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ASCVD风险早期识别及意义
作者:朱建华[1] 朱伟国[1] 
单位:浙江大学医学院附属第一医院[1]  
文章号:W128227  
2018/5/23 9:16:28    
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  心血管病是严重危害人民健康和生命的疾病,具有高死亡率和高致残率。根据最新发布的《中国心血管病报告2017》,2015年心血管病占居民疾病死亡构成在农村为45.01%,在城市为42.61%,高居各种疾病之首,高于肿瘤及其他疾病。大约每5例死亡中就有2例死于心血管病。近30年来我国人群心血管病(主要是冠心病、卒中和周围血管病)死亡率、发病率和患病率总体呈上升趋势,且发病年龄提前。心血管病已成为当前我国最重要的公共卫生问题。

  心血管病是严重危害人民健康和生命的疾病,具有高死亡率和高致残率。根据最新发布的《中国心血管病报告2017》,2015年心血管病占居民疾病死亡构成在农村为45.01%,在城市为42.61%,高居各种疾病之首,高于肿瘤及其他疾病。大约每5例死亡中就有2例死于心血管病。近30年来我国人群心血管病(主要是冠心病、卒中和周围血管病)死亡率、发病率和患病率总体呈上升趋势,且发病年龄提前。心血管病已成为当前我国最重要的公共卫生问题。


ASCVD 定义

  心血管病是多个危险因素共同作用的结果,其最主要病理基础是动脉粥样硬化。动脉粥样硬化性心血管病(Atherosclerotic Cardiovascular Disease, ASCVD)的概念由来已久,世界上最早的一份ASCVD死亡诊断始于1958年。但直到2013年,ASCVD才重新被指南关注。2013 ACC/AHA《降胆固醇减少ASCVD风险指南》发布,第一次将ASCVD作为标题出现在指南中。该指南定义临床确诊的ASCVD为:急性冠脉综合征、心肌梗死的病史、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉血管重建术、动脉粥样硬化源性的卒中或TIA(新增)、外周动脉疾病或血管重建术(新增)。ASCVD的重新定义,统一了动脉粥样硬化疾病的名称和概念,有利于疾病总体风险管理,为临床医生提供更为简化和优化的治疗方案,同时也加强了患者对动脉粥样硬化疾病的认识,提高依从性。


ASCVD风险评估

  新指南的相继更新引发了临床对ASCVD的极大关注,ASCVD 管理成为新指南关注的焦点,降低ASCVD风险和事件被指南一致推荐为治疗ASCVD的最终目标。心血管病预防实践的进展得益于对各种危险因素的识别和评估,改善可以改变的主要危险因素是目前心血管病防治的目标。心血管病总体风险的评估是指根据心血管病多种危险因素的水平高低和组合来判断或预测一个人或一群人未来(5年、10年或余生)发生心血管病急性事件的概率。ASCVD总体风险的评估即对以动脉粥样硬化为主要病理基础的急性缺血性心血管病事件(急性心肌梗死、冠心病猝死和其他冠心病死亡、急性缺血性卒中)未来发生风险的判断或预测。

  近半个多世纪以来,许多国家和地区在心血管疾病危险因素的研究基础上,先后产生了多种心血管风险评估工具。目前国际上比较常用的心血管风险评估工具,如:美国Framingham风险评估模型(Framingham Risk Score, FRS)、Reynolds 风险评分(Reynolds Risk Score, RRS)、欧洲系统性冠心病风险评估(Systematic Coronary Risk Evaluation, SCORE)、英国QRFSEARCH心血管风险评估(QRFSEARCH Cardiovascular Risk Algorithm, QRISK)等。但由于我国人种、地域与西方国家存在巨大差异, 国外的心血管风险评估系统在我国不一定适用。因此,早在2004年我国学者就制定了符合我国人群的心血管疾病风险评估系统即中国缺血性心血管疾病风险评估模型(Ischemic Cardiovascular Diseases, ICVD),并发现美国的Framingham风险评估会明显高估我国人群的冠心病发病风险。ICVD模型是比较适合我国人群的心血管病综合危险度简易评估工具,但是该模型开发和验证的样本量较小,研究队列开始年代较早,且适用年龄范围太窄(35~59岁), 具有较大的局限性。十几年来,我国心血管疾病及相关危险因素流行趋势日益严重,采用我国最新的、大样本队列人群开发心血管疾病的风险预测模型尤为必要。

