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符伟国专访:把握生命“脉动”带动学科发展
作者:文佳[1] 
单位:健康大视野杂志社[1]  
文章号:W129376  
2018/7/20 18:03:18    
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  在党的十八大以后的五年来,我国的医疗卫生事业取得了优异成绩和快速发展。在我国医疗卫生事业迅猛发展的浪潮中,涌现了众多学科带头人,他们以资深的临床经验、朴素严谨的工作态度、勇于创新的管理理念,为人民健康做出贡献。   随着时代的发展,我国人口老龄化的到来和生活水平的改善,血管外科疾病谱已经发生了巨大变化。炎性、先天性血管疾病明显减少,而因动脉硬化引起的各部位动脉狭窄与闭塞、静脉返流和阻塞性疾病已经成为最常见的血管疾病。

  在党的十八大以后的五年来,我国的医疗卫生事业取得了优异成绩和快速发展。在我国医疗卫生事业迅猛发展的浪潮中,涌现了众多学科带头人,他们以资深的临床经验、朴素严谨的工作态度、勇于创新的管理理念,为人民健康做出贡献。


  随着时代的发展,我国人口老龄化的到来和生活水平的改善,血管外科疾病谱已经发生了巨大变化。炎性、先天性血管疾病明显减少,而因动脉硬化引起的各部位动脉狭窄与闭塞、静脉返流和阻塞性疾病已经成为最常见的血管疾病。尽管诸如腹主动脉瘤等疾病发病率比白种人发病率更低,但由于高龄、吸烟、高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸血症等血管疾病高危因素的高发生率使我国主动脉夹层、动脉硬化闭塞症的发生率急剧上升。我国巨大的人口基数也是存在大量血管疾病的重要因素。因此心血管疾病,近年来得到心血管病学领域专家们的广泛关注,他们在学术推广和临床诊疗方面不断做出着努力。


  复旦大学附属中山医院血管外科主任,复旦大学血管外科研究所所长符伟国教授多年来致力于血管外科方面的医、教、研工作,在腔内微创术治疗腹主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤、颈动脉瘤、髂总动脉瘘和锁骨下动脉瘤;胸腹主动脉瘤切除、内脏动脉重建、人造血管移植术治疗胸腹主动脉瘤;原位大隐静脉动脉旁路术治疗下肢动脉硬化性闭塞症;降主动脉-腹主动脉跳跃式人造血管旁路术治疗多发性大动脉炎胸腹主动脉狭窄;颈动脉内膜切除术治疗中、重度颅外颈动脉硬化性狭窄所致的短暂性脑缺血;腹主动脉- 肠系膜上动脉自体大隐静脉旁路术治疗慢性肠系膜上动脉缺血症;后腹膜肿瘤累及大血管行肿瘤和下腔静脉或门静脉、肠系膜上静脉一并切除人造血管移植术和点式大隐静脉剥脱术治疗下肢浅静脉曲张等方面积累了丰富的临床经验。


  先后多次承担卫生部、上海市科委和上海市卫生局的科研课题,其“血管外科三项新技术”获1997年上海市科技进步三等奖。“原位大隐静脉动脉旁路术治疗下肢动脉硬化闭塞症”获1999年香港国际中西医学术交流暨卫生教育新进展论坛大会组委会颁发的紫荆花医学科研奖。


  为此,本期我们对复旦大学附属中山医院血管外科主任、复旦大学血管外科研究所所长、中华医学会外科学分会血管外科学组副组长、中国医师协会外科医师分会血管外科专业委员会副主任委员、中国医师协会腔内血管学专业委员会主动脉夹层专家委员会主任委员符伟国教授进行了专访。


主动脉夹层及腔内修复治疗术

 

  记者:据了解,主动脉夹层是较常见也是最危重的主动脉疾患之一,我国发病率为5~10/10万,比欧美国家高出两倍,如得不到处理最初24h死亡率达33%,48h内达50%,3个月死亡率可达90%以上。如此凶险的疾病,百姓对此却并不了解,请您为我们简单介绍一下,什么是主动脉夹层以及它的治疗方法。


  符伟国教授:主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内,使主动脉壁中层形成夹层血肿,并沿主动脉纵轴扩展的一种心血管系统的灾难性疾病。由于内膜局部撕裂,受到强有力的血液冲击,内膜逐步剥离、扩展,在动脉内形成真、假两腔,从而导致一系列包括撕裂样疼痛的表现。主动脉是身体的主干血管,承受直接来自心脏跳动的压力,血流量巨大,一旦出现内膜层撕裂,破裂的机会非常大,死亡率也非常高。


