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心衰管理指南解读
作者:余成[1] 金志刚[1] 
单位:湖北省武汉市武钢总医院[1]  
文章号:W127220  
2018/4/8 15:18:20    
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  心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征,为各种心脏疾病的严重和终末阶段,具有发病率高、死亡率高的特点。我国成人心衰患病率为0.9%,发达国家约为1~2%,且随着年龄的增长,心衰患病率迅速攀升,心衰的各年龄段病死率均高于同期其他心血管病,心衰患者4年死亡率达50%,严重心衰患者1年死亡率高达50%。因此,对于心衰的预防及治疗已经成为了全球慢性心血管疾病防治的重要内容。

  心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征,为各种心脏疾病的严重和终末阶段,具有发病率高、死亡率高的特点。我国成人心衰患病率为0.9%,发达国家约为1~2%,且随着年龄的增长,心衰患病率迅速攀升,心衰的各年龄段病死率均高于同期其他心血管病,心衰患者4年死亡率达50%,严重心衰患者1年死亡率高达50%。因此,对于心衰的预防及治疗已经成为了全球慢性心血管疾病防治的重要内容。

 

  我国于2014年2月发布了《中国心力衰竭诊断和治疗指南》,2016年5月欧洲心力衰竭年会推出了《2016 ESC急性与慢性心衰诊断与治疗指南》。同月,美国ACC/AHA/HFSA也联合发表了《2016心衰新型药物治疗指南更新》,强调在临床实践中应遵循指南导向的心衰评估、药物治疗和管理(简称GDMT),2017年4月Circulation杂志在线发布由ACC/AHA/HFSA联合制定的《2017 ACC/AHA/HFSA心衰处理指南更新》它不仅是2013 ACC/AHA心衰处理指南的更新版,也是2016 ACC/AHA/HFSA心衰新药物治疗更新的二期发表。

 

1.心衰的发病机制及临床表现

 

  心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构,导致心衰进展的两个关键过程主要有心肌死亡及神经内分泌系统过度激活,其中RASS系统以及交感神经系统的激活对心衰的发生及进展起着主要作用。心衰患者早期仅有心脏结构的改变而无临床症状,随着病情进展,失代偿期可出现以肺循环淤血、心排量减低或体循环淤血为表现的一系列症候群,严重影响患者的生活质量及生存率。

 

2.心衰的分类及分期

 

  2014年我国心衰指南根据左室射血分数(LVEF)将心衰分为两类:LVEF降低的心衰(HF-REF)、LVEF保留的心衰(HF-PEF),此种分类方式有利于预后判断及治疗方式选择。2016欧洲心力衰竭指南在HF-REF、HF-PEF的基础上新增了射血分数中间范围的心力衰竭(HF-MREF),这一类型约占心衰群体的10%~20%,与HF-REF和HF-PEF相比,HF-MREF有着独特的临床、超声、血流动力学和生物标志物的特征和治疗效果。重视HF-MREF和HF-PEF,有助于预防和延缓心衰的发生。

 

3.心衰的诊断及病情评估

 

  心衰的诊断有赖于完整的病史采集,详尽的体格检查及实验室检查。存在心衰高危因素(如高血压、糖尿病、冠心病、肥胖、代谢综合征等)的患者出现循环淤血表现,结合利钠肽和超声心动态图表现不难诊断。2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》强调,每位心衰患者都应当完善二维超声心动图检查(1类,C级)以及血浆利钠肽水平的测定(1类,A级)。

 

  利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后(I类,A级),亦可作为评价治疗效果的一种辅助方法(Ⅱa类,B级)。2016年ESC指南推荐所有急性呼吸困难和疑诊AHF患者均检测血浆利钠肽水平,以帮助鉴别AHF和非心脏原因的急性呼吸困难。而最新的《2017 ACC/AHA/HFSA心衰处理指南》则对血浆利钠肽的检测更加提前,推荐对于有发展为心衰风险的患者,进行以利钠肽为基础的人群筛选。根据利钠肽水平开展包括心血管专科医师在内的、优化指南指导药物治疗(GDMT)的团队管理,用于预防左室功能异常(收缩或舒张功能)或新发心衰的发生(II a,B—R)。并指出将血浆利钠肽作为诊断依据时,因其敏感性高于特异性,用于心衰的排除诊断价值更大。推荐BNP或NT-proBNP作为慢性心衰预后或疾病严重性评估的指标(I,A)。推荐测定住院时的基线BNP和/或心脏肌钙蛋白水平,这对评估急性失代偿性心衰患者预后有益(I,A)。推荐患者在心衰住院期间测量出院前利钠肽水平以明确出院后预后情况(IIa, B—NR)。推荐测定其他临床相关指标,如心肌损伤或纤维化生物标志物,可以考虑用于慢性心衰患者辅助危险分层(Ⅱa,B—NR)。总之,2017新版心衰指南强调了BNP在心衰预防、早期诊断以及预后判断中的作用。

 

4.心衰的治疗

 

