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不容忽视的女性杀手——女性冠心病

作者:沈节艳[1] 李芳[1] 李剑[1] 
单位:上海交通大学医学院附属仁济医院[1]  
文章号:W129329  
2018/7/19 10:45:38    
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一、女性冠心病的流行病学及临床特征   近年来,女性心血管冠心病的发病率呈快速上升趋势,尽管男性为冠心病的独立危险因素,但多国多项登记注册研究均证实,ACS中女性患者比例超过1/3。女性罹患冠心病后病死率高于男性,临床研究表明,女性心肌梗死的病死率为男性的2倍;心血管疾病占女性所有死亡原因的43.8%,女性死于冠心病的人数是死于各种恶性肿瘤的2倍,是死于乳腺癌的10倍,心血管病已成为女性头号死因。

一、女性冠心病的流行病学及临床特征

 

  近年来,女性心血管冠心病的发病率呈快速上升趋势,尽管男性为冠心病的独立危险因素,但多国多项登记注册研究均证实,ACS中女性患者比例超过1/3。女性罹患冠心病后病死率高于男性,临床研究表明,女性心肌梗死的病死率为男性的2倍;心血管疾病占女性所有死亡原因的43.8%,女性死于冠心病的人数是死于各种恶性肿瘤的2倍,是死于乳腺癌的10倍,心血管病已成为女性头号死因。

 

  1.女性冠心病的血管特点及机制

 

  1.1非阻塞性病变多:经造影发现阻塞性病变少;很多大型研究,比如针对急性冠脉综合征的CUSTO研究、TIMI研究均提示无论不稳定性心绞痛、STIMI、NSTIMI,女性冠心病患者冠脉造影结果中类似正常和非阻塞性冠脉病变的比例高于男性。造影显示女性的冠状动脉主干和左前降支动脉内径较小且血管腔面积也较小,并不与体表面积成正比。解剖发现“小血管”的本质是正性重构,斑块侵蚀,非完全阻塞。另方面,冠脉造影检查无严重病变或正常血管的原因,可能与血管内皮功能不良、冠脉痉挛和高凝状态,这些是女性CHD常有的血管特点。

 

  1.2 三支病变多:女性冠心病患者合并各种危险因素及基础疾病,糖尿病、高血压、肥胖、吸烟、不良的生活习惯及社会心理压力,及女性患者特有危险因素(妊娠、更年期),冠脉病变以多支为主。

 

  1.3 微血管功能障碍,无复流多。

 

  临床研究显示小血管、微血管病变多可能是造成无复流现象的原因。

 

  2.女性冠心病临床表现

 

2.1 自觉症状

 

  2.1.1 女性CHD临床症状不典型, <60岁女性患者中以典型胸痛发作者显著低于男性,而以胸闷、呼吸困难、运动耐力下降等多见,有些甚至以心力衰竭为首发;女性CHD的另外一个特点是症状多样化,如头晕、失眠、烦躁、不明原因的停经、腹痛、腹胀、暖气、恶心、周身乏力和精神萎靡等躯体症状常掩盖典型CHD的临床表现。

 

  2.1.2 女性CHD合并症较多,女性冠心病患者合并多种危险因素及基础疾病,如糖尿病、高血压、肥胖、不良的生活习惯及社会心理应激、合并抑郁或焦虑。部分绝经后中老年妇女可因精神、情绪或身体应激状态而诱发应激性心肌病(暂时性左室心尖球形综合征)等均导致女性CHD症状复杂化。加拿大GRACE/GRACE2登记研究NSTE-ACS患者,基线特点分析显示女性患者更多合并心衰、糖尿病、高血压等危险因素。

 

  2.1.3 女性CHD首发症状危急,比如心源性猝死为首发症状的女性高于男性。

 

2.2 临床检查

 

  2.2.1 心电图是诊断CHD最简单和常用的方法,但心电图ST段改变对女性胸痛患者诊断CHD的敏感性和特异性均较低,假阳性率比男性高。

 

  2.2.2 运动平板试验是诊断CHD常用的无创性检查方法之一,但该试验诊断CHD的敏感性为66.7%,特异性为87.6%,其结果对男性具有较高的诊断价值。

 