  根据主动脉夹层内膜裂口的位置和夹层累及的范围,目前医学上有两种主要的分类方法。1965年DeBakey教授等提出的3型分类法。Ⅰ型:主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉;Ⅱ型:主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉;Ⅲ型:主动脉夹层累及降主动脉,如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型;向下累及腹主动脉者为ⅢB型。1970年,Stanford大学Daily教授等提出了另一种主要依据近端内膜裂口位置的分类方法:A型:不管起源部位,所有累及升主动脉的夹层;B型:未累及升主动脉的所有夹层。Stanford A型:相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型,Stanford B型:相当于DeBakeyⅢ型。


  1999年5月,Dake学者和Nienaber学者分别在新英格兰杂志上发表急性B型主动脉夹层的腔内治疗经验,应用覆膜支架封堵主动脉破口,造成假腔血栓形成,促进主动脉壁的稳定性,并认为胸主动脉腔内修复治疗将可能会超越传统手术,由此开创了腔内治疗的新纪元。目前普遍认为胸主动脉腔内修复术是治疗复杂B型主动脉夹层的首选,经过十多年的发展,治疗理念、技术及器械方面取得较大进展。


  当前理论的进展,首先是分期。早期的尸检结果显示74%的死亡发生在主动脉夹层发病2周内,并以此分为急性期,2周以上的主动脉夹层则被认为慢性“幸存者”。但是随着对疾病认识深入及治疗需要,特别是在腔内修复术出现后,各研究中心相继提出划分出亚急性期的概念。

 

  VIRTUE研究将100位急性B型主动脉夹层分为3组,包括14到28天的亚急性组,早期研究发现亚急性组胸主动脉腔内修复术的围手术期死亡率急剧下降。INSTEAD试验则将亚急性期定义为14天到6周之间,并且随访5年后发现主动脉腔内修复术具有较高的安全性,能够提高生存率和延缓疾病进展。IRAD试验将1815名主动脉夹层患者根据Kaplan- Meier生存曲线分成4个明显的时间段:超急性期(24小时内)、急性期(2~7天)、亚急性期(8~30天)和慢性期(大于30天),这种分类法不但可以指导治疗,还可研究新的诊断和治疗方法。不同时期主动脉夹层需要不同的处理,目前倾向于在稳定的亚急性期行腔内修复术。

 

  Steuer等观察到大于14天的主动脉夹层患者中存在急性并发症突然变化的风险,对当前只分为急慢性期提出了质疑,认为存在亚急性期并将其定义为15~90天。对22例亚急性期行腔内修复术后随访中无一例死亡和神经系统并发症,表明在亚急性期实施主动脉腔内修复术具安全性。


  其次是复杂性与非复杂性。大约30%的急性B型主动脉夹层表现为复杂性,主要表现为组织器官低灌注和血流动力学不稳定性。目前认为急性期复杂性可表现为反复胸痛、组织器官低灌注(动态性或静态性梗阻)、难治性高血压、主动脉周围血肿或胸腔积液进行性增多、2周内主动脉直径增加1cm;慢性期可表现为夹层动脉瘤直径大于5.5cm。复杂和非复杂性B型主动脉夹层的预后有显著差异。Estrera等报道159例B型主动脉夹层,占47%的复杂性夹层患者的住院死亡率为18%,占53%的非复杂性夹层患者的住院死亡率仅为1.2%。复杂性B型主动脉夹层如不及时处理有较高的死亡率,该类夹层推荐首选主动脉腔内修复术。依据Penn分型非复杂急性B型主动脉夹层中也有因假腔通畅而预后差的亚群,因此以前所谓的“非复杂性”可能是误称,未来还需要仔细分出真正稳定的主动脉夹层。


  第三,分型。40多年来Stanford分型一直经被广泛沿用,但是这种基于解剖形态的分型仅用于判断夹层累及范围,对是否选择开放手术有重要意义;而破口及临近分支的距离等在腔内修复术中的价值并未体现。2005年,景在平等提出了针对主动脉腔内修复术的 “3N3V”分型法,依据“裸区”和“分支动脉”将主动脉全程(包括双侧髂动脉)分成6个区,这种分型方法着重描述了裂口的位置、数量以及裂口与重要分支的关系。


