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心血管疾病防治的关键是危险因素的“三高共管”
作者:陈伟伟[1] 马丽媛[1] 
单位:中国医学科学院阜外医院[1]  
文章号:W127534  
2018/4/23 13:02:05    
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  国家心血管病中心组织全国专家编撰出版的《中国心血管病报告2016》最近正式出版发行[1]。该报告内容丰富,涵盖了中国心血管病流行趋势、国民重要心血管病危险因素暴露状况、心血管病防治研究进展和社区人群防治工作成功案例介绍。旨在为国家卫生政策制定、防治研究方向提供重要参考和技术依据,为国际交流与合作提供资讯。现就结合报告中有关高血压、高血脂和高血糖的流行情况作要点解读,并就有关防治措施提出讨论建议如下。我国心血管病(CVD) 疾病负担仍然处于持续上升阶段。

  国家心血管病中心组织全国专家编撰出版的《中国心血管病报告2016》最近正式出版发行[1]。该报告内容丰富,涵盖了中国心血管病流行趋势、国民重要心血管病危险因素暴露状况、心血管病防治研究进展和社区人群防治工作成功案例介绍。旨在为国家卫生政策制定、防治研究方向提供重要参考和技术依据,为国际交流与合作提供资讯。现就结合报告中有关高血压、高血脂和高血糖的流行情况作要点解读,并就有关防治措施提出讨论建议如下。我国心血管病(CVD) 疾病负担仍然处于持续上升阶段。其主要表现形式是国民心血管疾病的患病和死亡持续增加。依据最新的相关流行病学调查患病率测算[1],我国CVD 现患人数高达2.9 亿,其中脑卒中1 300 万,冠心病1 100 万,心衰450 万,肺心病500 万,风心病250 万,先心病200 万,高血压2.7 亿。也就是说,大约每3个成年人中,有1人正在罹患心血管疾病。连续监测显示,CVD 死亡率非但位居全部死亡原因的首位,而且,最近连续三年呈现为农村居民CVD 死亡率明显超过城市居民。在2015 年城乡居民疾病死亡构成比中,农村、城市居民CVD 死亡分别占全部死因的45.01%和42.61%。农村居民将近一半是因心血管疾病死亡而离世。我国是“二元结构”社会,存在明显的城乡差异,城乡社会和经济发展很不平衡,资源配置差异明显。在国民慢病防治健康素养以及医疗资源配置方面更是如此。可是,心血管疾病则呈现为城乡一体化,甚至农村疾病负担超越城市的发展趋势。这为我国心血管病防治提出了更为严峻的挑战。国内外的防治研究经验告诉我们,心血管疾病是可防可治的,关键环节是开展国民心血管疾病防治健康教育与促进,有效控制心血管病危险因素暴露状态,预防和控制心血管疾病的发生。那么,我国居民的心血管病危险因素暴露水平又处于什么状态,《中国心血管病报告2016》清晰地告诉我们,国民主要危险因素普遍暴露,防治工作亟待加强。


