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IABP在非休克ACS患者中的应用
作者:赵雷[1] 
单位:吉林大学第二医院[1]  
文章号:W128734  
2018/6/20 20:49:35    
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  IABP在ACS中的应用指征:最经典的应用是ACS合并心源性休克,随着临床应用越来越广泛,临床应用指征也在逐渐扩大,目前的ACS临床应用指征包括[1]:1.急性心肌梗死合并CS:平均动脉压<60mmHg,尿量<30ml/h,有周围循环不良临床表现,多巴胺用量>15mg/kg•min;2.不稳定心绞痛或经药物治疗无法控制的心绞痛或变异性心绞痛持续24h以上;3.因心脏缺血而诱发的顽固性心律失常;4.重度左心功能不全(NYHA分级>3级);5.左冠脉主干病变或严重的多支病变。

  Ishihara等对114例心梗无并发症的病人介入治疗时应用IABP,再梗死的发生率从18%下降到2%。IABP用于ACS合并严重左心功能不全或者大面积心梗患者的安全性和有效性已经被大多数医生所接受,而无前述严重状况病情相对平稳的ACS患者中是否应用IABP,尚无肯定性的结论。Ohman等[2]研究了810例患者,在介入干预梗死相关动脉后使用IABP,使冠脉再阻塞的发生率明显下降。Pego[3]等通过实验进一步证明IABP可以显著提高冠脉血流,从而挽救濒临坏死的心肌并改善心功能,加快冠脉内的血流速度,降低介入术后血栓的发生率及降低再闭塞率。有研究认为[4],ACS患者中尽早应用IABP可以为危重病人赢得宝贵的进一步治疗机会及时间,保证手术的顺利进行,提高手术成功率,同时降低术中风险和术后发生低心排综合征的几率。另一项研究[5]认为IABP使收缩压、左室舒张末压和心肌耗氧量降低,心输出量增加,减少急性再梗塞的发生,促进左室功能恢复,增加侧支循环。

  与此相反,BCIS-1(Balloon Pump-Assisted Coronary Intervention Study)是在高危患者中的一项随机对照试验,结果显示常规应用与必要时应用的主要复合终点之间没有差异。当然,严重的手术并发症(低血压、室速或室颤、心跳呼吸骤停)在应用IABP组较低,其他主要二级终点也没有差异。PAMI II研究发现,预防性的应用IABP并不能改善介入后血流动力学稳定的ACS患者的临床终点,并不减少MACE事件的发生,因此冠脉介入治疗后并不推荐常规应用IABP辅助治疗,而且认为无并发症的ACS患者也没有应用IABP的指征。综上,因为缺乏更多的循证医学证据,目前并不推荐在血流动力学稳定的ACS患者中介入术中或者术后常规应用IABP辅助治疗。


一、IABP在左主干ACS病变中的应用

  左主干血管是LAD和LCX冠脉的共同起源,支配整个左心系统的血供,一旦血流被阻断,很大概率会迅速出现室颤、心脏骤停或心源性休克等严重的心肌缺血并发症,因此左主干病变患者的介入治疗属于高危PCI治疗,而左主干的ACS病变更是重中之重,险中之险,死亡率极高,术中即可出现急性左心功能不全,并伴有其他多系统脏器功能衰竭如肾功能不全、脑供血障碍或呼吸系统衰竭,死亡率近100%。因为病情极度凶险,以往此类病变内科医生多敬而远之,成为外科CABG的经典适应症,但在国内因为心脏外科急诊手术能力及技术不足,导致该类病人急诊外科手术死亡率亦极高,而外科选择择期手术,则很多病人未等到手术机会即发生猝死。Hata等回顾性分析104例IABP支持下行急诊冠脉搭桥术救治的左主干病变患者,其临床疗效及预后均不理想,因此提倡对冠脉左主干病变引起的心肌梗死,应优先考虑PCI+IABP治疗方案。因此对于存在冠脉旁路移植术禁忌症、拒绝外科治疗或经严格选择的左心功能正常的无保护左主干病变的患者,PCI是一种可获得理想疗效的治疗方案,同时随着IABP等辅助措施的逐渐广泛应用,并对于DES的循证医学证据的增多,心内科介入医生技术越来越成熟,越来越多的此类患者及时采用了PCI治疗,并取得了良好的效果,降低了此类急诊患者的死亡率。
  
  IABP对左主干ACS患者的作用主要包括对顿抑而未完全坏死心肌的供血,降低左室的后负荷,增加侧支循环的供血。Jung等通过对微循环观察,证明IABP可增加冠状动脉及微血管的血流灌注,提高高危PCI围术期的安全性。Briguori等对于LVEF≤30%的高危PCI患者, 61例术前联合使用IABP, 72例常规PCI治疗,其中11例因围术期发生严重低血压或休克而需紧急植入IABP治疗,其中3例死亡。MACE明显高于术前联合使用IABP组(17% vs 0%, P =.001) ,提示高危PCI时,术前预防性植入IABP,能明显降低此类患者MACE的发生率。术前植入IABP,对于行外科心脏手术此类高危患者同样有效。但也有学者提出不同意见,Vijayalakshmi K等采用随机方法分析17例高危PCI患者PCI结合IABP的疗效,与16例未用IABP的高危PCI患者比较,两组在三个反映心肌组织灌注的指标(TIMI血流分级、TIMI血流记帧法测定血流速度及心肌呈色分级)没有差异,左心室壁运动指数和心电图ST段也未见明显改善。
   
