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心脏康复在基层医院开展的必要性、重要性、可操作性
作者:杨海慧[1] 
单位:云南省普洱市人民医院[1]  
文章号:W127420  
2018/4/17 14:28:40    
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一、心脏康复的必要性和重要性   生活水平提高、经济发展,生活方式改变;高盐、高油食物摄入变多;全球化和城市化速度加快,工作和生活环境压力增加;出行方式改变,以车代步,智能生活,体力活动、运动减少。这些不健康的生活方式成为中国人心血管问题泛滥的主要原因。目前的医学手段仍不能有效控制疾病,尤其对于西部、边疆来说,心血管病的发病率、死亡率就更明显。从临床技术上看,开展介入治疗,冠脉旁路移植术等冠心病血运重建技术,起搏器植入等技术,使危重患者受益。
一、心脏康复的必要性和重要性

  生活水平提高、经济发展,生活方式改变;高盐、高油食物摄入变多;全球化和城市化速度加快,工作和生活环境压力增加;出行方式改变,以车代步,智能生活,体力活动、运动减少。这些不健康的生活方式成为中国人心血管问题泛滥的主要原因。目前的医学手段仍不能有效控制疾病,尤其对于西部、边疆来说,心血管病的发病率、死亡率就更明显。从临床技术上看,开展介入治疗,冠脉旁路移植术等冠心病血运重建技术,起搏器植入等技术,使危重患者受益。但问题也逐渐出现,有的患者术后仍有再发,生活质量下降,生存率改善不明显;新的冠心病患者仍源源不断,这值得深思。有的患者即使已经获得成功的手术和药物治疗,但生活质量差,不能算是满意的结果;只有减少痛苦,生存质量高,寿命延长,患者恢复和保持个人最佳的生理、心理和社会职业状态才算成功。让患者重新恢复工作、恢复正常社会交往和日常生活,才是我们的理想目标,我们应全程化的关注患者。但目前基层医院预防保健和康复环节落后了,所以说心脏康复势在必行,尤为重要。      
 
  因为心脏康复是医疗服务体系的重要组成部分,是预防、治疗的完美衔接,它通过综合的干预手段控制心血管危险因素。对于患者而言,如果以运动为基础的心脏康复可使冠心病患者全因死亡率下降15%~28%,心源性死亡率下降26%~31%,猝死降低37%;改善生活方式,可控制心血管疾病的危险因素,延缓动脉粥样硬化进程,降低急性缺血性冠脉事件的发生率和住院率,达到减轻症状、提高运动耐量和生存质量,减少急性心血管事件和心血管相关死亡等;对于医院而言,心脏康复可减少术后并发症的发生,加快病房周转率,减少反复住院,减少医疗费用,提高患者的远期生存率;对于社会而言,心脏康复可改善患者的心理状态,让心血管疾病患者更快更好地重回日常生活和工作岗位,提高生活质量,发挥自身价值,避免优秀劳动力的丧失与留滞,为社会创造更多的效益。

二、心脏康复的可操作性

(一)认识心脏康复的理念很重要,可以改变医务人员的行为。

  大多基层医师对心脏康复很陌生,认为这个工作是由康复科医生来做。其实心脏康复是多学科合作的,既包含康复(恢复和提高患者的功能能力),也包含预防(预防疾病再发和死亡)。心脏康复工作帮助患者病后康复,不仅仅局限于指导患者药物或运动或营养或心理;而是要将这些内容整合起来,将疾病的管理升华到不局限于某一段时间的疾病,而要在他的整个生命中做永久的陪伴和医疗的帮助,从评估患者疾病风险、指导患者预防疾病发生,在疾病状态中选择最佳的治疗策略,以及病后采取相应措施预防再发病,予以患者全程、全面、个体化的治疗,使患者有一个高质量的健康人生。
    
