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规范诊治高血压合并心律失常——2017 EHRA/ESC高血压与心律失常专家共识解读
作者:严激[1] 
单位:安徽省立医院[1]  
文章号:W127274  
2018/4/10 9:46:02    
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  由于心肌结构和功能的病理生理改变,高血压性心脏病可表现为多种形式的室上性及室性心律失常,其中以房颤最为常见,尤其在高血压合并左心室肥厚、冠状动脉疾病或心衰的情况下更是如此。而长期良好的血压控制,有助于预防上述心律失常及其并发症的出现。鉴于高血压与心律失常之间的紧密联系,2017年5月,欧洲心律协会(EHRA)和欧洲心脏病学会(ESC)联合发布有关高血压合并心律失常的共识文件,以指导临床实践。

  由于心肌结构和功能的病理生理改变,高血压性心脏病可表现为多种形式的室上性及室性心律失常,其中以房颤最为常见,尤其在高血压合并左心室肥厚、冠状动脉疾病或心衰的情况下更是如此。而长期良好的血压控制,有助于预防上述心律失常及其并发症的出现。鉴于高血压与心律失常之间的紧密联系,2017年5月,欧洲心律协会(EHRA)和欧洲心脏病学会(ESC)联合发布有关高血压合并心律失常的共识文件,以指导临床实践。


  与常规指南的推荐等级和证据水平不同,本专家共识采用了更为容易和方便使用的等级系统,即通过不同颜色的心型来代表不同的推荐级别:绿色代表“应当做”,主要基于至少1项随机化研究或强烈支持的观察性研究证据;黄色代表“可以做”,是基于小样本的随机化研究或本身应用不广泛;红色代表“不应该做”,则基于科学证据证明有害。


1.高血压与室上性心律失常


  高血压患者可出现各种室上性心律失常,尤其是合并左心室肥厚时更为明显。当出现心律失常的症状时,记录心律失常的发生以及类型对于心律失常的充分治疗至关重要(绿色心)。


  室上性心律失常中以房颤最为常见和重要,专家共识强调了对房颤的重视、识别和治疗。高血压是房颤的最重要原因之一,即使是正常高值的血压亦可增加房颤的发生风险。当患者出现房颤时,应该考虑到可能是高血压性心脏病的一种表现。频发室上性早博和左心室肥厚患者发生房颤的可能性高,可考虑持续心电图监测及时发现房颤。此外,有高达35%的房颤患者并无明显症状,尤其是在合并症较少的患者,如单纯高血压,因而需考虑对高血压患者进行机会性筛查以发现潜在的房颤(绿色心)。


  针对上述问题,专家共识提出了标准化的诊断建议,对高血压疑似心律失常的患者,采取持续的12导联心电图监测或24~48小时动态心电图监测,如仍未诊断,如有明显症状或CHA2DS2-VASc评分≥2分,建议进行30天事件监测,如仍未诊断,则建议应用植入式心脏事件循环记录器来提高诊断率。


   治疗方面,专家共识就高血压合并室上性心律失常给出了处理建议(图1)。



  图1 高血压合并室上性心律失常的处理建议


  大多数室上性早博患者可通过改变生活方式和优化血压控制来管理,尤其是当患者存在左心室肥厚时。当β受体阻滞剂、地尔硫䓬、普罗帕酮、索他洛尔、维拉帕米等药物治疗无效,无射频消融指征或不愿行消融治疗,可考虑口服胺碘酮(绿色心)。


  对于严重结构性心脏病患者,例如重度左心室肥厚、既往心肌梗死和心力衰竭病史或显著影响血流动力学的心脏瓣膜病,不可使用氟卡尼或普罗帕酮;左心室肥厚患者不可使用索他洛尔;射血分数降低的心力衰竭患者不可使用地尔硫卓或维拉帕米(红色心)。


  专家共识亦强调了卒中预防对于房颤患者管理的重要性,高血压检测以及良好血压控制对于降低卒中和血栓栓塞的风险起着重要的作用,也可以降低抗栓治疗的出血风险(绿色心)。对于存在其它卒中危险因素,CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 2 分的房颤患者,应服用华法林或新型口服抗凝药,且优选后者(绿色心)。


  建议采用HAS-BLED 评分系统评估出血风险,评分≥ 3分的患者应严密随访,并纠正可逆的危险因素(例如未控制的高血压),单独HAS-BLED高评分不能作为终止口服抗凝药的理由(绿色心)。

对于接受抗心律失常药物治疗后仍反复发作的症状性房颤,应行房颤消融术以进一步控制节律。房颤消融是特定患者抗心律失常药物治疗的首选替代方案(绿色心)。


2.高血压与室性心律失常


  室性心律失常在高血压患者中十分常见,高血压是心脏性猝死的重要危险因素,尤其是左室质量增加的患者。已有研究显示,良好的血压控制和左室肥大的逆转有助于预防室性心律失常的发生。针对高血压合并室性心律失常,专家共识同样给予了标准化的建议,如图2所示。


