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景在平专访:“一管开心”皆大开心
作者:365编辑[1] 
单位:365医学网[1]  
文章号:W127295  
2018/4/10 21:19:47    
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2017年10月14日在国际腔内血管学大会上发言   心脏主动脉瓣膜狭窄症是一种什么疾病?其腔内微创治疗是如何启动的?   随着我国国民经济的改进,人民生活水平的改善和国民老龄化程度的提高,我国人群中动脉硬化性疾病呈现逐年高增长趋势,其中,主动脉瓣膜疾病也随着动脉硬化增加的趋势逐渐增高,特别体现在老年患者中。这些老年患者,尤其是过了七十岁以后,心脏瓣膜尤其是主动脉瓣膜上累积了很多油脂,这些油脂逐渐钙化,形成动脉硬化斑块。

2017年10月14日在国际腔内血管学大会上发言

 

  心脏主动脉瓣膜狭窄症是一种什么疾病?其腔内微创治疗是如何启动的?


  随着我国国民经济的改进,人民生活水平的改善和国民老龄化程度的提高,我国人群中动脉硬化性疾病呈现逐年高增长趋势,其中,主动脉瓣膜疾病也随着动脉硬化增加的趋势逐渐增高,特别体现在老年患者中。这些老年患者,尤其是过了七十岁以后,心脏瓣膜尤其是主动脉瓣膜上累积了很多油脂,这些油脂逐渐钙化,形成动脉硬化斑块。在这些动脉硬化斑块的形成过程中,主动脉瓣膜的瓣叶逐渐变厚,瓣叶之间逐渐黏在一起,造成瓣叶——也就是心脏的“主门”——打不开了,这就是心脏主动脉瓣膜狭窄症。


  正常的人,心脏主动脉的瓣膜打开的口径是2.5公分左右,而很多严重的心脏主动脉瓣膜狭窄的老年患者,根据我们的测量经验,很多患者经检查只有4毫米的口径,这就是一种严重的心脏主动脉瓣膜狭窄症。大家想一想,“心门”从2.5公分缩小到只有4毫米,就会出现“心脏里面憋死,心脏外面饿死”的严重情况。其中的主要原因是,心门狭窄,血液泵不出来,心室内的压力就很高;由于压力很高,心脏就得更使劲收缩,才能让血液泵出去;越使劲收缩,压力就越高,心肌耗氧量就越大,这就是一个恶性循环,没几天就会发生心衰,这就叫做“心脏里面憋死”。


  “心脏外面饿死”是什么呢?在这个“心门”的外头,第一级供血是心脏的冠状动脉,一方面因为主动脉瓣膜狭窄,冠状动脉的供血不足,另一方面如上述提到的,心脏在使劲收缩、耗氧量增加,这样的供不应求更加剧了心衰的恶性进程。


  冠状动脉往上第二级血供就是大脑血供。大脑的供血不足,患者就会出现“昏昏沉沉、迷迷糊糊,该睡的时候睡不着,不该睡的时候又不清醒”、“有时候还突然晕厥”等一系列心源性大脑供血不足的症状。


  第三级血供就是肺动脉和支气管动脉。支气管和肺部的供血不足,患者就感到“气接不上来” “有气无力”,这就是肺的功能不支持,呼和吸都没有力,就出现气短、胸闷、气急等症状。


  再下来就是肝胆胰脾胃肠道等整个消化系统血供不足。整个消化系统供血不足,患者食欲不强,吃不了东西,“没有胃口”。不吃东西,就没有营养,更加供应不了能量。由此引发四肢乏力、体重下降、形体消瘦,逐渐失去活动力,最终陷入恶液质状态。


  由此,患者从心功能不全到心衰、脑功能不全到脑衰、肺功能不全到肺衰、消化功能不全到消化功能衰竭等,总体呈现出“心脏里面憋死,心脏外面饿死”的一系列严重的临床综合征。


  这些严重患者随时有死亡的可能,医学上称为“猝死”。统计结果表明,该类患者的年猝死率为50.7%。通俗的来说,“两个患者里面会死一个”。由于猝死率较高,这类患者产生了一种“等死”的消极心态。这种病症,在微创术未发明以前,只能靠开大刀来救治,医学上叫做“开放手术心脏主动脉瓣膜换瓣术”。这种开大刀的手术,由于患者需要被全身麻醉、开胸、心脏停跳、低温、体外循环、大量输血,再剖开心脏、切掉老损的瓣膜,换上新的人工瓣膜,再缝合心脏,关胸,再到逐渐恢复心、肺、脑、胃肠、肾等脏器的功能,这一系列脏器功能恢复的过程还需要患者在重危监护病房住上一到三周才能完成。即使如此,能够顺利恢复,也算烧了高香。对于七十岁以上的老年患者来说,这种创伤大、失血多、并发症又多又重的大手术使患者、家属和医生都面临着前有虎狼、后有深渊的艰难抉择。这就形成了一种“不开大刀,‘等死’;开大刀,‘找死’”的两难局面。


