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陆信武专访:正确选择腔内减容方案优化ASO治疗策略
作者:365编辑[1] 
单位:365医学网[1]  
文章号:W128728  
2018/6/20 18:33:52    
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  365医学网:陆教授,您好,感谢您百忙之中接受365医学网的专访。近年来,动脉硬化闭塞性疾病在全球范围内的发病率明显升高,主流外科治疗已经完成了从传统开放手术到腔内介入治疗的转换。更小的创伤,更少的体内植入物,更理想的治疗效果,是血管外科微创治疗的追求方向,减容手术就是在这样的背景下走上了临床实践的舞台。那么,减容手术具体是指什么?为什么需要进行减容手术?   陆信武教授 :大家好,感谢365医学网的采访。

  365医学网:陆教授,您好,感谢您百忙之中接受365医学网的专访。近年来,动脉硬化闭塞性疾病在全球范围内的发病率明显升高,主流外科治疗已经完成了从传统开放手术到腔内介入治疗的转换。更小的创伤,更少的体内植入物,更理想的治疗效果,是血管外科微创治疗的追求方向,减容手术就是在这样的背景下走上了临床实践的舞台。那么,减容手术具体是指什么?为什么需要进行减容手术?

  陆信武教授 :大家好,感谢365医学网的采访。减容手术是指通过减容装置清除血管腔内的内容物,主要是血栓和动脉硬化斑块及新生内膜,以达到去除血管内堵塞物质和扩大管腔容积的目的,是目前新兴的腔内治疗手段,如Roterax旋切联合吸栓装置。

  为什么需要进行减容手术呢?首先,动脉硬化是动脉管腔内斑块不断增长,堵塞血流的过程;另外,随着腔内技术的不断发展,以球囊扩张和支架植入为主的血管成形术成为血管外科治疗动脉硬化闭塞症的手段之一,然而,腔内介入手术会导致血管内膜损伤、内膜增生等,同时,血管壁损伤及支架植入也可能会诱发血栓形成;随着内容物(如斑块、血栓、新生内膜)不断增多,血管管腔不断缩小,最终闭塞,因此,需要减容装置清除这些内容物,恢复管腔容积和血流。此外,药物涂层球囊(DCB)在降低术后内膜增生中,起重要作用。但是,如果血管内容物未清除,球囊表面的药物很难透过内容物的阻隔到达血管壁,很难达到抑制内膜增生的目的,因此,DCB使用前,减容手术可以清除血管壁与球囊之间的阻隔物,使药物充分渗透至血管壁。

  365医学网:在主髂动脉闭塞性病变腔内治疗中,导管接触性药物溶栓仅应用于急性肢体缺血患者,一般用于处理急性动脉栓塞或急性动脉血栓形成患者。近年来临床应用的机械血栓清除术,由于不需要使用溶栓药物,安全性更高,但可能增加远端动脉栓塞的风险。您作为上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科主任,上海交通大学血管病诊治中心常务副主任,在贵科室开展动脉减容都有哪些治疗策略?主要的治疗方案是什么?且术后效果情况如何?
 
  陆信武教授:感谢您的问题。导管溶栓(CDT)仍然是目前治疗血栓闭塞性病变的有效手段之一,但是,动脉硬化闭塞症的患者大都高龄,同时合并了心脑血管疾病,CDT药物溶栓会升高脑出血风险,对此类患者,行机械性血栓清除术(PMT),可以减少或避免溶栓药物使用,其安全性高、效果确切。

  PMT增加远端动脉栓塞的风险,应该注意术前全面评估病变性质,适当选用远端保护伞,或者先清除近段血栓,残留少量远端血栓形成阻挡栓子的“天然屏障”,减少远端栓塞事件发生,最后处理少量残留的远端血栓;万一发生小腿栓塞可考虑guiding导管吸栓、CDT或球囊扩张。

  我科开展的减容手术有:Roterax旋切联合吸栓装置、SilverHawk、TurboHawk 或 Hawkone系统斑块旋切、Jetstream或准分子激光碎化斑块或血栓、超声消融血栓等。