  图2 高血压合并室性心律失常的标准诊治建议


  频发室性期前收缩或非持续性室性心律失常患者需详细询问病史和体格检查,并抽血化验(电解质水平、血糖和甲状腺激素水平等),可用于评估可逆性、继发性心室异位节律病因,行12导联心电图、24小时动态心电图等检查,与未合并高血压的患者类似(绿色心)。高血压合并室性心律失常患者应进一步行经胸超声心动图检查评估高血压性或结构性心脏病(绿色心)。对于可疑冠脉疾病合并频发室性期前收缩或相关症状的患者,可行运动负荷或其它功能试验评估心肌缺血情况,若需要可进一步行CTA等非侵入性检查或冠脉造影。


  控制并维持合适的血压水平应成为高血压合并室性心律失常,尤其是重度左室收缩功能障碍(EF<35%)的首要目标(绿色心)。β受体阻滞剂可应用于高血压合并冠脉疾病和心衰患者的管理(绿色心)。ACEI和ARB可应用于高血压合并心源性猝死高危患者的管理(绿色心)。高血压合并左室肥厚患者应注意避免低钾血症或使用延长QT间期的药物(绿色心)。


  对于持续性室性心律失常或频发非持续性室性心律失常伴左室收缩功能障碍的患者,β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和沙酷曲班/缬沙坦可降低猝死风险。因为加重心衰、促心律失常和死亡等可能,抗心律失常药物不应常规用于心衰合并无症状室性心律失常患者(红色心)。在低射血分数和高频率的异位室性心律失常患者(>15%~20%的总心率,或室早>10000次/24h),抗心律失常药物和射频消融均可考虑,以逆转潜在的心动过速诱导性心肌病。


  另外,在降压治疗基础上行射频消融和/或植入埋藏式心律转复除颤器(ICD)。对于血流不稳定性室性心律失常的恢复期患者,若预计存活期超过 1 年,应植入ICD以减少猝死及全因死亡风险。对于持续性重度左室收缩功能障碍患者,充分控制血压及心衰管理后,仍持续存在频发室性期前收缩的情况下,如有缺血性心脏病明显证据,可植入ICD。


3.其他需要关注的几个问题


  在合并阻塞性睡眠呼吸暂停的高血压患者中,窦房结功能障碍和房室传导阻滞均可出现。由于此类患者的电生理特点,往往夜间心动过缓,而清醒状态下正常。因此,在心动过缓而房室传导正常的阻塞性睡眠呼吸暂停患者中,首要的治疗是持续性正压通气来改善呼吸睡眠暂停,以此可逆转心动过缓和降低血压。


  体位性低血压在老年高血压患者中并不少见,文献报道其发生率在6%-30%。高血压本身和降压药物均能会增加体位性低血压的风险,如利尿剂、α和β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、RAAS 抑制剂、硝酸酯类药物、帕金森症药物等降压和心脏抑制药物;年龄和糖尿病亦是重要的危险因素,其作用与降低压力感受器功能、损害心功能和增加动脉僵硬度有关。因此,高血压患者的体位性低血压现象值得关注,尤其是老年患者。


  高血压可显著增加房颤患者的卒中风险,最佳血压控制有助于最小化房颤相关卒中及口服抗凝药相关出血风险。相比于维生素K拮抗剂,新型口服抗凝药的安全性更高且依从性更佳。房颤抗凝应达到合适的抗凝强度(例如TTR≥ 65%~70%)从而获得最佳获益风险比。目前服用口服抗凝药的房颤患者,其血压控制目标值为收缩压<140 mmHg,舒张压<90 mmHg。收缩压持续≥180 mmHg或舒张压持续 ≥ 100 mmHg的高血压患者应谨慎服用口服抗凝药。


  综上所述,高血压合并心律失常在临床十分常见,规范的诊治有助于改善临床症状和预后。除现有证据下的专家共识外,尚有较多的问题亟待解决,如不同的血压节律对不同心律失常的影响;监测和管理无症状性房颤,以预防卒中;高血压和左室肥大患者的降压药物和逆转心肌纤维化;射血分数保留心衰患者的降压治疗;抗凝治疗的高血压患者的血压控制目标等。


  本文摘自:严激. 规范诊治高血压合并心律失常——2017 EHRA/ESC高血压与心律失常专家共识解读. 中国循环杂志. 2017, 32(11): 108-111

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作者简介
严激
单位:安徽省立医院
简介:  严激,主任医师、教授、博士生导师。侧重心脏起搏与心电生理技术,部分新技术如心脏再同步化治疗慢性心
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