  在主动脉腔内修复时代,A型主动脉夹层的手术方式也逐渐趋向腔内治疗,Augoustides等根据A型夹层受累分支动脉灌注的临床表现和累及范围(DebakeyⅠ和Ⅱ)综合提出了Penn分型。Penn分型也可将急性B型主动脉夹层分为高风险的Ⅰ型和低风险的Ⅱ型,主要依据假腔大小和通畅性、溃疡病变、主动脉直径大于40mm和破口的大小位置。这种分型将影响主动脉腔内修复术式选择和最终疗效。


  近期,Dake教授等还提出一种全新的DISSECT分类方法,是将急慢性、内膜破口、主动脉直径、累及范围、临床并发症及假腔血栓六个因素综合考虑,看起来比以往的分类方法复杂,但对B型主动脉夹层的药物及手术治疗特别是腔内修复术均具有重要指导意义。


记者:请问符教授,在经历了十多年的发展之后,主动脉腔内修复术领域的技术及支架进展如何?


  符伟国教授:关于主动脉弓部疾病腔内修复,为保证稳定性,腔内支架的锚定距离一般至少15~20mm。如破口位于左锁骨下动脉(left subclavian artery,LSA)开口很近,降弓部存在较小夹角情况下就不得不覆盖LSA,而且我们中心也有临床随访数据表明,覆盖LSA造成脊髓缺血和中风的几率不高,特别是对于右侧椎动脉优势且颅内Willis环完整者。但是由于并发症严重,如果有良好的选择如分支型支架或杂交手术就尽量保证LSA的血供。杂交手术方式为左颈总动脉(left common carotid artery, LCCA)-LSA转流,LSA近端结扎或者栓塞防止II型内漏,这样可以同时保证左椎动脉及左锁骨下动脉的血供。如果破口位于小弯侧,还可将支架近端开槽、开窗,但由于支架需要提前6-8周定制,加上 “窗”的空间定位困难,易造成严重内漏或者覆盖弓上分支。经LSA也可放置烟囱支架(chimney graft,CG),但除了对弓的形态要求高、内漏及远期通畅率问题,CG前端还可影响头向血流,常用于急救。近年来,顶部带单分支的一体式支架开始应用,先释放主体,再经桡动脉路径释放分支,达到保证LSA血流和足够锚定的目的。还有既有单分子支架又有前端开窗的支架系统,能保证头向血流并取得更多的锚定区。

 

  破口如临近左颈总动脉起始部,则必须保证头向血流。杂交手术仍是首选,多采用右颈动脉(right common carotid artery,RCCA)- LCCA和RCCA-LCCA-LSA旁路,然后再行腔内修复术。也有报道放置左颈动脉烟囱支架甚至LSA和LCCA双烟囱,虽然保证了头向血供,但由于置鞘及阻断等问题使脑卒中的风险明显增加。带分支支架联合LCCA-LSA旁路可以保证头向三分支血流,对于右侧椎动脉优势者甚至可以覆盖左锁骨下动脉,但经颈动脉牵出导丝仍具侵袭性,所以不经前端释放分支的支架将有广泛临床前景。


  近无名动脉(innominate artery,IA)破口的隔绝往往需要杂交手术保证头向血流,通过升主动脉-IA-LCCA-LSA旁路,即采用“部分阻断”技术将分叉型人工血管吻合在升主动脉侧壁,再将分支与IA和LCCA吻合,然后植入腔内支架封堵破口。为避免开胸的巨大创伤,带分支的一体式支架则部分需要或不需要旁路,亟需临床应用。1999年Inoue等通过植入带三分支的支架重建IA、LCCA和LSA,首次证实了完全腔内修复破口位于弓部夹层的可行性。2010年景在平教授团队用三分支支架成功治疗弓部夹层病例。因操作难度大,IA和LCCA双烟囱多见于个案报道,中远期疗效有待进一步观察。


  国内主动脉弓腔内修复术也取得较大进展,裴轶飞等报告22例主动脉弓部夹层,其中17例杂交技术、2例开窗、2例开槽及1例应用CG。结果在中长期随访中2例死亡,20例的旁路血管通畅并支架无近端内漏或移位,但总的来讲主动脉弓部疾病的全腔内治疗仍有很大挑战。


