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PBMV对反复心衰的老年风湿性二尖瓣狭窄患者的临床治疗作用
作者:付存玉[1] 姚宗芹[1] 
单位:山东省临沂市沂水中心医院[1]  
文章号:W127416  
2018/4/17 13:23:58    
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  经皮二尖瓣球囊扩张术(percutaneous  balloon  mitral  valvuloplasty,PBMV)自上世纪80年代开展以来,至今已有30多年的历史,是风湿性心脏病(风心病)二尖瓣狭窄的有效治疗方法,具有安全、有效、微创、高成功率、低并发症的特点,已取代了外科二尖瓣闭式分离术,同时由于经皮二尖瓣置换术尚未普及应用,PBMV仍是风湿性二尖瓣狭窄高发地区及经济欠发达地区的重要治疗方式,并且临床效果显著。
  经皮二尖瓣球囊扩张术(percutaneous  balloon  mitral  valvuloplasty,PBMV)自上世纪80年代开展以来,至今已有30多年的历史,是风湿性心脏病(风心病)二尖瓣狭窄的有效治疗方法,具有安全、有效、微创、高成功率、低并发症的特点,已取代了外科二尖瓣闭式分离术,同时由于经皮二尖瓣置换术尚未普及应用,PBMV仍是风湿性二尖瓣狭窄高发地区及经济欠发达地区的重要治疗方式,并且临床效果显著。我们对PBMV的临床治疗做了一系列的研究,包括其对血流动力学方面、心功能方面、血栓前状态的血液学指标、血栓前状态的超声心动图指标方面的影响,均提示临床效果显著,而以上研究大部分选择在中青年患者为研究对象。相对于中青年患者,老年患者是一个特殊的群体,临床治疗决策的选择需照顾到方方面面,而对于老年风湿性心脏病患者,由于其较长的病程,及相对较差的体质状态,临床治疗更加倾向于药物保守治疗,而保守治疗带来了心衰反复发作、瓣膜病变越来越重的恶性循环。

  老年二尖瓣狭窄患者由于病程长,瓣膜条件较差,且多伴有心房颤动、冠心病、瓣膜返流、心功能不全等不良因素,因此并非PBMV的理想适应症。但外科手术由于创伤大、恢复慢、且患者老年、体质较差等因素,一方面不被患者及其家属接受,另一方面同时存在诸多手术禁忌症。因此,PBMV对此类患者仍是非常重要的治疗手段。我们在既往大量研究的基础上,以老年人为研究对象,观察PBMV对反复心衰的老年风湿性二尖瓣狭窄患者的临床疗效。

  本研究选择年龄>65岁的老年风湿性二尖瓣狭窄患者,根据超声心动图二尖瓣Wilkins评分,分为≤8分组(Wilkins评分≤8),和>8分组(Wilkins评分8~12)。所有患者均有明显的心悸、胸闷、呼吸困难、双下肢水肿等不同程度的临床症状,均合并心房颤动,NYHA心功能III~IV级,二尖瓣口面积≤1.5cm2,左心室舒张末期内径<55mm,Wilkins评分<12分,所有患者均拒绝行瓣膜置换术,且无PBMV的手术禁忌症,给予药物改善心功能I~II级后行PBMV术。排除标准:(1)Wilkins评分≥12分;(2)风湿活动;(3)左房新鲜血栓;(4)合并中、重度二尖瓣关闭不全及(或)中、重度主动脉瓣病变;(5)未治愈的感染性心内膜炎;(6)合并高血压,冠心病、糖尿病。(7)严重血液系统疾病。

  研究结果显示,所有行PBMV的老年风湿性二尖瓣狭窄患者,均取得了较好的术后即刻效果,且术后6个月随访时二尖瓣口面积、左房内径、左室内径、肺动脉压、EF等指标均和术后无明显差异,心功能维持在较好状态;Wilkins评分≤8组5年随访结束时二尖瓣口面积、左房内径、左室内径、肺动脉压、EF等指标均及心功能仍维持在较好状态,年平均住院次数明显下降。在Wilkins评分在8~12分的老年风湿性二尖瓣狭窄患者,5年随访结束时,二尖瓣口面积再次缩小,EF值下降,二尖瓣跨瓣压差、左房内径、左室内径、肺动脉压等指标升高,但其平均年住院次数同样下降。该结果提示PBMV对于老年患者,仍可取得较好的临床疗效,明显改善患者的心功能。且对于Wilkins评分≤8分的老年风湿性二尖瓣狭窄患者行近远期效果均较好。

  综上,风湿性心脏病目前仍是我国心脏瓣膜病发病的首位病种,风湿性二尖瓣狭窄严重影响患者的心功能及生活质量。老年风湿性二尖瓣狭窄患者具有患病时间长,瓣下结构病变严重,瓣膜伴有钙化,瓣叶交界处黏连严重甚至融合,合并症、并发症较多等特点,限制了PBMV在老年人群中的应用。但对于老年人该类特殊的群体,由于存在诸多的手术禁忌症,二尖瓣置换术有时不被心外科医师推荐,也不被患者接受。而经皮二尖瓣置换术操作技术高,花费较大,尚未广泛应用。在老年风湿性二尖瓣狭窄患者中,年龄并不是限制PBMV术后二尖瓣口面积的因素,只要二尖瓣形态结构好,Wilkins评分≤8分的患者,排除禁忌症后,行PBMV术效果安全可靠,可明显改善患者心功能,近远期临床疗效良好,Wilkins评分在8~12分的老年患者,PBMV手术即刻效果可,但长期再狭窄率较高,远期疗效欠佳。因此,PBMV对于老年风湿性二尖瓣狭窄患者仍然是重要的临床治疗方式。只要对病例做出合适的选择,老年二尖瓣狭窄患者仍然可以收获较理想的临床效果。
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作者简介
付存玉
单位:山东省临沂市沂水中心医院
简介:  临沂市中心医院心血管内科科主任,济宁医学院、滨州医学院、山东医专特聘教授。   现任中国中西医
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