  2.2.3 负荷超声心动图和核素检查对男性和女性CHD诊断的价值相似。现有的数据表明,在诊断女性CHD方面,超声心动图仍有很高的准确性,敏感性和特异性也很高。

 

  2.2.4 心肌灌注显像。该技术是通过与正常的心肌灌注对比来检测灌注缺损,因此,对于由血管内皮功能失调或微血管失调引起的广泛散在的心肌缺血或严重的三支病变引起的缺血,往往也会造成漏诊。

 

  2.2.5 侵入性检查冠状动脉造影是目前诊断CHD的“金标准”,但是,其仍存在性别差异。WISE和CASS研究均发现,有超过一半因胸痛发现缺血证据而接受冠状动脉造影的女性患者不存在限制血流的冠状动脉狭窄。George的回顾性分析发现,女性CHD患者的冠状动脉狭窄并不多见,而在冠状动脉严重狭窄的病例中女性患者小血管病变较为严重。

 

  3.女性CHD微血管血流灌注水平评估方法

 

  目前冠心病治疗主要集中在心外膜大冠脉,常规的临床检测方法不能直接检测微小冠脉,只能通过检测心肌缺血、冠脉血流储备等间接反映微血管功能,如冠脉灌注显影(MBG)、TIMI心肌灌注分级(TMPG);目前临床上我们应用TIMI血流分级定性评估大血管血流;而以矫正的TIMI血流分级帧数计数(CTFC)——即将造影剂进入冠状动脉口至进入心肌的时间进行量化——来定量分析冠脉大血管血流灌注水平。同理,临床上我们应用TIMI心肌灌注分级定性评估微血管心肌灌注,对定量评估,仁济心内科发明了用矫正的TIMI心肌灌注分级帧数计数(TMPFC)——即将造影剂进入心肌至排空的时间量化——来定量评估微血管血流灌注水平。

 

  4.女性CHD的治疗

 

  4.1 性CHD小血管狭窄介入治疗指导

 

  女性的冠状动脉主干和左前降支动脉内径较小且血管腔面积也较小。无论是经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥术,冠状动脉直径较小时,支架不容易到位,再狭窄率高,治疗难度相应加大。目前我们可应用血管内超声(IVUS)、光学相干断层扫描技术(OTC)、血流储备分数(FFR)来指导小血管介入治疗。

 

  FFR被定义为狭窄冠脉支配区域心肌最大血流量与理论上同一支冠脉无狭窄时心肌所能获得的最大血流量的比值。FFR从整体评估了小血管的狭窄程度及远端微血管的血流、压力情况。FFR<0.75有支架植入指导意义。应用FFR指导小血管介入,与传统的目测狭窄程度来指导小血管支架植入有其较高的临床指导价值,有数据显示在小血管狭窄50-70%之间一部分患者(FFR<0.75)可能需要介入治疗,而小血管狭窄70-90%之间一部分患者(FFR>0.75)却可能不需要介入治疗.所以说应用FFR指导小血管支架植入术更加准确,给患者尽可能多的带来临床获益。FFR在评估冠脉介入(PCI)成功与否方面与IVUS具有一致性,有研究对80名PCI术后一年的患者进行FFR测定,发现FFR越高,1年内主要心血管不良事件(MACE)和支架内再狭窄(ISR)发生率越低。即在行PCI术之前FFR可用来评估指导支架的植入与否,支架植入后FFR可用来评估支架植入的效果及发生不良事件的可能性及预后。

 

4.2 女性CHD的药物治疗

 

  介入治疗后,对心肌灌注不良(或无复流)患者,临床常应用冠脉输注硝酸甘油,静脉输注欣维宁(IIa,B),口服尼可地尔(IIa,C)等,尼可地尔具硝酸盐作用、更重要是线粒体膜KATP通道开放剂,能扩张不同直径冠脉,尤为微小动脉。

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作者简介
沈节艳
单位:上海交通大学医学院附属仁济医院
简介:  现任上海交通大学医学院附属仁济医院心内科主任医师,医学博士,硕士生导师;上海医学会心血管病分会肺
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