  左主干ACS病人合并心源性休克时,心肌丧失超过40%,可以是单次大面积心梗,也可以是多次心肌受损或者复发心梗导致,IABP可以通过反搏的循环辅助效应,对受损的心肌泵功能进行修复,减轻患者症状,提高手术耐受性,降低术中及术后死亡率[6]。但IABP作为血流动力的支持手段,需要配合积极的血运重建才能最大限度降低心源性休克的死亡率,如果血流没有恢复,单纯的IABP支持很难达到良好的效果[7]。GUSTP-1研究发现入院时伴发心源性休克的310例心梗患者中,早期(入院1天)接受IABP治疗者比晚期或未应用者明显降低1年的死亡率[8]。
   
  因为IABP只能改善心肌供血,降低心肌耗氧,从而对于没有发生不可逆坏死的心肌进行挽救,而对于已经坏死的心肌并没有挽救和逆转的作用,因此IABP越早应用越有意义,一旦心肌坏死已经发生,或者心梗坏死面积大,心功能受损严重,则IABP应用意义已经不大。

二、IABP在冠脉多支血管ACS病变中的应用

  冠状动脉多支血管病变(MVD)定义为,至少两支主要心外膜冠状动脉或其主要分支直径狭窄超过50%以上,是心脏介入医生在临床工作中最常见的情况,约占全部冠脉造影的40~60%。临床实践中涉及的主要有ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)及稳定性心绞痛患者MVD的介入治疗。对于稳定心绞痛患者,因为病情相对平稳,因此有充足的时间进行心功能的评估,从而对药物治疗、介入以及外科CABG干预的利弊进行仔细的权衡,但是当病人为ACS患者时,往往病情紧急,病人随时面临猝死及器官功能衰竭等危险,因此往往需要对梗死相关血管进行急诊处理,之后再分次处理非梗死相关血管的病变,此时术中及术后的IABP支持尤为重要。对于伴有血流动力学不稳定如心源性休克的STEMI-ACS合并多支病变的患者,推荐应同时处理缺血和非缺血相关动脉。

三、IABP在ACS术中急性血栓栓塞病变中的应用

  ACS患者急诊直接PCI可能导致大量血栓脱落,造成远端微血管栓塞,此时血栓抽吸是减少急诊PCI术后无复流及慢血流的有效方法。但是部分病人尽管行血栓抽吸术,PCI术后仍然有微栓塞发生,影响患者心功能恢复。IABP应用于高血栓负荷的PCI患者,由于增加主动脉根部压力,改善冠状动脉血流,减少了微血管阻塞并改善心肌组织水平灌注。急诊PCI前应用IABP联合血栓抽吸能改善梗死相关血管的 TIMI血流,增加冠脉灌注,改善心功能,减少术后血栓事件的发生,减少主要不良心脏事件的发生率。

四、对于ACS患者介入治疗中无复流的影响
  
  无复流是介入治疗尤其ACS患者介入治疗中的常见并发症,发生率约为3%-6%,多同时伴有严重的血流动力学障碍或恶性缓慢性或快速性心律失常,过程凶险,一旦出现不易纠正,预后差,术中及术后病死率高。Frederic研究表明,ACS患者介入术中发生无复流是住院期间死亡的独立预测因子,使死亡率增加3倍。目前认为无复流的机制可能与心肌微血管痉挛、微血栓形成、栓子碎片栓塞、血管内皮细胞水肿等因素有关。有文献报道使用IABP支持治疗可以减少术中无复流现象的发生,同时应用硝酸酯类药物或者钙拮抗剂效果更好。还有研究认为[20],IABP可以增加再灌注后心肌组织水平的血流灌注,减少因微血管阻塞引起的无复流。ACC/AHA/SCAI2005年介入治疗指南也提到IABP可能对介入治疗术后无复流现象有效,但这个结论目前还有争议,有研究认为IABP对介入治疗干预后的无复流无明显改善作用,因此其对无复流的影响还有待进一步研究。

五、IABP在ACS介入治疗中的局限性

  IABP对梗死范围大,心肌功能受损严重的病人来说,有效作用不会持久,也难以改善其恶性事件发生的几率,因为IABP不能逆转已经发生坏死的大面积心肌造成的并发症(严重的心源性休克、心脏破裂及恶性心律失常等),因此有效快速的血运重建才是改善ACS预后的关键;另一方面,ACS也会导致一定的并发症发生,发生率大致在5%-20%,多为血栓栓塞,也有下肢或肾脏灌注受损,动脉撕裂或夹层、穿刺部位血肿渗血以及感染,机械性溶血、血小板下降等。适当抗凝可以减少血栓事件的发生;密切监测血常规可以及时发现机械性溶血并停止IABP,多数病人可恢复;穿刺并发症可以通过密切观察穿刺部位尽早发现,局部压迫或者暂停抗凝药物可能有效;植入IABP当时及术后床旁X线确定IABP球囊位置可以减少对肾脏、肠道等内脏器官的血运的影响。

  总之,对于不合并心源性休克的ACS患者,在介入治疗中应用IABP,还是有重要的作用的,可以增加患者缺血心肌的灌注,减少心肌梗死的范围,迅速改善血流动力学指标,增加冠脉内血流的流速,防止血栓形成,预防介入治疗后或溶栓治疗后血管内膜闭塞及减少急性再闭塞事件,可能对改善无复流有效,保持血管的通畅,预防心肌坏死区的扩大与重塑,促进左室功能的恢复,增加侧支循环等。合理选择病例,及时应用IABP,可以提高ACS患者的计入手术成功率,降低术后死亡率。随着IABP技术的成熟,循证医学证据的补充,相信IABP在ACS患者中会得到越来越广泛的应用,为患者带来更好的疗效。

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作者简介
赵雷
单位:吉林大学第二医院
简介:  吉林大学第二医院心内科,医学博士,副教授,硕士研究生导师。1998年毕业于白求恩医科大学,200
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