1 高血压


  我国在1958—1959、1979—1980、1991和2002年进行过4次全国范围内的高血压抽样调查,15岁以上人群高血压的患病率从5.1% 持续上升至17.6%。2015 年6 月30 日国务院新闻办发布2012 年国民营养与慢性病状况调查报告,我国18 岁以上居民高血压患病率高达25.2%,每4 个成年人就有1 人患高血压。随着社会经济发展,特别是国民平均期望预期寿命的延长和国民生活方式的改变,预估我国居民高血压患病率水平仍将继续上升。患病率或是患高血压人数的增加仅仅代表相关疾病经济负担的持续增加,并不代表防治能力的不足,某个侧面和角度解读,甚至是防治能力提升的结果。美国自上世纪六七十年代启动国民高血压教育计划以来,国民心血管病死亡成倍下降,但这一时期的美国居民高血压患病率水平持续在30%以上。主要是通过国民高血压教育计划,大幅提升了高血压防治的知晓率、治疗率和控制率(简称“三率”) 水平,大幅减少了国民因高血压导致的心血管疾病死亡。在我国的情况也是相类似的,高血压人群防治工作持续推进,虽然高血压患病率持续增加,但高血压防治三率水平更是快速提高,长期监测发现,自上世纪末以来,我国居民的脑卒中标化死亡率出现了下降趋势,有专家通过30 年的全国监测数据分析,提出了我国脑卒中死亡的拐点已经出现[2]。这一重要拐点的出现,除了救治能力提升之外,主要是得益于高血压防治三率水平的大幅提升。《中国心血管病报告2016》显示,我国高血压三率水平自1991年以来得到了持续快速提升。肯定高血压防治成效的同时,我们一定要有清醒的防治任务仍然异常艰巨的防治任务意识。表现以下二个方面:一个是我国高血压患者人数的不断增加,我国高血压患者人数从2002年的1.6亿增加到2012 年的2.7 亿。最新完成的国家十二五高血压调查,很可能高血压患者人数会达到或是超越3 亿人;二是我国的高血压防治能力还处于比较低的水平,对比防治水平比较高的加拿大国家2009 年的知晓率、治疗率和控制率水平分别达到82.5%、79.0%和64.6%[3],仍然有非常大的提升空间。


2 血脂异常


  2010 年我国慢性病监测研究报告了我国31省(市、自治区)≥18 岁人群的血清TC、TG 水平,均较2002年明显增高。见表1。


  2012 年中国居民营养与慢性病状况调查结果[4], TC 升高的患病率为4.9% (男性4.7%,女性5.1%); TG 升高的患病率男性为13.1% (男性16.7%,女性9.8%),低HDL- C 患病率达33.9% (男性40.4%,女性27.1%)。总体血脂异常患病率高达40.4%,比较2002 年的18.6%患病率水平显著升高,呈现为国民血脂异常普遍暴露状态。比较2002 年,血脂异常各项指标患病率水平都呈现为快速上升,特别是低HDL-C 上升幅度更为显著,HDL-C 是防治动脉粥样硬化的保护性脂蛋白,保护性脂蛋白水平的大面积缺失,与国民体力劳动减少和身体活动明显不足密切相关。好在直接危害动脉血管的高胆固醇血症比例不是太高,但比较2002 年也增加了70%。尤其是总体血脂异常患者比例高达40.4%,以此患病率水平测算,目前我国血脂异常患者人数高达4.3 亿之众。


  2007—2008 年我国糖尿病和代谢异常研究调查20 岁以上人群高胆固醇血症的知晓率、治疗率、控制率和治疗控制率情况均较2000—2001 年有明显提高[5,6]。见表2。


  由表2 可见,高胆固醇血症患者的三率水平总体比较低,尤其是最具公共卫生学意义的知晓率水平特别低,绝大部分(80%左右) 处于不知晓状态,对于高胆固醇血症这种“沉默的杀手”,提高大众血脂异常防治意识,开展定期的主动监测行动,早期发现和有效干预管理高胆固醇血症,是血脂异常和动脉粥样硬化疾病防控的主要策略和措施。2016年10月24 日正式发布实施的《中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版)》明确提出了血脂规范监测的要求[7]:为了及时发现血脂异常,建议20~40 岁成年人至少每5 年测量1 次空腹血脂(包括TC、LDL-C、HDL-C 和TG);建议40 岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂; 对于ASCVD 患者及其高危人群,应每3~6个月测定1次血脂。


  从表2 我们也欣喜地看到,知晓患者约80%接受治疗,而治疗控制效果良好。提升我国高胆固醇防治水平,关键是提高血脂检测率和高胆固醇血症患者的知晓率水平。


3 糖尿病


  2013 年9 月发表的2010 年我国慢性病调查数据,根据既往诊断糖尿病和空腹血糖/餐后2 h 血糖检测结果,我国成人糖尿病患病率为9.7%。如果同时参考HbA1c水平,则糖尿病患病率为11.6%。最新的2013 年全国慢性病监测调查显示,依据空腹+餐后+糖化血红蛋白三个指标诊断的糖尿病患病率是10.9%[8]。


