您的位置:365医学网 >> 学术文章 >> 正文

复杂先心病介入治疗展望
作者:戴汝平[1] 
单位:中国医学科学院阜外医院[1]  
文章号:W012766  
2006/6/16 9:54:45    
文字大小:

    介入治疗已经广泛用于先天性心脏病的治疗,成为多种单一畸形(如动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损等)和复合畸形的根治性方法。对于复杂先心病,介入治疗虽然目前尚不能单独达到根治的目的,但可用于姑息性治疗或与外科手术相结合达到解剖或功能矫治的效果,又称“镶嵌”治疗(Hybride procedure),可以使外科手术某些复杂问题变得简单,扩大治疗适应证,使不可治变为可治,最大限度提高治疗效果、减少并发症、降低手术死亡率,减少痛苦让患者最大受益。
一,经导管房间隔造口术
    房间隔造口术是最早报告用于复杂先天性心脏病姑息性治疗的介入性治疗方法。该技术主要是通过球囊导管或微型切割刀撕裂并扩张房间隔,以造成或扩大心房间交通达到治疗目的。主要适应证用于1)完全性大动脉错位;2)左心发育不良综合征、二尖瓣闭锁、主动脉闭锁;3)右心发育不良综合征、三尖瓣闭锁、室间隔完整的肺动脉闭锁;4)完全性肺静脉畸形引流(CAPVC)。房间隔造口术最佳时间是生后2周内行球囊造口效果最佳,可以达到促进左、右心房血液混合、提高动脉血氧饱和度、改善左、右心功能和/或发育情况的目的,保证患儿存活,为后期的外科手术创造更好的条件。
二,经导管血管栓塞术
    在复杂先心病治疗中主要适应证:1) 体-肺动脉侧支分流血管;2) 外科手术所造成的体-肺动脉分流血管;3) 肺动-静脉畸形;4) 腔静脉-肺动脉吻合术后或Fontan术后静脉侧支形成等。用于血管栓塞术的栓塞材料包括弹簧栓子(包括可控弹簧栓子)、可脱落球囊、各种封堵器等,以弹簧栓子最为常用且经济,近期也有新型血管栓塞器(Plug)投入临床。
    对肺动脉闭锁合并室间隔缺损、重型法乐氏四联症等疾病体肺侧支血管栓塞术可以在外科手术矫治前、后施行。通过外科手术前体肺侧支血管栓塞术开展,外科手术过程可得以简化,体肺侧支血管栓塞术亦可用于代替外科二期手术,提高了手术治疗成功率和效果,拓宽了手术适应证。Blalock-Taussig(B-T)分流术和中心分流术,外科二次行根治术前,介入栓塞上述分流血管代替手术结扎,痛苦少,成功率高。
三,经皮血管球囊成形术和支架植入术
    经皮球囊血管成形术及支架植入术已经能够治疗的病变包括:1) 肺动脉狭窄; 2) 肺血供依赖性的动脉导管未闭、狭窄的体肺侧支血管;3)肺静脉畸形引流合并肺静脉狭窄以及多种外科手术后血管狭窄性病变。
    肺动脉狭窄是复杂先天性心脏病(如法乐氏四联症、右室双出口等)中常见的肺血管病变,包括主肺动脉狭窄、左右肺动脉分叉处狭窄、一侧或双侧的肺动脉起始部狭窄、肺内动脉及主要大分支狭窄。外科手术不能达到的部位,介入治疗可以实施。
    对肺动脉闭锁、左心发育不良综合征、三尖瓣闭锁等复杂先天性心脏病来说,动脉导管常是肺内供血的唯一来源。此类患儿出生后,为了维持动脉导管的开发以保证患儿存活并促进其肺动脉继续发育,必须给予前列腺素E进行治疗,但仍有相当数量的患儿由于动脉导管的狭窄或痉挛导致肺内血供不良而死亡。近来,较多的临床研究显示支架植入术在维持动脉导管开通方面有良好的应用前景。可以替代外科体肺分流手术成为肺血供依赖动脉导管的复杂先天性心脏病患儿有效的姑息治疗方法。
    经皮球囊血管成形术和支架植入术同样在治疗复杂先心病外科手术后的血管狭窄性病变包括:体肺分流术后分流血管的狭窄、腔肺吻合术或Fontan类手术后吻合口或肺动脉狭窄。B-T分流术后分流血管狭窄的患者进行球囊血管成形术,患者血管成形术后体动脉血氧饱和度均明显上升。