  第二点,升主动脉疾病的腔内修复术。A型主动脉夹层如破口在弓降部处理方法同前述,而开放手术是破口在升主动脉的传统治疗方法,有Bentall术、Cabrol术和David术等术式,但手术死亡率可达26%,而且28%患者不宜急诊手术,保守治疗则死亡率高达58%。Moon等通过CTA行对162例患者的升主动脉重建和精确测量,从血管解剖方面认为32%适合腔内手术,没有累及主动脉瓣和冠状动脉开口,具有合适的直径和长度以及足够的锚定区。Sobocinski等回顾性分析102例A型夹层的CTA也发现将近一半的患者有望通过腔内治疗解决。


  Zimpfer等应用支架封堵升主动脉原破口进行了尝试,通过研究猪的升主动脉及弓上分支的体外实验,结果表明升主动脉腔内修复术治疗具有可行性并能完全隔绝假腔。通过杂交手术能扩展锚定区,LCCA-RCCA转流能使占40%的升主动脉夹层可以腔内治疗,开放手术中植入三分支支架也减少了创伤,而完全腔内治疗才刚刚起步。


  2000年,Dorros等首次报道了DeBakeyⅠ型夹层的腔内修复术,经过穿透房间隔途径,股动静脉牵张导丝将支架送入升主动脉封堵破口。2002年,王深明等报道了从LCCA穿刺将覆膜支架送入升主动脉,腔内治疗升主动脉夹层的经验。最近,Lu等报道15例升主动脉夹层的腔内修复经验,手术平均时间128.6±26.2min,支架植入成功率达100%。中期随访26月(16~35月)出现1例新发夹层,并采用定制分支支架成功处理,14例假腔内完全血栓形成,无死亡病例。


  保留冠脉灌注、主动脉瓣功能和弓上分支的血供是升主动脉夹层腔内修复术成功的关键。破口位于升主动脉远端1/3需要分支支架、烟囱支架或者杂交手术保持头向血流。而破口位于升主动脉中1/3时适合管型支架植入,而破口位于近1/3时因为没有足够的锚定区不适合全腔内手术。以前认为破口距离冠状动脉开口≥25mm,同时距IA开口≥15 mm 时方可植入带膜支架封堵,现在则距冠状动脉开口2cm和距IA开口5mm为关键点。选择的内支架要相对短(≤10cm)和较大的直径(≥46mm),不推荐近端带有裸架的移植物,因为会损伤主动脉瓣并不能获取合适的锚定区,也有报道在紧急情况下将头端有裸架Talent移植物(Medtronic Inc, Minneapolis, MN)倒装后释放。也有为扩展锚定区在颈动脉植入CG的报道。


  导丝和支架经过弓部时可能造成栓塞,为避免可选择经右颈动脉途径。Chuter报道了经颈动脉途径放置升主动脉支架,但因粗大的释放系统会阻断颈动脉血流,从而增加脑缺血风险,建议首先在无名动脉远端建立回路。对大多数患者推荐股动脉逆行通路送入释放系统。


  主动脉腔内修复术只是对于不适合开放手术的A型夹层的另一种选择,操作过程中导丝和支架锥形头往往需要伸进左心室,容易造成动脉瓣和室壁穿孔等严重并发症,近端冠脉及远端无名动脉限制锚定长度。目前完全腔内修复术治疗升主动脉夹层的病例鲜有报道,但随着技术和器具的革新该治疗前景广阔。

 

主动脉疾病腔内治疗术的诊治现状


  记者:据了解,我国血管外科起步于20世纪50年代,经过多年来的发展,动脉疾病的腔内治疗成为其中发展最为活跃的一个领域。符教授,请您为我们介绍一下,当前主动脉疾病腔内治疗术的诊治现状。


  符伟国教授:动脉疾病的腔内治疗发展活跃,一方面是由于人口老龄化,高血压、糖尿病、高血脂等发病率的升高,另一方面是因为影像诊断的迅速发展,动脉疾病的发病率和发现率明显升高,以上海复旦大学附属中山医院血管外科为例,2003年收治主动脉夹层的例数超过了往年的总和,之后每年增长超过10%,另一方面,相关腔内器材不断研发与更新,有力推动了临床治疗的快速发展。

