林都有引起中枢神经系统异常可能。新型口服抗凝剂禁用于妊娠患者。产后可用VKA替代肝素治疗,抗凝治疗至少维持至产后6周,总的治疗时程最低3个月,VKA可用于哺乳期母亲。

  溶栓:已发表的资料中有28例妊娠女性进行了溶栓治疗[59],多数采用rt-PA,100mg,2小时给药,结果显示孕妇出现并发症的风险与非妊娠人群相似。除非情况危急,围产期禁用溶栓治疗。

  (二) PE与肿瘤

  肿瘤患者VTE的总体风险是普通人群的4倍,肺癌、结肠癌和前列腺癌发生VTE的绝对数量最大,而多发性骨髓瘤、脑部肿瘤和胰腺癌的VTE相对风险最高,分别为正常对照人群的46、20和16倍,转移阶段的胃癌、膀胱癌、子宫癌、肾癌和肺癌亦是VTE的高发人群。肿瘤术后最初6周VTE的风险较健康对照人群增高90倍以上,仅次于髋关节或膝关节置换术,且在术后4-12个月仍维持较高水平,可达30倍。多因素分析显示,肿瘤使PE患者30天死亡、休克或PE复发的风险增加3倍。RIETE注册研究显示[60],肿瘤和非肿瘤PE患者3个月全因死亡率分别为26.4%和4.1%,35000多例VTE患者中,肿瘤是全因死亡率和PE相关死亡率最强烈的独立危险因素。

  1. 肿瘤患者PE的诊断:D二聚体阴性与非肿瘤患者具有同样的阴性诊断价值(Ⅱa,B ),但多数肿瘤患者D二聚体水平非特异性增高。一项研究中,将D二聚体的界值提高至700ug/L或者使用年龄校正的界值水平,使肿瘤患者PE的排除比例由8.4%分别提高至13%和12%,而相应的假阴性比例也不高 [61]。

  2. 肿瘤患者PE的治疗

肿瘤患者初发PE应与有症状的PE采取相同的治疗策略(Ⅱa,C ),抗凝药物的选择及抗凝治疗的时程见前文。慢性期抗凝包括续用低分子量肝素、换用VKA或停止抗凝,需综合考虑抗肿瘤治疗成功与否、预期VTE复发风险、出血风险以及患者意愿,制定个体化的治疗决策。低分子量肝素或VKA治疗的肿瘤患者VTE复发时,可考虑换用最高允许剂量的低分子量肝素或选用静脉滤器植入[62]。如因出血无法抗凝时,可首先考虑静脉滤器植入,但肿瘤患者在缺乏抗凝剂的情况下,植入滤器血栓形成的发生率非常高。

  十一、结语

  急性PE目前已逐渐得到临床医师的重视,早期诊断率不断提高,越来越多患者得到及时治疗,早期死亡率也有明显下降趋势。但仍有相当多临床医师尤其是基层医院医师对急性PE的诊断意识较薄弱,规范化诊治流程不熟悉,更缺乏急性高危PE溶栓抢救经验。本指南根据国内外最新循证医学证据,结合我国实际情况,诊断上制定了急性PE简便易行的“三步走”策略,强调早期危险分层、逐级选择检查手段以明确诊断;治疗上强调了高危PE患者积极早期再灌注;更新了新型口服抗凝剂应用、慢性血栓栓塞性肺高压、妊娠期和肿瘤患者PE诊治等相关内容。旨在提高我国临床医师对急性PE的诊断意识,规范临床诊治行为,提高救治水平。






转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
学协会
单位:
简介:
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 任老师:18631963501 孙老师:18963323483 刘老师:13306339682 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035