  第一:机械性血栓清除术:目前有多种导管,不同导管连接不同的自动机械装置,通过击碎、吸出、局部喷药溶解或液化血栓等清除血栓,以Rotarex 系统(Straub 公司,旋切联合吸栓)为代表,用于治疗急性或亚急性动脉栓塞或动脉血栓形成。以往对于这类患者,多采用外科切开Fogarty导管取栓术和导管溶栓术,随着技术的发展,我科开展的减容手术方式有Roterax旋切联合吸栓或Angiojet血栓抽吸、以及最近的Jetstream等机械性减容手术,效果值得肯定。

  第二:机械性斑块旋切:主要是用于下肢动脉硬化斑块导致的动脉狭窄或闭塞,是新型的治疗手段,所用的减容装置是:SilverHawk、TurboHawk 或 Hawkone系统,基本原理是通过配套的体外驱动器控制带有碳合金刀片的导管,缓慢并均匀的切割斑块,同时,术者可以调控导管的方向对多个角度进行旋切。我科结果跟文献报道一致,切除斑块后,血管通常率较高;同时,斑块旋切支架内的新生内膜,也得到了比较好的疗效。我中心的临床数据正在收集、整理和分析中,不久将会得出我们自己的数据结果。

  第三:准分子激光碎化斑块或血栓,是我科新开展的减容手段。通过激光发生系统发出脉冲式高能激光,被斑块吸收后导致斑块碎化,碎片直径<25微米,从而消融血管内的斑块或血栓,也可用于内膜下开通的病变以及膝下病变。准分子激光系统作为治疗下肢动脉硬化闭塞症的一种新的技术,2016年引入我国,我中心率先使用了此方法,取得了一定的效果,对治疗下肢动脉硬化闭塞症有一定的效果。

  第四:超声消融血栓,是利用低频超声来消融血栓和碎解斑块,其优势是不用直接损伤血管内壁就可以再通血管,在我中心使用较少。尚无疗效分析。


365医学网:腔内减容技术的应用,为ASO(动脉硬化闭塞症)病变的治疗提供了更多的选择,那么,请您分享一下,在实施减容的时候,怎么能保证临床获得良好的效应?广大临床医生都需要注意哪些事项以提高治疗效果?
 
  陆信武教授根据不同病变性质,正确选用减容装置是保证临床良好效果的基础,我中心的减容经验概况起来就是“软的”选用Rotarex 或AngioJet;“硬的”选用斑块旋切或激光消融;判断病变“软硬”的方法有患者病史、术前CTA和B超检查等。具体如下:

  1)ASO狭窄病变,首选斑块旋切。

  2)ASO短段闭塞,可选用斑块旋切或激光消融,而对于长段闭塞应该区别使用,斑块旋切适用于真腔内减容,而激光消融适用于内膜下通过的闭塞病变,其中钙化性病变更侧重选择远端保护伞。

  3)ASO支架植入术后狭窄的病变,可选用斑块旋切装置切除新生内膜,而对于闭塞性病变,也可选用激光消融。

  4)对于软斑或血栓,可考虑使用Rotarex旋切联合吸栓装置或Angiojet血栓抽吸装置。

  5)为提高减容术后远期通畅率,减容术后后,可联合应用药物涂层球囊DCB,有报道:其效果明显优于单纯减容手术,但是仍有待进一步研究。
 
  365医学网:随着技术的进步,如消融冷冻、球囊扩张和支架药物涂层出现,可降解支架的研发,以及PMT斑块切除技术等,减容技术的应用将越来越广泛,请您谈谈您对减容技术的展望,以及对其未来手术效果的期待?谢谢!

  陆信武教授减容技术是腔内手术治疗血管闭塞性病变的新方向,尤其对于腔内介入术后内膜增生及血栓形成,具有良好的效果。腔内手术,包括减容手术,难免会造成血管壁损伤及术后再狭窄或血栓形成;虽然药涂球囊DCB降低了术后再狭窄的发生,但是DCB有导致远端动脉栓塞或诱发血栓形成的可能。因此,如何降低减容手术对血管壁的损伤,从而降低再狭窄和血栓形成的发生,是将来研发的方向。此外,减容技术是未来重要的手术策略,如何在清除内容物的同时,降低对血管壁的损伤,同时加速内皮化,形成内皮细胞天然保护屏障,也是未来发展的方向。

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作者简介
陆信武
单位:上海交通大学医学院附属第九人民医院
简介:  主任医师,教授,博士,博士研究生导师。血管外科主任,上海交通大学血管病诊治中心常务副主任。  
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