 
  20世纪60年代以来,上海中山医院施行腹主动脉瘤切除人工血管移植500余例,手术总死亡率5.2%,5年生存率74.4%,10年生存率69.9%,与国外的统计数据相似。在掌握经典传统手术的基础上,国内学者紧跟世界血管外科“腔内微创” 的发展潮流,分别于1997年和1998年开始腹主动脉和胸主动脉疾病的腔内治疗。在不到10年的时间里,开展数量明显上升,尤其在国内B型主动脉夹层的发病率明显高于西方国家。目前,主动脉疾病腔内治疗的安全、微创、有效的优点已经被多数医生和患者接受,成为主要的治疗方法。以复旦大学附属中山医院为例,2000~2009年完成973例B型主动脉夹层腔内治疗,数量位居世界首位;完成腹主动脉瘤腔内治疗615例,每年主动脉疾病腔内治疗例数与传统手术比已经超过7/1。而且,这已不再局限于少数大城市的几所大医院,而是已被推广成为常规的治疗方法,尤其对于高龄和合并症多的患者,更是首选,甚至是唯一的治愈方法。目前主动脉疾病治疗的热点和难点集中在拓展腔内治疗适应证及并发症的防治。

 

  首先,是主动脉腔内治疗中扩展近端锚定区的方法。国内夹层动脉瘤的发病率远远高于胸主动脉瘤,主动脉腔内治疗的患者中多数为B型夹层动脉瘤,其原发破口最常见于主动脉峡部,靠近左锁骨下动脉,两者之间的距离,即近端锚定区<15mm的情况比较常见,以往被视为禁忌症。复旦大学附属中山医院2004年开始通过直接覆盖左锁骨下动脉和辅助性动脉旁路两种方法,创造额外近端锚定区,成功开展此类胸降主动脉病变和主动脉弓病变的腔内治疗,中期随访结果满意,扩大了胸主动脉腔内治疗的适应证,使更多患者避免巨创的传统手术。也有学者将类似方法探索性用于A型夹层,为其治疗提供了一个新方向。


  其次,是内脏动脉重建联合腔内治疗。内脏动脉开口附近的主动脉疾病以往被认为是腔内治疗的禁区,我们采用髂总动脉-肠系膜上动脉、肾动脉、脾动脉/腹腔干等内脏动脉重建,释放出原内脏动脉开口区域作为支架锚定,完成腔内修复,避免巨创的传统开放手术,拓展了腔内治疗适应证。目前已经开展8例,技术成功率100%,随访结果满意。


  第三,防治B型夹层腔内修复术后并发逆行性A型夹层。逆行性A型夹层在B型夹层腔内修复术后发生的时间窗宽,根据我们中心的数据,其最早发生于术中,最晚在术后36个月,病情凶险,死亡率27.3%,部分患者在术后短时间内猝死。通过中长期的回顾分析,我们总结了该并发症的主要原因有:主动脉病变导致的动脉壁脆弱以及病情本身进展是根本原因和基础,腔内器材与操作导致的机械损伤和非感染性炎症反应是促使其发生的重要因素。在此基础上提出了相应的防治措施:重视病例与支架的选择,对于马凡氏综合征等结缔组织疾病患者尽量避免采用腔内治疗,对于高危人群避免使用带近端裸架的支架,选择支架规格不宜过大,放大率控制在10%以内,规范腔内操作,进一步改进支架设计。


  第四,防治胸主动脉疾病腔内修复术后并发缺血性脑卒中。胸主动脉疾病腔内修复术后一旦发生缺血性脑卒中致死致残率高,复旦大学附属中山医院资料显示死亡率50%,另外50%遗留不同程度功能障碍。总结其发生的主要原因:支架输送系统中残留空气在释放过程中引起栓塞;主动脉弓部动脉硬化斑块脱落;释放过程中过度降低平均动脉压导致脑低灌注。提出的相应防治措施包括:支架输送系统充分排气,并将建议反馈给支架制造单位,改进相应设计,有利于充分排气;重视术前对主动脉弓部硬化、扭曲等形态学评估;释放过程中避免过度降低平均动脉压;严格规范腔内操作。

 