  基于以上这种严重情况,我们长海血管外科创新团队在全身血管疾病多年微创诊治经验的基础上,专门创建了心脏瓣膜病腔内微创诊治中心。长海医院心脏瓣膜病腔内微创诊治中心团队于十年前率先在国内研究“微创换瓣”新技术,于七年前完成了国内第一例球扩式心脏主动脉瓣膜腔内微创换瓣术。这种“微创换瓣”一改原来开大刀导致患者创伤严重的情况,用局部麻醉代替全身麻醉,用穿刺针代替手术刀,不开胸、心脏不停跳、不用体外循坏、不输血,把心脏瓣膜用一根很细的导管,从股动脉、颈动脉或者心尖导入到心脏主动脉原先病损的瓣膜处。也就是说,将原先病损的瓣膜当做“门框”,将新导入的瓣膜用球囊锚定在这个“门框”上,作为新“心门”,从而使患者严重狭窄到4毫米的“破心门”重新恢复到正常2.5公分左右 的“新心门”。原本“从此相思寖相远”,如今“便凭归框附诗筒”。微创瓣术之后,患者“心脏里面憋死,心脏外面饿死”的状态立刻就能得到缓解,心脏获得了解放,能正常泵血,全身脏器的动脉也得到充分供血,这样,患者不仅立刻获得了救命重生,还逐渐恢复了良好的生活质量:从原来的生活不能自理,微创换瓣之后,甚至可以承担一些轻度的家务劳动;从原来的心情阴郁,到内心阳光灿烂。神话故事中说爱神丘比特“一箭穿心”,而我们作为爱心使者,对这些老年患者实施的是微创的“一管开心”。当然,我们并非要射穿患者的心脏,我们是用了一根很细的导管和微创的方法,打开了他们原先很难打开的“心门”。这样,患者的心“开”了,我们也就和患者、家属一起“开心”了!

 

  心脏主动脉瓣膜返流症(关闭不全症)和狭窄症有何不同?是否也能腔内微创治疗?


  主动脉瓣返流症实际上是由于主动脉瓣关闭不全引起的,所以也叫作“心脏主动脉瓣关闭不全症”。如果说心脏主动脉瓣狭窄症是“心门”粘连狭窄,那么心脏主动脉瓣关闭不全症则主要是“门框”病损塌陷扩张而致。主动脉瓣关闭不全主要是由动脉硬化侵蚀而造成瓣环(门框)的塌陷扩张,由于这类疾病是经年累月的退行性病变,所以这类病变常发生在老年人身上。另一类则是由风湿性心脏病的炎症病损造成了瓣环(门框)的塌陷扩张,多发生在中青年患者,还有一类是由升主动脉瘤引发了瓣环(门框)的扩张和关闭不全,这种可以看作是主动脉瘤的次生灾害,当然也可以将前两类主动脉瓣关闭不全看成是动脉硬化和炎症病损的次生灾害,还有一种急性严重升主动脉夹层使主动脉瓣发生了次生灾害性的撕裂而引发急性关闭不全,病情十分危急。主动脉瓣关闭不全不是不损坏瓣膜(门)而只损坏瓣环(框),只不过是返流症主要损坏的是框,而狭窄症主要损坏的是门,而且临床上十分常见的情况是主动脉瓣返流和狭窄往往同时并存。

 

  主动脉瓣狭窄是心脏的血液打不出去,结果是“心脏里面憋死,心脏外面饿死”。而主动脉关闭不全则是心脏打出去的血又漏回来了,就是心脏舒张的时候主动脉瓣单向阀门关不住。可谓“画框图飞云霭寒,楼台城堞有无间”。不仅仅是无用功,而且是更加恶性地重复做功,结果是“心脏里面撑死,心脏外面饿死”,它同主动脉瓣狭窄症有相似但更重的临床表现:心脏里面撑死和冠脉供血不足会更快地引发心衰;大脑供血不足造成患者白天不清醒,夜晚睡不了,晕晕倒倒,昏天黑地;肺脏和支气管缺血会引发患者胸闷气短,上气不接下气,甚至引发只有出来的气没了进去的气;胃肠道缺血引发患者毫无食欲,浑身乏力,快速耗竭直至进入供能不足性恶液质状态(恶性肿瘤晚期患者进入的是能量耗竭性恶液质状态),丧失活力,常常是求生无门,不想死但却常猝死。根据临床观测主动脉瓣返流症比狭窄症发病率更高,病情更严重,猝死率更高。

 

  广大患者最关切的还是主动脉瓣关闭不全症也能够像主动脉瓣狭窄症那样得到腔内微创治疗吗?