四,经导管间隔缺损封堵术
    经导管间隔缺损封堵术用于复杂先心病外科手术后遗漏的间隔缺损或术后再通,都可以参照单纯间隔缺损畸形的介入治疗方法进行处理。如,Fontan手术是治疗单心室型房室连接(如三尖瓣闭锁、单心室)和其它不能进行双心室矫治的经典手术方法,对一些有手术高危的患者,进行所谓“开窗式”Fontan手术,此类残余交通是Fontan手术后患者出现紫绀的重要原因,目前用于封堵房间隔缺损器械及方法进行封堵。
五,经导管肺动脉瓣打孔术
    经导管肺动脉瓣打孔术主要用于室间隔完整型肺动脉闭锁(PA/IVS)的治疗。由于其微创、无需开胸及体外循环、可多次重复、风险相对小等特点,在PA/IVS的治疗中正在起到越来越重要的作用。多项研究报告认为经皮肺动脉瓣打孔术应成为伴右室发育良好或轻-中度右室发育不良的PA/IVS新生儿和婴儿患者的首选治疗方法。
六,经导管瓣膜球囊成形术
    目前开展的经导管瓣膜球囊成形术用于二尖瓣(PBMV)、肺动脉瓣(PBPV)和主动脉(PBAV),而在复杂先心病治疗方面应用的主要是肺动脉瓣狭窄和主动脉瓣狭窄,在一些先天性复合畸形(如主动脉瓣狭窄合并主动脉缩窄)的治疗中有一定的应用。
对合并重度肺动脉瓣狭窄的复杂先天性心脏病(主要为法乐氏四联症)患者,PBPV的价值在于减轻患者肺动脉和右室间的压力阶差、改善肺动脉内前向血流、促进肺动脉及肺动脉瓣环的发育,为后期的外科手术治疗创造更理想的条件。
七,经导管瓣膜支架植入术
    经导管人工瓣膜支架植入术是近年来介入性心脏病学的重要进展之一,其中可经导管植入的人工肺动脉瓣支架主要的适应症为复杂先天性心脏病外科手术后有明显血液动力学意义的肺动脉瓣关闭不全或右室-肺动脉带瓣外管道的狭窄和/或瓣膜关闭不全。人工主动脉瓣支架在深入研究中。
    介入治疗在复杂先心病应用有三个趋势:(1)介入治疗小龄化:随着器械的小型化和专门用于复杂先心病的导管器械研制成功,治疗将向小龄化发展,尤其是新生儿和小婴儿,甚至是胎儿的介入治疗将会明显增加;这将有可能改善一些复杂先天性心脏病治疗后的长期效果;(2)介入性技术和外科手术结合将更加紧密,形成所谓的“镶嵌式”治疗或复合治疗(hybrid intervention)模式,可扩大一些复杂先天性心脏病手术适应证的范围并改善手术效果;(3)随着多种介入治疗技术联合应用经验的积累,单纯连续使用多种介入性技术根治某些类型的复杂先心病将成为可能。
    国内由于复杂先天性心脏病外科手术的开展尚不普及,相当多的心血管病介入治疗医师对复杂先心病的病理及血液动力学改变了解较少,这也在很大程度上限制了复杂先心病介入治疗在我国的发展。我们必须充分认识到复杂先心病介入治疗的特殊性,培养专门的小儿心脏病介入治疗医师,才能适应学科发展的新潮流。
 
 
转载请注明:内容转载自365医学网 
http://www.365nao.com
作者简介
戴汝平
单位:中国医学科学院阜外医院
简介:中国医学科学院阜外心血管病医院放射科前任主任,中华呼吸学会肺栓塞学组委员、中国循环杂志常务副主编,中
进入作者主页
该作者其他相关文章
免责条款隐私保护版权声明365医学网招聘RSS订阅投稿校园招聘
客服中心 4000680365 service@365yixue.com 编辑部 editor@365yixue.com
心血管网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved. 京ICP备12009013号-1 京卫网审[2013]第0056号 京公网安备110106006462号
互联网药品信息服务资格证书(京)-非经营性-2013-0035