  第五,预防胸降主动脉远段腔内治疗后并发截瘫。截瘫是胸主动脉开放手术的常见并发症,腔内治疗虽然创伤小、无需阻断主动脉,降低了截瘫风险,但由于覆盖肋间动脉开口,尤其胸降主动脉中下段T8- L1肋间动脉/腰动脉的开口,仍然存在截瘫风险。研究报道截瘫发生率约为4%。根最大动脉是脊髓血供的重要来源,70%起自T8- L1肋间或腰动脉,胸降主动脉腔内修复覆盖T8-L1的任何节段发生截瘫的潜在风险高,但是避开整个T8- L1区域会减少支架的锚定距离,影响治疗成功率和效果,缩小适应症范围。复旦大学附属中山医院采用术前行根最大动脉CT评估,明确需要避免覆盖的具体平面,指导支架定位,成功治愈高截瘫风险的胸降主动脉远段疾病32例,无截瘫发生,进一步提高了腔内治疗的安全性,拓展了手术适应证。


  第六,夹层动脉瘤腔内治疗术后假腔的重塑,远端破口的处理。了解夹层动脉瘤腔内治疗后假腔的重塑和转归对于划定适应证,评判疗效及是否一期处理远端破口等具有重要价值。全球腔内治疗治疗夹层动脉瘤的远期随访资料还不丰富,我们可以充分利用国内夹层发病率高,腔内手术数量大的优势,重抓随访,通过多中心合作,开展大规模随机对照研究。以此为突破口,占据和提高国际学术地位。同时,术后严格随访有利于及早发现远端假腔扩大,动脉瘤形成,把握最佳的二次干预时机,可通过腔内微创手段解决问题。反之,病变进展复杂时,处理难度加大,可能需要杂交手术,甚至只能开放手术,从而增加创伤和并发症,失去原有的微创优势。


  第七,内漏和移位的防治。内漏是腔内治疗的主要并发症,是引起术后远期破裂的重要原因,夹层动脉瘤术后即时发生率10.9%~18.63%,Ⅰ和Ⅱ型内漏较常见,处理方式较多,包括植入extension或cuff移植物、CT定位下穿刺栓塞、注射促凝药物、转开放手术等。但重要的是:一要使用适当方法加强近端锚定,减少发生;二要严格定期随访,及早发现,争取腔内干预机会,保持微创优势,避免转为传统手术。值得注意的是Ⅱ型内漏往往仅表现为瘤体增大,瘤腔内无造影剂显影,容易漏诊,因此瘤体直径测量是随访的重要内容。


  支架移位可以直接导致腔内治疗失败,除了上述增强近端锚定的处理可以减少移位发生外,覆膜支架类型、直径和长度的选择是另一重点。一般以近端锚定部位的直径增加15%~20%决定支架的直径,对于位于主动脉弓降交界部位的病变,需要克服弯曲对支架贴附和固定的不利影响,宜选用直径偏大,带有近端裸架的产品。但对于夹层动脉瘤,尤其急性期患者,覆膜支架的近端裸架可能损伤内膜,形成新破口,甚至引起A型夹层,宜选用直径偏小的支架。覆膜支架长度的选择通常只要能够满足近远端锚定距离>20mm即可,但是对于瘤体扭曲明显、夹层破口大、假性动脉瘤体和破口较大者,以及累及近远端锚定区动脉壁的可疑炎性和感染性动脉瘤的患者,适当增加支架的长度对于减少移位发生具有重要意义。选用近端或者远端带有倒钩的产品,例如Cook公司的Zenith TX2支架对于防止移位有一定帮助。
 

动脉夹层腔内治疗的中远期效果和面临的问题


  记者:符教授,我们了解到您在主动脉夹层及腔内微创治疗等方面具有丰富的临床经验、扎实的理论基础和较高的学术水平。请您就主动脉夹层腔内修复治疗的中远期效果和面临的问题谈谈您的看法。


符伟国教授:主动脉腔内修复术最初仅被用于扩张性主动脉瘤的治疗,并获得满意的效果。而主动脉腔内修复术技术首次应用B型夹层是于1999年分别由Dake和Nienaber报道,Dake对急性B型夹层腔内治疗病例平均随访13个月,完全性假腔血栓形成比例为79%,未发生手术相关的死亡病例。而Nienaber对慢性夹层病例行腔内修复术后平均随访12个月,亦未见死亡和严重并发症发生。随后研究也提供了类似的初步观察结果,并初步确立了主动脉夹层腔内治疗的近期效果。但作为一个刚刚起步十余年的新兴技术,有必要反复考察其对患者生存率和生活质量的影响,从而合理的评价腔内修复在主动脉夹层治疗中的地位。近年来,评价其中远期疗效和预后的报道开始出现,为血管外科医生提供了主动脉夹层腔内治疗的宝贵经验。