(二)目前心脏康复病人的选择

  心脏康复的人群从最早的年纪较轻的或心脏手术后患者,扩大为所有心血管疾病患者。包括心梗、心绞痛、心衰、心肌病、心脏外科或其他治疗,例如冠脉搭桥、冠脉球囊扩张、支架植入或瓣膜置换术,风心病、起搏器或转复除颤器植入术、心肺移植术患者,将其作为IA 类建议强烈推荐。其它病种的患者在排外禁忌症后也可选择考虑。并将这些心脏康复的患者进行危险分层,高危、中危、低危,利于病情的关注、管理。

(三)心脏康复团队的组建及设备配备

  1、心脏康复需要一个完整、优秀、配合默契的团队。以知识全面的心血管医生为核心,配以专科护士、临床药师、物理治疗师、营养师、心理及运动治疗师、志愿者或义工以及患者家属。医生要求技术全面,能敏锐识别潜在的危险,熟练处理康复中出现的问题,充分掌握危险评估方法和各种疾病的现有治疗手段和治疗进展,了解不同治疗方法的效果和风险;联合团队其他成员,有效帮助患者决策,有效实施康复。整个团队分工明确,各专业精深,能给患者准确的治疗决策;危机时互相配合,协调合作,学科内涵质量强大。

  2、心脏康复必备的康复设备包括评估设备(无创动态心排量、运动负荷心电图或运动心肺仪)、监护设备(运动心电监护系统)、运动训练设备和常规急救设备。有的基层医院会因为没资金买设备而退缩,觉得缺器械设备,无法完成心脏康复。其实不着急,记得在2013长城国际心脏病学会议上,大会主席胡大一教授曾说:“做心脏康复,医院可以空手道”!因为心脏康复设备可以比较贵,可以比较便宜,也可以没成本。如果要建立大型的国际化的康复中心,必然要进行规范化配置。规范化配置总体不贵,最贵的只是心肺运动设备,最便宜的在几十万;其他康复设备都不贵,踏车、哑铃、弹力带,这些康复器材病人都可以买。另一个必须买的是抢救设备:急救车和除颤设备。即使不买心肺设备等,仅仅买抢救设备,心脏康复也可以做。做心脏康复最成熟的工具是六分钟步行试验,可以通过量表评估;还可以通过心率指标来进行康复评估。不是说没有设备就不能做,双心医学、营养医学等都是培训完进行对话治疗就可以了,只有运动医学需要设备。基层医院可以结合自己的实际情况,“没有做不了的心脏康复”。

(四)遵循指南共识开展心脏康复

  1、心脏康复包括三个阶段:I期康复(院内康复期)、II期康复(院外康复早期)和III期康复(家庭康复)。

  心脏康复具体内容镶嵌在三期康复中,不同康复期康复内容各有侧重。心脏康复三个阶段按序充分实施,在强调运动康复同时,也强调循征用药、生活方式(戒烟/饮食/运动)质量改善以及双心健康(包括睡眠管理)和职业康复。首先尽早在院内开展Ⅰ期康复:为所有住院期的冠心病患者提供康复和预防服务。进行病情评估(了解患者症状、体征及用药情况,评估患者存在哪些危险因素以及是否存在影响患者早期活动的因素),患者教育(戒烟、自救措施、生存教育和用药的重要性),早期活动和日常生活指导。康复目标是:缩短住院日,促进生活能力及运动能力恢复,减少心理痛苦,减少再住院;避免卧床带来的不利影响(如运动耐量减退、血栓栓塞性并发症),为Ⅱ期康复做准备。第二、Ⅱ期康复的患者包括:ACS恢复期、UA、行PCI和行CABG 6个月内的患者。主要进行:患者危险评估和监护下的运动康复程序;纠正不良生活方式;生活指导以及工作指导。其重要内容是运动康复,目的是促进患者早日回归社会,避免青壮年患者提前退休或病休。第三、Ⅲ期康复为发生主要心血管事件1年后的院外患者提供预防和康复服务,主要强调:维持已形成的健康生活方式和运动习惯,继续运动康复和纠正危险因素及社会心理状态的恢复、坚持循证药物治疗;运动康复可在家中自行进行。在这三期中我们要充分利用信息技术,建立随访平台,了解Ⅱ、Ⅲ期康复开展情况及对患者的监督指导,提高依从性。

