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远程心电监测与分级诊疗——在医疗健康事业中的应用

作者:王新康[1] 
单位:福建省立医院[1]  
文章号:W129334  
2018/7/19 13:11:09    
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  2016年8月习近平主席在全国卫生与健康大会上提出的“健康中国”是民之所望、政之所为的国家战略部署,没有全民健康,就没有全面小康。“小康不小康,关键看老乡”的蓝图,凝聚着政府、社会和人民群众的共同理想。当年10月“国家健康医疗大数据中心和产业园”的试点落地福州。

  2016年8月习近平主席在全国卫生与健康大会上提出的“健康中国”是民之所望、政之所为的国家战略部署,没有全民健康,就没有全面小康。“小康不小康,关键看老乡”的蓝图,凝聚着政府、社会和人民群众的共同理想。当年10月“国家健康医疗大数据中心和产业园”的试点落地福州。2017年1月经国家卫生计委批准,金小桃副主任担任会长的国家健康医疗大数据互联网+专委会成立,无创心电大数据中心作为发起单位,发扬闽商“敢为天下先”、“勇当排头兵”、践行“马上就办、真抓实干”精神,迅速投入到福州滨海新城建设中。当年2月15日福建省委副书记、福州市委倪岳峰书记鼓励无创心电大数据中心要通过健康大数据新产业、新业态、新模式、新消费引领作用要让老百姓有获得感,共同促进福州大数据产业形成爆发式发展。


心电图对降低猝死发生率具有重要现实意义

       

  心电图是一项用于心血管疾病诊断的常规检查项目,但我国真正精通心电图的医生只有约3.6万人,远远不能满足各级医院的临床需求。心电图最大的优势就是远程传输不失真。远程心电监测实现了中心医院与基层医院的无缝衔接,优化配置了医疗卫生资源,促进了分级诊疗的落实,满足了家庭和个人多层次、多样化的健康医疗服务需求。


  《中国心血管病报告2015》显示,心血管病死亡已经成为城乡居民总死亡的第一位原因。来自国家卫生计生委的统计数据显示,我国心脑血管疾病患病率约为8‰。从1958年至今,我国心脑血管病年死亡数据增加了4倍,约占总死亡率的36%,心脑血管疾病成为人民健康的主要威胁。近年来,随着经济社会的快速发展和人民生活水平的提高,以高血压、高血糖、高血脂为代表的“三高”人群不断增加。以高血压为例,我国现有高血压患者2.7亿人,2010年因高血压死亡达204.3万人,占全部死亡人数24.6%。2013年,高血压直接经济负担占我国卫生总费用的6.61%。干预和控制心血管疾病危险因素,加强高血压等疾病的筛查和心率管理,有助于降低卒中、猝死等事件发生的风险,降低患者的健康和经济负担。Framingham一项长达26年的前瞻性研究结果显示,在猝死的患者中,75%为心脏性猝死。心脏性猝死患者人数全球每年高达1200万,而中国每年则达到54万。不同的人群和不同的岗位都可能发生猝死,猝死可以发生在运动时,发生在CCU,发生在家中,发生在汽车上等,如急性缺血性ST压低多发生于冠状动脉明显狭窄的患者爬楼梯时,而无症状心肌缺血(SMI)的危害就更可怕。SMI发病率高、漏诊率高、死亡率高,堪称隐形杀手。全心停搏与心室停搏是各类停搏中最严重的两种致命性心律失常。利用心电图等技术手段积极开展心电监测,及时发现高危人群并对他们开展有针对性的防治,对于降低猝死的发生率具有重要的现实意义。


无创心电大数据中心体现远程心电监测优势与挑战


  我国人口已超过13亿,每年有2.5亿人次做心电图检查,3500万人次做动态心电图检查,而平板运动试验则达到350万人次,描记的动态心电图总长度达6 500 000千米,已成为名副其实的心电图大国;但中国又是心电图诊断的“小国”。我国现有医生约860万人,但是真正精通心电图的医生不到3%,只有约3.6万人,解读心电图成为众多医疗机构的、特别是在基层医院的一个医学难题。因此,发展远程心电监测技术,对于创新医疗模式,建立对社会人群的筛查,发现高危患者并进行干预治疗和康复期随访的全程管理有着重要的意义。多项大样本研究表明,通过远程监测手段管理心衰患者,可使患者住院率下降36%。