  由于约70%的死亡病例发生在夹层形成后的2周内,通常将发病14天之内的主动脉夹层定义为急性夹层;而无论接受治疗与否,将度过急性期者定义为慢性夹层。但当考虑到腔内治疗的选择和预后时,这一概念受到质疑,有学者主张将发病2周到3个月的病例定义为亚急性者。目前对于累及升主动脉和主动脉弓的A型夹层的标准治疗方案仍为开放手术。而对于急性B型夹层,则首选积极的药物治疗以控制血压和心率,外科干预(开放手术或腔内治疗)用于存在或出现并发症(远端器官灌注不良、动脉瘤样变、趋于或已经破裂、无法控制的疼痛或难治性高血压)的B型夹层病例。而无论接受何种治疗,大多数急性夹层幸存者仍会残留活动性假腔,而进入夹层慢性期。至今,亚急性/慢性B型夹层的外科干预指征尚无统一的标准,这有赖于对远期预后的充分认识。总之,病程(急性或慢性)、病变部位(A型或B型)及有无并发症均是选择主动脉腔内修复术的重要考量,并将直接影响其中远期预后。

 

  记者:符教授,您刚才提到了主动脉夹层可以依据发病时间分为急性期、亚急性期和慢性期,并且作为手术方案选择的标准之一,请具体介绍一下,腔内修复术在不同类型主动脉夹层中的应用情况。


  符伟国教授:迄今,开放手术仍是A型主动脉夹层治疗的金标准,但A型夹层术后的远端降主动脉或腹主动脉仍存在残留夹层。尽管尚无资料显示这些残留夹层与远期预后存在直接相关性,但每年1.3~7mm的扩张速度使得约30%患者在远期进展至夹层动脉瘤需要手术干预的标准。近年来,研究者尝试对A型夹层患者在开放手术的同时在降主动脉病变段顺行性放置腔内支架(也称“改良象鼻干手术”),以评估其抑制远端主动脉瘤样扩张的安全性和有效性。一项研究对常规近端主动脉置换术和腔内支架辅助的改良象鼻干手术平均随访15.9个月,发现支架组假腔封闭率可达80%。我国学者对全弓置换辅以腔内支架修复的改良象鼻干手术平均随访了35±14个月,其假腔完全血栓形成率在支架水平达95%,在膈肌水平也达65%。

 

  目前,对于累及主动脉弓的夹层,除传统开放手术外,部分病例也可尝试对病变段主动脉弓行腔内支架修复。可以先行主动脉弓主要分支旁路再行支架置入;或直接使用分支型人工血管支架在不进行弓上分支旁路的情况下完成修复,其1年、2年、3年的生存率可达90.9%、 88.8%、和88.8%。该项技术将腔内技术扩展至主动脉弓部疾病,使患者更加受益。


  其次,腔内修复术在有并发症的急性B型夹层中的应用。30%~40%的急性B型夹层会出现相关并发症,如果不及时进行外科干预,将严重影响其近期预后。国际急性主动脉夹层临床注册研究(IRAD)的数据显示,该类患者行腔内修复术的住院期间死亡率明显低于传统开放手术(10.2%比33.9%,P=0.002)。Parker和Golledge总结了942例接受腔内修复治疗的急性B型夹层,其住院期间死亡率仅为9%,并发症发生率仅8.1%,术后20个月生存率为88%,再次干预率为10.4%。目前,国内外指南推荐主动脉腔内修复术作为有并发症的急性B型夹层的首选术式。Reseh等研究发现急性期夹层腔内修复术后,即使存在假腔血流灌注,也仅有12%出现中远期瘤体扩张;而对慢性夹层病例,该比例也仅为23%。因此,对有致死性并发症的急性B型夹层,腔内修复术治疗的目的不在于完全消除假腔内血流,而是覆盖原发破口、恢复真腔优势血流,缓解远端低灌注和预防夹层破裂,从而为进一步的抢救和随访提供机会,最终提高救治成功率。基于这一理念,Nienaber等学者提出了PETTICOAT概念,即当覆膜支架覆盖近端破口后,若远端真腔仍然存在低灌注,可在远端真腔内使用裸支架辅助真腔恢复优势血流。


