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短瘤颈腹主动脉瘤的腔内修复策略
作者:黄建华[1] 刘睿[1] 王伟[1] 
单位:中南大学湘雅医院[1]  
文章号:W127302  
2018/4/11 14:09:34    
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  评估制定腹主动脉瘤手术方案和风险时,瘤颈长度是最重要的参数之一。瘤颈指的是肾动脉下方到病变腹主动脉瘤上部边界的相对正常血管,是支架锚定的关键区域,其长度直接决定着手术的风险和预后。以往的观点认为瘤颈短于15mm者不主张行腹主动脉腔内修复术(EVAR),原因是瘤颈越短,锚定区就越少,随之而来的术后并发症如Ⅰ型内漏、移植物移位、肾动脉闭塞的可能性就越大[1,2]。

  评估制定腹主动脉瘤手术方案和风险时,瘤颈长度是最重要的参数之一。瘤颈指的是肾动脉下方到病变腹主动脉瘤上部边界的相对正常血管,是支架锚定的关键区域,其长度直接决定着手术的风险和预后。以往的观点认为瘤颈短于15mm者不主张行腹主动脉腔内修复术(EVAR),原因是瘤颈越短,锚定区就越少,随之而来的术后并发症如Ⅰ型内漏、移植物移位、肾动脉闭塞的可能性就越大[1,2]。随着耗材改进,手术水平的提高,适应证的部分限制逐渐被打破,部分超适应证病例不再是EVAR的绝对禁忌,短瘤颈腹主动脉瘤也同样如此。下面就结合实际病例,简单介绍目前几种针对短瘤颈腹主动脉瘤的EVAR手段。


  首先是肾上固定技术。这是目前应用较多的应对短瘤颈腹主动脉瘤的技术,主要以覆膜区近端有带倒钩的裸支架的产品如美敦力Endurant支架来实现[3]。此种技术最大的好处就是依靠肾动脉上方的正常血管壁作为锚定区,充分利用了瘤颈,大大增加了短瘤颈腹主动脉瘤的手术适应症范围(图1)。下面介绍一例短瘤颈肾上固定的病例:患者男,67岁,CTA显示其瘤颈很短,且合并瘤颈血栓。这样的病例,如果使用其他的技术强行在瘤颈处固定,一是锚定区长度不够,二是附壁血栓更加削弱了锚定的效果。我们选择了Endurant腹主支架,裸区肾上固定,充分利用了瘤颈,可以看到固定效果满意,肾动脉开口位于支架裸区,血流没有受到影响。而且覆膜部分距离左肾动脉开口几乎只有1mm,可谓是分毫不差(图2)。


  然后是大支架支撑技术。某些腹主动脉瘤不仅瘤颈短,瘤颈形态更类似一个梯形,上窄下宽,这样如果用常规口径的支架,就算成功地固定在血管内部,也会因为实际的锚定区远远不够而导致支架掉落。大支架支撑技术是利用口径较大型号的覆膜支架,以梯形瘤颈的底边作为选择尺寸的依据,将梯形瘤颈撑开变为正常的形态。我们在实际工作中就碰到了这样的病例:患者男,67岁,瘤颈扭曲呈梯形,瘤颈仅为6mm。根据测量其腹主动脉瘤参数,发现其瘤颈处呈近似梯形,下底边为18.8mm。最后我们选择了直径为28mm的腹主动脉支架。最后手术的效果也令人满意(图3)。另外一例病人,以急性发作腹痛4天入院,行CTA检查发现其只有一个左肾还被瘤体累及,而且腹主动脉瘤已经破裂形成了腹膜后血肿,急诊行EVAR术。术中试图将导丝选入肾动脉重建困难,由于手术时间紧急,故选择了首先用一体式支架在肾下先行解剖固定[4](将全程支撑一体化支架移植物骑跨在主-髂动脉分叉由髂动脉水平向肾动脉水平释放),再加一个直筒式腹主动脉支架(裸支架部分在肾上)固定在在一体式支架内。术后复查隔绝良好,无任何内漏(图4)。


  然后是烟囱技术。此技术主要用于内脏动脉分支被主动脉瘤累及,且内脏动脉开口势必被主动脉支架覆膜部分覆盖时使用,也可以用作分支技术重建内脏动脉不成功时的补救措施[5]。在释放主体支架前导丝选入肾动脉,置入覆膜支架后和主体支架平行,此项技术操作简单,对器材要求不高,但其内漏率较高,远期通畅性不确定。下面的病例是一位老年女性,64岁,进行性加重腹痛3天入院,查CTA示瘤体邻近右肾动脉,瘤颈短仅6mm,紧接着便是巨大的瘤体,基本没有过度,且腹主动脉瘤瘤体已经破裂。但是其左肾动脉离右肾动脉距离有8mm左右,为了有效利用这8mm的相对正常血管壁,我们决定以覆膜支架带膜部分覆盖右肾动脉以保证充足的锚定区,同时以烟囱支架重建右肾动脉。术后1周复查CTA,结果示腹主动脉瘤成功隔绝,肾动脉通畅(图5)。


  最后是开窗(分支支架)技术。开窗型支架最早应用于1999年,以Cook公司的Zenith支架系统为代表。基本原理和操作步骤可以简单概括为:预先开窗,选入目标分支,释放分支支架。此种技术适用于双肾动脉甚至是肠系膜上动脉等其他内脏动脉同时受累及的情况,其他技术均无法达到重建内脏动脉保留功能的情况下[1]。下面这个病人双肾动脉上下距离只有2mm,右肾动脉离瘤体也只有不到4mm,所以双肾动脉势必会被覆盖。我们首先考虑使用分支支架技术,但其存在几个弊端:费用高(至少数十万元)、周期长(厂家定制支架需要长达1个月)、厂商选择单一(目前只有Cook公司的Zenith支架)技术要求高、操作时间长等。经过探讨我们最终选择首先在体外对照3D打印的病人腹主动脉模型精确地对美敦力支架预开窗,然后在手术中首先将导丝预置入双肾动脉,然后释放支架主体,造影显示双肾动脉显影良好(图6)以后撤除预置肾动脉导丝,再从肱动脉置入肾动脉导丝,置入肾动脉支架后球囊扩张支架开口处使其与主体支架紧密结合,手术成功。另外,在针对多个分支如双肾、肠系膜上动脉甚至腹腔干都受累,一味地追求完全分支支架解决耗时太长、耗费太高的情况下,我们还可以灵活运用开窗+开槽+分支支架结合的技术(图7),以更经济高效地解决问题。


  现在,血管外科学界有多种技术可以适用于腔内修复短瘤颈的腹主动脉瘤,短瘤颈已经很大程度上不再是腹主动脉瘤腔内修复的禁忌。另外,血管外科医师在制定手术方案时应该考虑到患者的病情、经济情况,同时也要根据医院的硬件条件和医师的技术水平来合理选择适合的腔内修复方式。随着技术和器材的不断进步,我们有理由展望更多更复杂瘤颈的腹主动脉瘤,特别是短瘤颈合并扭曲瘤颈的腹主动脉瘤最终可以实现完全腔内修复。

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作者简介
黄建华
单位:中南大学湘雅医院
简介:  主任医师,教授,医学博士。   现为中南大学湘雅医院外科教授、血管外科主任、普通外科副主任、硕
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