     

  随着计算机科学的发展,大数据在医疗卫生领域广泛积累,信息技术与医疗健康正以前所未有的速度深度融合,形成了具有重要科研和临床应用价值的健康医疗大数据。医疗健康大数据的特征,一是数据数量巨大;二是数据来源和种类多样化,传统意义上的数据主要来自类似Excel的表格和数据库,现在人们能够分析各种形式和类型的数据,比如电子邮件、图片、视频、音频、监控仪器等;特别是在医疗行业内,许多数据产生并储存于专业的医疗设备内部,例如影像学资料、超声图像等数据;三是数据生成的速度快,互联网上数据生成是以秒、甚至毫秒来计算的。健康医疗大数据是国家重要的基础性战略资源,其应用发展将带来健康医疗模式的深刻变化,大力发展包括远程心电监测技术在内的健康医疗大数据,已经成为国家战略。重新认识心电图的时代已经到来,体现远程心电监测技术优势的无创心电大数据中心,将为“百年心电学”网络化提供有力的技术支撑。无创心电大数据中心可支持心脏内科专家远程诊断;建立三线医生、二线医生、一线医生的分级诊断及远程诊断技术应用体系;建立的心电图数据库可提供科研数据,完善各种心脏病数据统计以及各种疾病检索;建立的医院心脏病数据库,可连接超声心动、介入造影、心脏三维CT成像等,实现相关图像与心电图数据共享,并可与医院HIS、PACS、电子病历、预约叫号系统连接。同时,无创心电大数据中心也具有显著的社会优势,对心血管疾病的筛查和预警有着重要的作用,实现了居家养老、社区养老、机构养老与医疗卫生资源优化配置和使用效率提升,满足了家庭和个人多层次、多样化的智慧健康医疗服务需求。


  数据流不出医院甚至不能在医联体内共享,长久以来各大医院数据碎片化,不互通,互不认证,医院各自成一统成为当前制约我国“互联网+医疗”发展的障碍;随着互联网在医疗行业的普及和深入,远程医疗正在蓬勃兴起,但其收费模式、参与人员合法利益的分配、多点执业如何落到实处等问题目前尚无较为成功的案例,急需相关政策、法规的指引和支持;长久以来我国医护人员一直处于严重短缺,心电诊断人才更是极度缺乏,建立院士(专家)工作站,有利于对基层医护人员进行指导,提升相关技术水平,长此以往能有效缓解人才不足的压力,更好地为基层人民提供更优质的健康服务;各地区医疗资源不平衡,同地区不同质等问题,一直是我们探索、实践中的难点。如何破除各医院间的壁垒,实现基层互联互通、优质数据有效整合,有待进一步摸索。而无创心电大数据中心的数据具有互联互通、去中心化和开放无边界的优势,对于医院管理者而言,无创心电大数据中心不仅能改造就医流程,提高工作效率,完善质量安全管理,而且更能促进管理者观念发生根本性转变,形成临床决策体系、临床数据收集及分析、远程病人监控、临床试验管理及数据分析和个性化治疗的医疗新模式、新业态,推动分级诊疗。


挖掘大数据的潜在价值与目的


  2000年,时任福建省省长的习近平总书记亲自作出建设“数字福建”的重要战略决策,赋予数字福建无可比拟的品牌优势。大数据已成为当今的热点词汇之一,但获取数据不是目的,重要的是在获取数据后要从数据里面提取信息,挖掘数据的二次、三次价值,然后将其转变为知识并上升到智慧层次,如机器学习是达到人工智能(AI)的一种方法,随着国务院发布新一代人工智能发展规划,人工智能已经家喻户晓;但AI发力医疗健康数据,让AI从医疗数据中发现真正的价值还面临诸多挑战,医疗信息化所要解决的问题是怎么样来收集和获取数据,医疗信息化的建设可以产生健康医疗大数据,但要实现其价值就需要数据科学家和临床专家共同挖掘其中的信息,产生知识和智慧。在临床决策体系方面,无创心电大数据中心提高了工作效率和诊疗质量。目前的临床决策支持系统分析是由医生输入条目,通过比较其与医学指南的不同,从而提醒医生防止潜在的错误,如药物不良反应;而大数据分析技术将使临床决策支持系统更加智能,或者挖掘医疗文献数据建立医疗专家数据库,从而给医生提出更多、更详尽的诊疗建议,同时还可以使医疗流程中大部分的工作流向护理人员和助理医生,提高诊疗效率。


