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主动脉弓部疾病弓上分支腔内重建技术的利弊
作者:郭大乔[1] 郭宝磊[1] 符伟国[1] 
单位:复旦大学附属中山医院[1]  
文章号:W128609  
2018/6/12 14:57:27    
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  1994年 Michael Dake 首次报道[1]胸主动脉瘤腔内修复术至今已有20余年,血管腔内技术从萌芽逐步走向成熟。随着腔内器具的研发和革新,血管腔内技术正在不断创新和拓展适应征。主动脉弓部疾病因病变血管解剖位置深、形态多变,弓上分支血管重要、血流分布复杂等特点,是血管腔内治疗的难点。但由于传统外科开放手术的并发症较多,远期疗效欠佳。近年来,开放手术联合腔内技术和全腔内技术治疗主动脉弓部疾病的报道越来越多,中国血管外科专家在该领域做了许多创新和探索。

  1994年 Michael Dake 首次报道[1]胸主动脉瘤腔内修复术至今已有20余年,血管腔内技术从萌芽逐步走向成熟。随着腔内器具的研发和革新,血管腔内技术正在不断创新和拓展适应征。主动脉弓部疾病因病变血管解剖位置深、形态多变,弓上分支血管重要、血流分布复杂等特点,是血管腔内治疗的难点。但由于传统外科开放手术的并发症较多,远期疗效欠佳。近年来,开放手术联合腔内技术和全腔内技术治疗主动脉弓部疾病的报道越来越多,中国血管外科专家在该领域做了许多创新和探索。该创新技术为患者提供新治疗方案的同时,临床医生应对该类技术的优势和局限性有较好的把握。笔者结合本中心经验重点阐述使用烟囱技术、原位开窗技术、体外预开窗技术及分支支架全腔内治疗主动脉弓部疾病的利弊。


一、烟囱技术或平行支架技术


  1.1 烟囱技术:2007年由Criado最早报道[2]用于重建主动脉弓部分支血管。烟囱技术或平行支架技术最早应用于急诊挽救腔内治疗过程中错误覆盖重要分支血管而产生的技术,其原理是指在大动脉主体支架外平行放置1枚或多枚小支架,达到维持分支动脉血流的目的(如图1)。随着应用经验积累,目前可选择性应用于腔内治疗中延长近端锚定区和重建弓部分支血管。


  1.2 优势:烟囱技术操作相对简单,手术时间和风险相对可控。烟囱支架可选择覆膜支架或裸支架,在多数医院均有弓部分支血管相关尺寸或型号的备货。对一些既往有心脏大血管开放手术病史或合并症较多的开放手术高危患者,烟囱技术在腔内处理弓部疾病有一定的优势。一项多中心研究的文献报道[3]其技术成功率可达89.5%,30天死亡率为9.5%,无主动脉相关死亡;烟囱支架一期通畅率为98%。烟囱技术受患者弓上分支动脉开口位置、方向和角度等因素的影响较少,因此该技术在急诊处理主动脉弓部复杂疾病时不失为一项好的选择。


  1.3 局限性:烟囱支架由于并行与主动脉壁与主动脉主体支架之间,其支架近心端超出主体支架,游离于主动脉内,远心端位于分支血管内。因此,不可避免会出现支架间的缝隙,造成近端内漏形成;游离于近端主动脉内的烟囱支架长期受到主动脉搏动血流的冲击,中远期会造成烟囱支架的断裂、狭窄或闭塞,我们中心曾报道1例断裂的烟囱支架嵌顿于主动脉壁上[4],如果远期断裂支架脱落会造成较大的风险。多枚烟囱支架(尤其是覆膜支架)在升主动脉段会随心动周期血流搏动形成“活瓣”样现象,中远期可造成支架移位或近端A型夹层形成。近期一项综述[5]报道,Ia型内漏的发生率为9.4%,近端逆撕A型夹层的发生率为1.8%,大中风的发生率为2.6%,再干预率为10.6%。也有文献报道[6]早期Ia型内漏的发生率可达35%,但近70%的内漏会在1年内逐渐消失。

 

 

  图1. 男性,61岁,主动脉弓部动脉瘤,既往行Bentall术。应用平行支架技术腔内修复动脉瘤(无名动脉和左颈总动脉为烟囱支架,左锁骨下动脉为潜望镜支架)。A为术前造影,B为术中烟囱支架内球囊后扩张。

 

二、原位开窗技术


  2.1 原位开窗技术:2004年由McWilliams等首次报道[7]利用SV5导丝硬头穿刺Zenith覆膜支架重建左锁骨下动脉。2009年Sonesson等报道[8]在转流下利用20G穿刺针原位开窗全腔内重建弓上分支血管。原位开窗技术是在完成主动脉主体支架的植入后,从目标血管逆行穿刺或激光穿孔破膜后经球囊逐级扩张所穿孔洞后再释放分支支架(图2)。目前关于原位开窗技术多数应用于重建左锁骨下动脉,全腔内重建弓上三分支的病例虽也有报道,但其远期并发症和长期生存率尚不明确。