  2013年,美国心脏病学院/心脏协会共同发布了《2013 ACC/AHA 心血管风险评估指南》,该指南借鉴 Framingham 心脏研究建立风险预测公式的经验,建立了基于汇总队列公式(Pooled Cohort Equations, PCE)的新型心血管风险评估工具,用于预测10年ASCVD发病风险。但PCE模型基于美国的白人、黑人队列数据,该预测模型明显高估了中国人群10年ASCVD发病率,并不适用于我国人群。因此,基于我国最新的大规模前瞻性队列样本,中国动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测研究(Prediction for ASCVD Risk in China,China-PAR),开发了适用于国人10年ASCVD发病风险预测的China-PAR模型,并研究了应用China-PAR模型进行ASCVD风险分层及低危、中危、高危个体的切点划分,该研究成果于2016年发表在《Circulation》杂志。China-PAR研究分别使用2.7万和9.4万人的高质量队列人群进行预测模型的开发和验证,更有利于提高模型的稳健性、预测的可靠性以及模型的外推性。大样本的队列数据,为检验危险因素的交互作用提供了可能,有助于更加精细的研究心血管危险因素及其交互作用对长期ASCVD发病风险的影响。最终的China-PAR预测模型构建和验证表明,除了年龄、收缩压、是否服用降压药物、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、吸烟和糖尿病等传统危险因素外,腰围、南北方、城乡、ASCVD家族史以及年龄与相关危险因素的交互作用,都提高了10年ASCVD发病风险的预测效能,对于中国人群10年ASCVD发病风险的预测更加准确。

  今年初,我国最新发布的《中国心血管病预防指南2017》,精简了进行心血管病风险评估所需的指标,优化了10年ASCVD发病风险的预测模型,并加入了ASCVD余生(终生)风险评估的方案。该指南将ASCVD发病风险评估简化为易于查询的流程图,具体如下:


  a危险因素包括吸烟、低HDL-C及男性≥45岁或女性≥55岁。


ASCVD风险早期识别的意义

  ASCVD风险评估的目的旨在依据ASCVD危险分层区分ASCVD发病低危、中危、高危人群,早期识别ASCVD高危个体,以尽早采取针对性的防治措施。根据不同ASCVD危险分层决定控制目标和干预力度,不但有益于降低高危患者患心血管疾病风险,同时避免了低危患者的医疗风险和不必要的医疗资源浪费。根据现有经验,对于低危人群(ASCVD发病风险<5%),应该加强自我监测以及ASCVD终身风险评估;对于中危人群(5%≤ASCVD发病风险<10%),还应积极改变不良生活方式;对于高危人群(ASCVD发病风险≥10%),除上述生活方式改变之外,应该针对自身的危险因素,在医生指导下进行药物治疗或必要的临床干预。通过ASCVD风险评估还可以监测ASCVD发病风险的变化,并且根据患者的风险情况推荐每年进行健康体检,早期发现ASCVD亚临床病变,及时调整相应的生活干预和临床治疗方案,有助于临床医务工作者提早采取干预措施,指导高危人群自我管理。

  心血管疾病是我国目前对人民健康危害最严重的慢性病,在心血管疾病防治过程中,必须从全局出发,进行危险因素综合评估,通过早期识别心血管病的风险因素,筛查高危患者,实现心血管病的预防和早期干预治疗是目前公认的降低心血管病死亡率和减轻医疗负担的最有效手段。心血管病可防可治,关键是早防早治!

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作者简介
朱建华
单位:浙江大学医学院附属第一医院
简介:  教授、主任医师、博士生导师;国内著名心血管病专家。浙江大学附属第一医院心内科主任、心脏病中心主任
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