  无论男性还是女性,糖尿病患病率都是城市高于农村。糖尿病患病率随着经济的发展以及超重肥胖而增加。


  我国大庆糖尿病预防研究是世界上开展最早、历时最长的生活方式干预预防糖尿病的研究。大庆糖尿病研究20年跟踪随访的结果表明,生活方式干预组在积极干预的6 年期间,糖尿病发病率降低了51%;在20年的随访中,干预组糖尿病发病率比对照组降低43%,干预组发生糖尿病比对照组平均晚3.6年,生活方式干预还使严重的视网膜病变风险下降47%。后续的23 年随访监测发现,6年积极的生活方式干预降低了23 年间CVD 死亡率,CVD 死亡降低41%,全因死亡降低29%,新发糖尿病风险降低45%。


  大庆糖尿病研究比较了新诊断糖尿病患者(NDM) 和糖耐量正常人群的CVD 死亡率和全因死亡率。在23 年随访期间,56.5%的NDM 和20.3%的糖耐量正常者死亡。CVD 是糖尿病患者死亡的主要原因, 分别有47.5% 的男性和49.7% 的女性死于CVD,且其中大约一半的死亡是由卒中所致。NDM的全因死亡率是糖耐量正常者的3 倍,NDM 男、女的CVD 死亡风险分别是糖耐量正常者的3.5 倍和6.9倍。大庆糖尿病研究非常明确地告诉我们,糖尿病是可以通过生活方式改善加以有效预防的。3B 研究入选了104 家医院的2 型糖尿病患者25 817 例,调查显示72%的糖尿病患者合并高血压和/或血脂异常,患者的高血压、高血脂、高血糖(简称“三高”) 综合达标率只有5.6% [9]。由此可见,绝大部分暴露在“三高”危险因素状态的患者没有得到有效控制,这也是为什么高血压控制良好的部分患者仍有一定比例仍然发生心脑血管疾病事件,我们称之为“剩余风险”。同样道理,我们近年来特别强调将高血压作为一个心血管综合征来对待,高血压防治指南的核心指导也是强调依据个体的心血管综合风险评估结果采取不同强调的干预策略,而不仅仅是血压升高本身。


  无论是高血压,还是糖尿病、高胆固醇血症,都焦点聚焦在心血管风险控制,在众多的心血管风险指标体系中,“三高”控制是重中之重。由于“三高”控制的根本策略或是措施,是实施持续或是终身的干预管理。为此,心血管病防治的关键是实施 “三高共管”,综合防控。


  “三高”控制率长期徘徊在低水平,与患者的依从性较低密切相关。提高患者依从性方面,有大量工作需要加强。“三高”指标监测的便利性和稳定性是亟待解决的问题之一。就以血压测量为例,尽管是一项“古老”的临床检测指标,但准确测量、规范测量问题远没有得到解决。血压自身波动变化,特别是大多数个体存在的血压测量“即时波动现象”,还有10%左右的白大衣高血压和15%左右的白大衣效应,都让患者难以信任和依从。无论是高血压,还是高血脂和高血糖,开发或是推广更加稳定和适宜的检测工具和技术,同样有助于提高患者知晓率和治疗依从性。


  为此,从稳定性和可靠性角度出发,笔者推荐血压测量更多推广使用动态血压监测,血脂检测更多关注胆固醇指标,血糖测量也推进糖化血红蛋白的检测应用(实验室需要尽早解决标准化问题)。“三高”指标的监测和评估是准确和可信的,提升“三高”控制率水平也有了更加科学和规范的评价指标体系。

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作者简介
陈伟伟
单位:中国医学科学院阜外医院
简介:  国家心血管病中心教授、中国医学科学院阜外医院主任医师。   国家心血管病专家委员会委员兼副秘书
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