  大数据时代的核心价值在于:一是大数据的相关关系分析法,二是加强数据的相关关系研究,三是当一个数据值增加时,另一个数据值很有可能也会随之增加。大数据时代,大部分信息价值来自二级用途,即潜在价值,无创心电大数据中心也不例外,应尽可能多地收集信息、等待信息增值并且让其他更适合挖掘其价值的人来分析它们。


助力分级诊疗,应用前景广阔


  从望闻问切到隔空问诊,从排队取号到网上预约,从治病就医到健康管理,传统的“就医难、看病难”等问题正在一点一点地被互联网所改变。“互联网+健康医疗”激活了看病就医新模式、新业态。从“等人得病”走向“大数据健康”,打造智慧健康管理,引入智能可穿戴健康状态监测设备和便携式健康监护设备,借助互联网实现对病人家庭化监测和远程医学指导,“互联网+医疗”所构筑的医疗健康管理新模式将惠及亿万百姓。当前逐步推行的“分级诊疗”制度有助于重新合理配置医疗资源,通过基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的方式,可有效解决资源配置不均衡问题。


  我国医疗资源现状与问题:量不足、碎片化、不均衡、非同质,难以满足人民群众对健康、养老日益增长的需求。欲改善这种现状,可从以下几点进行改善:1、建立心电数据仓库中心:随着互联网的普及,“数据互联互通、去中心化、无边界”的互联网思维也被越来越多人认可,只有打破现有各医院、医院内各科室之间数据共享的壁垒,建立心电数据仓库中心,使得大数据“数据数量巨大、数据来源和种类多样化、数据生成的速度快”优势得到充分得发挥,有利于居民健康档案的收集和整理,方便就医。2、提高大数据分析技术智能化:充分发挥无创心电健康医疗大数据、物联网、人工智能硬件等新一代信息技术产品,能够实现居家养老、社区养老、机构养老与医疗卫生资源优化配置和使用效率提升,满足家庭和个人多层次、多样化的智慧健康医疗服务需求。此外,对非结构化数据的分析能力的日益加强将使临床决策支持系统更智能。比如可以使用图像分析和识别技术,识别医疗影像(心电图、X光、CT、MRI)数据,或者挖掘医疗文献数据建立医疗专家数据库(就像IBMWatson做的),从而给医生提出诊疗建议。一方面可以使医疗流程中大部分的工作流向护理人员和助理医生,使医生从耗时过长的简单咨询工作中解脱出来,提高治疗效率;另一方面,对于专科医生相对不足的基层医疗机构,提高检查的智能判读准确率,能很好地缓解人才短板带来的压力和不便,使分级诊疗得到更好地落实。3、成立心电学质控中心和规范化培训基地:“授人以鱼不如授人以渔”。只有加强心电专科人才的监督和培养才能从根源上解决基层人才严重短缺的问题。如:①成立心电学质控中心,设立质控体系,对现有心电专科医生定期进行质控评定,不合格者进行培训、考核以期达到标准。严格、合理的质控体系有助于规范诊断,减少犯错率,从而提高医疗服务质量。②心电学住院医师只有在心电学规范化培训基地中才能接受到更专业、更规范地专科指导,培养专科素养,以便于更容易胜任工作。③对于已经服务基层的医务人员,通过组建医疗联合体、对口支援,定期到基层医疗单位进行技术指导,提高基层医生的心电图判读能力,切实加强基层医疗水平建设。④鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业,或者定期出诊、巡诊,促进医疗资源向基层和农村流动,提高基层服务能力。4、加强顶层设计,统筹建设规范,统一技术标准,加强卫生信息化标准组织建设,强化体制机制建设,构建多方共赢的运营模式,尽快出台互联网医疗的实施指导细则。完善卫生信息标准体系建设,提高医疗卫生机构的参与度,在立法方面,启动互联网医疗立法方面的调研工作,尽快出台《互联网医疗管理办法》与“互联网+医疗”的物价体系,建立科学的监管体系,提升互联网医疗机构自身监管能力,待国家层面的法令颁布后,适时出台相关条规,促进互联网医疗的规范发展。5、加大政府投入,推行统一的全省电子健康档案平台,鼓励社会资本参与医疗卫生信息化建设,强化资金使用效益的监管,优化多方筹资渠道。加强区域信息资源整合,制定“信息孤岛”与“信息烟囱”的打通并轨方案,加快实现电子健康档案和电子病历的共享,整合所有医疗卫生机构的信息系统资源,建立互联互通的大数据信息库,建立长效的区域信息资源整合制度和资源使用评价体系。