2、心脏康复方法包括5大康复处方:运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方和药物处方。

   第一、运动处方是重要组成部分,安全有效的运动提高患者的运动能力、改善症状和心功能。有大部分患者不敢运动,少部分患者又运动过量。一部分患者对痛苦的承受能力较强,对一些心脏症状不在乎,认为能吃能喝就是没病;尤其是心功能不全的患者,对早期呼吸困难等症状不敏感,常由于运动过量而导致病情加重。另一部分患者不敢运动,在床上“养病”,导致体重上升,疾病恢复不佳。应对患者制定个体化运动方案,对运动形式、时间、强度、频率及运动过程中的注意事项都做出要求。个体化的运动处方制定是心脏康复的关键,根据患者的健康、体力和心血管功能状态,结合学习工作、生活环境和运动喜好等特点,对患者进行监测,给予指导。第二、营养处方是影响心血管病的主要因素之一,膳食中总热量、饱和脂肪和胆固醇摄入过多、蔬菜水果摄入不足等不平衡膳食增加心血管病发生风险,合理科学膳食可降低心血管病风险,能降低冠心病发病率和死亡率,经济、简单、有效、无副作用。因此“怎么吃?吃什么?注意什么?”非常重要,医生要了解营养膳食原则,给予患者指导。将行为改变模式与贯彻既定膳食方案结合起来,调整膳食和生活方式。第三、心理处方:不同层次的患者,认知和对待疾病的状态不一样。精神心理因素可以诱发和加重心血管疾病,导致患者的预后不良和生活质量下降。如亚临床或轻中度焦虑抑郁,去精神科看不愿意,但不看,用传统的单纯医学模式,就会忽视精神心理因素,使患者的治疗依从性、临床预后和生活质量明显降低,因此医生需要处理双心疾病患者。因为“双心”患者,心脏病治好了,心理疾病存在,患者就会活得痛苦,生不如死,只有两种疾病解除,才称治愈;医师才会收到赞誉。第四、戒烟处方降低心血管病发病和死亡风险,戒烟的获益至少等同于目前常用的冠心病二级预防药物如阿司匹林和他汀类药物,戒烟是挽救生命最经济有效的干预手段,是冠心病一、二级预防的最重要措施之一,戒烟具有优良的成本-效益比。第五、药物处方是改善冠心病患者预后的重要措施,使用二级预防药物,一方面医生为患者制定个体化药物,注意药物不良反应,教育、监督、鼓励患者坚持用药,及时发现患者的心理、生理和经济问题,适当调整用药方案;另一方面患者配合,坚持药物治疗,保证药物依从性;并且医生坚持随访,了解患者情况变化。

  总之,心脏康复可使患者全面获益,心脏康复成为心血管病治疗的一大主要趋势,心脏康复可及性较强,就诊压力较小,利于技术推广;一家三甲医院可联动多家二级医院、社区医院、私营医院共同参与心脏康复的合作道路,将二者的优势互补,基层康复做好了还能弥合各级医院的医疗裂隙,为患者提供全程连续服务,患者获益;不同级别医院分工诊疗,“你手术,我康复”,整合社会医疗资源,缓解资源压力。如今医改进行,国家重视、医保支持,可实现社会医疗资本的整合、利用,提高社会满意度,促进医患和谐。心脏康复不仅是医疗手段的进步,更是以疾病为中心的传统医疗模式向以患者为中心的生物-心理-社会医疗模式转变的具体体现,心脏康复可植根于基层医院,为健康中国助力。 
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作者简介
杨海慧
单位:云南省普洱市人民医院
简介:  普洱市人民医院质管办主任,心内科主任医师,硕士研究生导师。   目前担任云南省心血管女医师分会
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