  慢性心衰的治疗自20世纪90年代以来已有重大的转变:从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略,从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂,并积极应用非药物的器械治疗。心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量,更重要的是针对心肌重构的机制。心衰治疗包含三个方面:一般治疗,药物治疗及非药物治疗。

 

  一般治疗包括:(1)去除诱发因素:如感染、水电解质失衡、心律失常等。(2)监测体质量:可尽早发现体液潴留。(3)调整生活方式,包括限制钠盐摄入,限制液体摄入,调节饮食,注意休息及适量运动。(4)重视心理和精神治疗:抑郁、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用。(5)氧气治疗:可用于急性心衰,对于慢性心衰并无指征。

 

  药物治疗:用于治疗心衰的药物主要分为以下几大类:利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂(MRA)、ARB、地高辛、伊伐布雷定、血管扩张剂。ACEI是被证实能降低心衰致死率的第一类药物,也是循证医学证据积累最多的药物,所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用,除非有禁忌证或不能耐受(I类,A级),处于阶段A的心衰高危人群,应考虑用ACEI预防心衰(Ⅱa类,A级)。研究表明,β受体阻滞剂长期应用(>3个月时)可改善心功能,提高LVEF;治疗4~12个月,还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状,提示心肌重构延缓或逆转。因此,结构性心脏病,伴LVEF下降的无症状心衰患者,无论有无MI,均可应用;有症状或曾经有症状的NYHAⅡ~III级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用,除非有禁忌证或不能耐受。醛固酮对心肌重构,特别是对心肌细胞外基质促进纤维增生的不良影响独立和叠加于Ang II的作用,醛固酮受体拮抗剂可对抗醛固酮的有害作用,改善心衰患者的预后。ACEI和β受体阻滞剂两药合用称之为“黄金搭档”,可产生相加或协同的有益效应,使死亡危险性进一步下降。2014《中国心力衰竭诊断和治疗指南》推荐在ACEI和B受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛同酮受体拮抗剂,三药合用可称之为“金三角”,应成为慢性HF—REF的基本治疗方案。若患者不能耐受ACEI可用ARB替代(I类,A级)。对于有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂(I类,c级)。2014年发表在《新英格兰医学杂志》的PARADIGM—HF临床研究证实了血管紧张素-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)较ACEI能显著降低心衰患者主要终点事件。因此《2016 ESC急性与慢性心衰诊断与治疗指南》指出,对于已经使用了“金三角”治疗的患者,仍有症状且LVEF≤35%,若能耐受ACEI或ARB,可替换为ARNI治疗。在最新的《2017 ACC/AHA/HFSA心衰处理指南》中,对ARNI-沙库巴曲缬沙坦的应用又做了进一步的更新。ARNI不再作为ACEI/ARB治疗后的替代选择,而是HF-REF一经诊断就可与ACEI一样同等选择。对于NYHA II或III级,能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HF-REF患者,推荐以ARNI替代ACEI或ARB,以进一步降低发病率和死亡率(I,B-R)。2017版心衰指南建议,对于经指南指导药物治疗的NYHA 1I~III级且左室射血分数≤35%的症状性慢性稳定性HF-REF患者,在应用最大耐受剂量B受体阻滞剂后,如静息窦性心率仍≥70次/min,可应用伊伐布雷定以降低其心衰住院风险(IIa,B—R)。

 

  非药物治疗:(1)心脏再同步化治疗(CRT):对于存在左右心室显著不同步的心衰患者,CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动,减轻二尖瓣反流,增加心输出量,改善心功能。(2)ICD:用于二级预防:慢性心衰伴低LVEF,曾有心脏停搏、心室颤动(室颤)或室性心动过速(室速)伴血液动力学不稳定(I类,A级)。用于一级预防:LVEF≤35%,长期优化药物治疗后(至少3个月以上)NYHAII或Ⅲ级,预期生存期>1年,且状态良好。①缺血性心衰:MI后至少40 d,ICD可减少心脏性猝死和总死亡率(I类,A级);②非缺血性心衰:ICD可减少心脏性猝死和总死亡率(I类,B级)。

 

  2017 ACC新指南对于心衰合并症包括高血压、贫血、睡眠呼吸障碍进行了更新推荐。其中,高血压的管理为17版指南新增章节,推荐了心衰合并高血压,血压控制的靶目标,旨在更好地优化心衰及心衰并发症的管理。新指南指出心衰合并贫血的患者应进行治疗,提出补充铁剂可能有效,但不推荐使用红细胞生成素刺激因子。对于心衰合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者,采用持续气道正压通气治疗,尽管不能减少心血管事件发生率,但是可以改善睡眠质量、氧合指数以及患者的生命质量,但是对于合并中枢性睡眠呼吸暂停综合征的心衰患者,适应性支持通气治疗是有害的(Ⅲ,B—R)。

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作者简介
金志刚
单位:湖北省武汉市武钢总医院
简介:华润武钢总医院临床业务副院长,心血管专业主任医师。硕士学位,武汉科技大学硕士生导师,湖北省医学会心血
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