  心电管理系统在未来心电存储、传输和分析等方面具有广阔的应用前景。数据库将成为服务于基层的临床科研、教学基地。心电信息传输方式网络化,可以达到专家资源使用的最大化。心血管信息网络化管理有助于强化一级预防,缩短急救时间,实现中心医院与基层医院的紧密联系,远程会诊有助于减少患者就医的路途往返。多参数检索和标准数据库,为科研教学和医疗提供强大的数据支持。家庭化心电信息的采集,可由患者传输到心电管理系统。心电管理系统的发展解决了心电数字存储问题,可以高效管理心血管信息。网络虚拟心血管病医院、数据库两大平台的个性化数据积累,大数据挖掘连续性心血管健康状态数据管理,个性化高危数据的精准识别和干预,将促进中国心血管疾病诊疗事业的良好发展。


  促进互联网医疗健康事业的发展,还需强有力的制度规范和法律保障;需要规范的不仅仅是网络医疗行为,还有所有与医疗有关的网络产品。互联网医疗存在的问题:1、缺乏统筹协调、信息孤岛现象严重;2、管理机制滞后、法律法规缺位;3、互联网医疗涉及多领域、多学科、多机构、多系统之间信息交换和共享,由于数据标准、接口标准和互操作标准缺失,造成上下级间、部门间和行业领域间协同共享难度极大,信息持有者对共享缺乏信心。4、专业人才极其短缺,既懂医学,又了解互联网的“两栖”人才稀缺,也受制于教育教学水平、人才储备力量等方面的短板。对于决策者而言,应更新观念,尽早制定科学合理的规范;对于开发者、使用者而言,有了科学合理的规范就不会盲目投资,迷失方向。此外还需要加强顶层设计,统筹建立规范统一的技术标准,强化体制机制建设,构建多方共赢的运营模式,完善卫生信息标准体系建设。启动互联网医疗立法方面的调研工作,尽快出台“互联网+健康医疗”的物价体系,建立科学的监管体系,提升自身监管能力,促进“互联网+”的规范发展,明确医务人员及其所在医疗机构的责任分配。如《互联网诊疗管理办法》第21条要求,“三级医院开展的互联网诊疗活动主要是与下级医疗机构、基层医疗卫生机构之间的远程医疗服务,为基层医疗卫生机构开展的互联网诊疗活动提供技术支持。”但其消极后果是,如果法律层面上不分情况去严格认定三级医疗机构的责任,医院就会因为感受不到法律的约束或强制而降低参与互联网诊疗活动中的关注程度,从而导致远程会诊水平得不到保障。     


  心电监测技术远程化、无线化、网络化、数字化时代已经到来。科技进步促进了医疗器械的发展,也进一步加速了远程心电监测技术的成熟。将最先进的计算机技术、网络通信技术、无线传感技术应用于心电监测技术中,是“互联网+医疗”的一个必然的发展趋势。

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作者简介
王新康
单位:福建省立医院
简介:  心血管内科硕士,心血管内科主任医师,现任福建省立医院心电诊断科科主任,省立医院金山医院心电诊断科
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