 

  我们团队经过近三十年的主动脉腔内移植物的研发探索和七年多的心脏瓣膜狭窄症腔内微创换瓣术的临床探索,终于有了肯定的答案。起初,当我们团队去探索用微创换瓣术治疗关闭不全时,遇到了另一个更大的难题,即“关闭不全”时心脏的“门框”是扩大的(一般来说患者的瓣环口径扩大到了3公分以上),而人类目前已知可用的材料还无法创造出能用微创术与3公分以上的心脏“门框”紧密镶嵌住的人工瓣膜。简而言之,这个难题就是,现有的人工瓣膜不能够在严重心脏主动脉瓣返流的“门框”上牢固地镶嵌住;现有的腔内微创换瓣术,不能够救治心脏主动脉瓣关闭不全的患者。


  后来,针对这个难题,我们琢磨发现,老的微创换瓣理念是把瓣膜这个“门”紧紧锚在很窄的有局限性的“门框”上,而主动脉瓣返流症的主要矛盾是“门框”发生了严重毁损扩张,那我们能否为他们创造新的“门框”?于是,从我们多年腔内微创治疗升主动脉夹层动脉瘤的丰富经验中获得启发,我们创思出一个崭新的“门框新理念”:叫做“舍近求远,舍短用长,弃环造筒,创框固门”。即摒弃冠脉近段“短门框”,创用冠脉远端延伸到升主动脉乃至无名干动脉的“长移植物门框”,同时又将两个冠脉都“开窗”,这样就使现有口径的腔内微创人工瓣膜能够牢牢地固定在新研创的“新移植物门框”上。这就形成了“窗含西岭千秋雪,门泊东吴万里船”的崭新美好景象。另外,我们发现这个新的门框移植物伸入左心室流出道不能太长,因为过长的话它会影响二尖瓣的功能。但是它又不能伸入左室流出道过短,因为过短的话,它将铆不住,定不牢。这样它会随着左心室血流的冲击逐渐滑脱,造成整个微创换瓣术的失败。针对这个难题,我们又创思出了一套崭新的创新方案:“卧位金字塔配左室流出道”。就是将恰当内径和长度的门框移植物伸入左室流出道的部分,将其外径创制成一段“卧位金字塔”型的移植物,这样它正好与预先测量好口径的“钟”型左室流出道严丝合缝地配在一起。这样,既在观照好内径的基础上,又用新的外径构型解决了铆定不牢的难题,使严重心脏主动脉瓣返流症的腔内微创治疗,实现了既微创又安全可靠的目标。


  上述创新内容就是我们“心脏瓣膜疾病腔内微创诊治中心”创新团队刚刚在世界上率先公布的“景式”创新手术的核心内容。通过“景式”创新手术这个全新的腔内微创解决方法,使得“瓣膜-升主动脉腔内移植物”这一系统解决心脏瓣膜关闭不全症的复合体,能够稳定地锚定在理想位置,杜绝了原来单纯微创换瓣的移位问题和瓣周漏问题。相当于把原先的一个“环”的问题用一根“筒”解决。此外,微创换瓣术的一些并发症——比如动脉硬化碎屑垃圾掉进远端的脑血管内引发脑梗偏瘫并发症——也得到了很好地解决。由此,真正实现了,一“管”开心,皆大开心。另外这一创新的微创疗法在解决了主动脉瓣返流症的同时还可用于治愈升主动脉瘤和升主动脉夹层等一系列严重并存病。除了可以微创救治老年性动脉硬化引发的退行性主动脉瓣返流症外,还可微创救治风湿性心脏病和急慢性主动脉夹层引发的严重主动脉瓣返流症。


  您是如何看待爱心与创新的关系?


  我们团队过去三十年一直致力于为患者献爱心,经历了“个人贷款”、“国际寻款”和“书画募款”几个奉献爱心救治阶段。近十年,我们的心脏主动脉瓣膜疾病腔内微创治疗主要是通过“书画募款”来完成的爱心救治。我深深体会到,技术创新本身就是奉献爱心,“技术创新”主要帮助我们实现了为患者病理生理上的一“管”开心,而“书画爱心”则帮助我们共同实现了社会心理上的皆大开心。

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作者简介
景在平
单位:中国人民解放军海军军医大学附属长海医院
简介:景在平,男,医学博士,教授,主任医师,博士生导师。著名血管外科专家。1955年11月出生于云南昆明,
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