  2.2 优势:原位开窗完成重建分支血管更加符合正常的解剖结构,围手术期并发症及内漏发生率较低。文献报道[9]开窗重建左锁骨下动脉的II型内漏发生率为9.1%(2/22),无I型和III型内漏。激光原位开窗可快速、有效的穿透PTFE或Dacron覆膜支架,开窗空规整且可保证主体支架结构完整性,激光光束术中对血管壁的损伤较小[10]。也有文献报道垂直穿刺可减少主体覆膜撕裂,开窗效果更好[11-12]。


  2.3 局限性:开窗技术操作复杂,目前主要为小宗病例报道,虽然短期的疗效较满意,但尚缺乏有力的循证医学证据。如何减少开窗操作的时间和血管损伤以及脑卒中的发生率?全腔内重建时如何保证有效的脑部灌注和脑血流监测?中远期开窗支架和主体支架的并发症如何?诸如此类的问题尚未得出明确结论。因此,笔者认为应结合动物实验研究,在积累足够开窗经验后方可尝试开展该技术。

 

 

图2. 本中心自主研发的开窗穿刺针系统及原位开窗重建左锁骨下动脉的流程示意图。

 

三、体外预开窗技术


  3.1 体外预开窗技术:体外预开窗技术是结合术前患者影像学资料及术中造影情况,在体外部分释放覆膜支架。使用刀片或电灼笔在预开窗位置的支架覆膜上塑造“窗口”,在窗边的覆膜上缝制不透光标记并固定周边覆膜。开窗完成后再将释放的支架部分回收至外鞘内(图3)。覆膜支架释放时将开窗位置对准分支动脉开口释放,从而保证分支血管血供。可根据需要选择在分支血管和开窗位置植入支架。


  3.2 优势:有效获取近端锚定区,保证重建分支动脉的血供;主体支架窗口边缘覆膜固定牢靠,手术创伤和围手术期并发症较少,技术操作成功率较高。文献报道[13-14]技术成功率达90%以上,短期随访中开窗支架通畅率满意,无开窗相关的I型和III型内漏发生。


  3.3 局限性:技术操作相对复杂,体外开窗需花费至少30-60min时间,重组支架过程容易造成输送系统破坏,释放时存有风险。术前需要结合CT影像精确测量近端锚定区口径、分支血管的位置和大小,以及椎动脉起始位置。较多患者主动脉存在扭曲及弓部分支开口位于侧壁,因此预开窗支架型人工血管从股动脉导入至弓部的过程中可能存在旋转,这种旋转将会导致开窗与分支动脉开口对位的失败。窗口内预留导丝可一定程度减少对位的操作时间,但预留导丝操作中可能会损失分支血管。Yokoi等[15]报道了日本多中心预开窗技术重建主动脉结果提示30天死亡率为1.6%(6/383),支架植入成功率为99.2%(380/383),脑中风发生率为1.8%(7/383)。目前该技术均为小样本病例报道,中远期疗效有待进一步观察。

 

 

图3. A为体外预开窗缝制窗口边缘标记,B为回收开窗后的主体支架于外鞘内。

 

四、分支支架技术


  4.1 分支支架技术:2003年Chuter等[16]首次想象和设计主动脉弓分支支架的理念,目前分支支架技术腔内重建主动脉弓的工作已逐渐开展。其主要的代表性产品COOK公司的双内嵌分支支架也逐步得到临床验证。一体化单分支支架有美敦力公司的Valiant Mona LSA和上海微创公司的Castor单分支支架等,后者在国内的3期临床也取得满意结果。一体式分支支架可避免烟囱支架或开窗支架植入带来的内漏,其贴服性更好,内漏发生几率更少,但因其操作技术复杂(图4),目前临床尚未广泛开展。

  4.2 优劣:Haulon等[17]报道了2009年至2013年全球多中心使用COOK双内嵌分支支架治疗38例胸主动脉瘤患者,技术成功率为84.2%,30天死亡率为13.2%,术后内漏发生率为28.9%,早期脑血管不良事件发生为15.8%。研究提示使用该分支支架重建弓上分支血管有一定的安全性与有效性。同时该研究发现早期阶段完成病例的术中并发症和再次干预率均显著高于后期病例,提示该技术具有一定时间的学习曲线。Tsilimparis等[18]报道相比较开窗支架技术,分支支架的早期死亡率更低,但手术的操作时间更长。由于主体支架往往锚定在升主动脉,搏动性血流长期冲击是否会带来远期支架相关并发症,目前尚不清楚。一体化的分支支架在该位置可能更具优势,因此未来设计专属于升主动脉和弓部疾病的一体化多分支支架将具有广泛前景。

 


图4. 内分支支架重建主动脉弓上分支,修复主动脉弓部

 

 

  图4. 内分支支架重建主动脉弓上分支,修复主动脉弓部动脉瘤示意图。(图片来自Gustavo S. Oderich. Endovascular Aortic Repair: Current Techniques with Fenestrated Branched and Parallel Stent-grafts. Springer Nature press 2017.)

 

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作者简介
郭大乔
单位:复旦大学附属中山医院
简介:  复旦大学附属中山医院主任医师、教授,博士研究生导师,血管外科副主任,复旦大学血管外科研究所副所长
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