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药物球囊在支架内CTO病变中的应用
作者:李波[1] 
单位:吉林大学第二医院[1]  
文章号:W129323  
2018/7/19 9:57:07    
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  冠状动脉慢性完全闭塞(Chronic Total Occlusion,CTO)病变定义多指原冠状动脉显著的动脉粥样硬化导致血管腔狭窄其结果导致血管完全闭塞,被冠脉造影证实正向TIMI血流为0级。通常闭塞时间超过3个月的病变,考虑为慢性病变(chronic)。支架内CTO病变则是在既往植入支架的部位形成再狭窄基础上慢性闭塞病变,其同时具有支架内病变和CTO病变的特点及处理难点,是目前临床上介入医生面对的最复杂的冠脉病变之一。

  冠状动脉慢性完全闭塞(Chronic Total Occlusion,CTO)病变定义多指原冠状动脉显著的动脉粥样硬化导致血管腔狭窄其结果导致血管完全闭塞,被冠脉造影证实正向TIMI血流为0级。通常闭塞时间超过3个月的病变,考虑为慢性病变(chronic)。支架内CTO病变则是在既往植入支架的部位形成再狭窄基础上慢性闭塞病变,其同时具有支架内病变和CTO病变的特点及处理难点,是目前临床上介入医生面对的最复杂的冠脉病变之一。

 

  一份针对2003年至2010年间的802例CTO患者的分析显示,支架内CTO病变的发生率约占CTO病变总数的7.5%左右。我中心的数据显示,约有8.9%的CTO病变发生在支架内,而在所有支架内再狭窄病变中,约有13%的病变会发展为CTO。而随着接受支架植入治疗的患者量的逐年增长,临床医生也在越来越频繁的面对支架内CTO病变的挑战。

 

  支架内CTO病变同时具有支架内病变和CTO病变的特点。作为CTO病变,其病变两端有大量的纤维结缔组织及钙化形成,有较硬的纤维帽,有着不同形态的残端,侧枝循环和病变长度,可以说在处理CTO病变时能够遇到的一切困难都可能出现在支架内CTO病变中。此外,作为支架内病变,其管腔内的病变成分又较普通CTO病变更加复杂,同时具有增生的内膜,新生动脉粥样硬化斑块和晚期机化的血栓,部分病变还具有贴壁不良的支架结构。这些成分导致了支架内CTO的开通和处理的复杂远远超过普通支架内病变和原位的CTO病变。

 

  针对支架内CTO病变的处理考虑主要在两个方面,即:1.如何高效安全的开通闭塞管腔;2.开通后应用何种技术处理。随着医生们对CTO病变的经验积累的增加,对其病变特点和处理策略的认识越来越深刻,近年来发展出了结合多种技术的hybrid策略,已经由临床观察印证可以有效增加CTO病变的开通成功率。目前已成为处理CTO病变的主流思路,此外,各种新导丝、新器械和新技术的发展,也是提高其成功率和安全性的重要因素。这些策略和技术的发展也同时增加了处理支架内CTO病变的成功率和安全性,例如CROSSBOSS导管的发展,便有效的降低了开通支架内CTO病变时导丝走入支架下空间的概率,而这一直是公认的导致支架内CTO病变开通失败的一个主要原因。但需要思考的第二个问题,即开通闭塞管腔后的处理策略,仍然是一个临床证据有限的区域,既往能够选择的办法多为单纯球囊扩张或再次植入支架,也都不能够让人完全满意。单纯球囊扩张无法有效抑制过度增生的血管内膜,而再次植入金属支架又进一步压缩了参与管腔面积,经常导致再次狭窄甚至闭塞。

 

  药物涂层球囊技术的发展和成熟给支架内CTO病变的处理带来了一个新的选择。其处理支架内CTO病变的理论依据是对支架内再狭窄(In-stent Stenosis,ISR)病变治疗中展现的有效性和安全性。在以PEPCAD II,PEPCAD China ISR等为代表的临床试验中,药物涂层球囊展现了对支架内病变的稳定的疗效和可靠的安全性。PEPCAD II随机对照研究比较了PEB和普通球囊+Taxus支架治疗支架内再狭窄的疗效。入选标准为病变血管直径在2.5~3.5 mm,病变长度<22 mm,管腔狭窄>70%的再狭窄患者。其中PEB治疗组入选66例,60例入选普通球囊+Taxus支架组。虽然手术即刻造影结果显示普通球囊+Taxus支架组要优于PEB,残余狭窄分别为19±10%和11±8%;而6个月的随访结果显示,与植入Taxus支架比较,单纯PEB而不植入支架组效果更好,并且安全。植入Taxus支架组1例因为支架内血栓而再发心肌梗死,单纯PEB组无心肌梗死发生,晚期管腔丢失分别为0.45±0.69mm和0.19±0.39mm;再狭窄率分别为20.8%和3.7%;MACE事件分别为22%和4.8%,靶病变再次血运重建率分别为18.6%和3.2%.这项结果表明,对于支架内再狭窄,PEB在安全性和有效性上可能优于目前广泛采用的普通球囊扩张后植入药物支架,目前药物涂层球囊已经成为处理支架内再狭窄病变的首选治疗方案,ESC及中国介入治疗指南都将其列为Ia类推荐。

 

  此外,在针对原发CTO病变的治疗上,PEPCAD CTO试验评价了药物涂层球囊联合裸金属支架治疗慢性闭塞性病变的有效性和安全性,研究结果显示DCB+BMS组与DES组12个月TLR 均为14.6%,MACE率分别为14.6%和18.8%,血管造影和临床结果两组无显著差异。虽未显示出由于DES的有效性,但对于需要较短双联抗血小板治疗、已接受抗凝治疗或者存在DES置入禁忌症的患者,DCB不失为一种有优势的替代方式。

 

  目前虽然没有针对药物球囊治疗支架内CTO病变的大规模临床试验,但药物球囊在有效抑制血管内膜过度增生的同时能够避免再次植入支架的理论基础,及其在支架内再狭窄病变治疗中体现的良好效果和安全性,使人们在处理支架内CTO病变时,能够将其作为一种有效的,甚至是首选的治疗方案考虑。在对该类病变应用药物球囊处理的过程中,我们也积累了一些经验。同其他病变一样,要重视病变的预处理,充分的预扩张是保证药物球囊治疗效果的重要因素。OCT/IVUS等腔内影像学的应用,不但有助于提高管腔开通成功率,分析明确再狭窄和闭塞的原因,同时可以指导和评价药物球囊的治疗效果。针对内皮撕裂严重的病变,由于支架尺寸造成的闭塞等不适合药物球囊治疗的情况下,也要及时调整策略。

 

  Hybrid策略和CROSSBOSS等新器械的发展,提高了支架内CTO病变的开通成功率,而药物球囊的发展则为开通后的处理提供了多一个选择。随着这些技术的发展,术者们会更加有信心地、勇于去挑战复杂的支架内CTO病变。随着时间的增长和积累的病例增加,期待有更大规模的临床试验结果问世,为药物球囊治疗支架内CTO病变提供更充分、确切的临床证据,指导介入医师去战胜这个介入心脏病领域的最难的堡垒。

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作者简介
李波
单位:吉林大学第二医院
简介:  吉林大学第二医院心血管内科主治医师。   主要从事冠心病介入治疗及相关工作,擅长复杂冠心病介入
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