  也有研究提示有并发症的急性B型夹层腔内修复术后1年及5年生存率分别在80%及70%以上,中远期疗效与开放手术无异。而对于无法耐受开放手术的患者,行腔内修复术后1年及5年生存率也分别达到74%和31%。如前所述,并非所有存在持续假腔血流者均发生远期动脉瘤样扩张,但持续的假腔灌注是术后假腔压力不断升高的直接原因。急性期腔内修复术后被覆盖段胸主动脉假腔血栓形成比例约为80%~90%,远端无支架覆盖区可存在50%~60%的假腔灌注,至髂动脉水平仅有20%的假腔血栓形成比例。IRAD研究提示主动脉腔内修复术后3年死亡率为25%;值得一提的是,与假腔完全通畅或完全性假腔血栓形成相比,部分假腔血栓形成是中远期死亡的重要预测因素(相对危险度2.69)。而有并发症的急性B型夹层腔内治疗的十年以上预后结果是否能赶超开放手术,还有待未来研究进一步证实。


  第三,无并发症的急性B型夹层的腔内修复疗效。约73%的急性B型夹层患者发病初期无严重并发症,这部分患者经药物治疗后,近90%者可以顺利出院(多数在2周之内),其近期疗效无疑优于对该类患者进行开放手术治疗。主动脉腔内修复术作为一项微创术式,可对病变段主动脉提供药物所不能达到的机械支撑,为患者提供封堵破口,促进假腔血栓形成和主动脉重塑的机会;但急性水肿的动脉壁支撑力较差,支架置入易松动移位和损伤,且尚无完全符合夹层病理特性的腔内支架,故并不建议对这类无并发症的急性患者在急性期使用腔内支架修复。而当患者度过急性期(进入亚急性期),主动脉腔内修复术的选择亦出现争议。


  虽然药物治疗后1个月及1年的生存率可达91%和89%,但5年及10年的远期生存率将下降至60%和45%左右。对远期预后不良者进行回顾分析显示,早期血压控制不良、残留通畅的假腔直径大于22mm、初始病变主动脉直径超过40mm,被认为是无并发症急性B型夹层远期发生夹层瘤样扩张或破裂的重要危险因素。合并这些危险因素的患者也被归为“高危患者”。IRAD的数据也显示药物控制不良的疼痛和高血压是中期死亡的预测因素(OR3.31)。血压控制不良的主动脉夹层,其破裂率将提高10倍。目前认为,积极的药物治疗和影像学随访应该作为无并发症B型夹层急性期的治疗首选,而对合并“高危因素”和“药物反应不佳”的患者可考虑尽早行腔内修复术。Tang和Dake等同时也建议对年轻和合并结缔组织病的夹层患者积极行腔内干预。ADSORB研究提示腔内修复术相对于药物治疗,在无并发症的急性B型夹层中中远期疗效中,腔内治疗组可获得更好的主动脉重塑,但未显著提高总体生存率和延缓病情进展。


  第四,主动脉腔内修复术在稳定的慢性B型夹层中的应用。在慢性B型夹层的自然病程中,假腔内自发血栓形成者较假腔持续灌注者有更好的远期预后,但仅有<4%的患者出现假腔内自发血栓形成。使用药物治疗的远期疗效也并不理想,其中20%~50%的患者在4年期内会发生动脉瘤样变,5年生存率仅为50%。因此,有必要将腔内修复术作为稳定的慢性B型夹层的治疗选择。但由于沟通慢性夹层真假腔之间的破口数量远多于急性夹层,加之内膜片已瘢痕变硬并失去可塑性,慢性夹层腔内治疗术后真腔体积不易恢复至发病前的水平。基于这些理念,主动脉腔内修复术应用于慢性夹层的目的并不专注于改善远端脏器低灌注,而是尽可能促进假腔内血栓形成,预防假腔瘤样扩张所致的破裂。故目前主张将主动脉腔内修复术应用于慢性夹层性动脉瘤患者的指征包括夹层动脉瘤直径达5.5~6cm或主动脉直径每年扩张在lcm以上。


  Sayer等分别对接受腔内修复术的急性及慢性B型夹层进行队列分析,研究表明术后30个月积累生存率在急性夹层组为93%,慢性组为66.5%;两组间的血栓形成比例相似,但急性组真腔重塑比例明显较高,而慢性组相对保持术前状态。另有研究者认为,薄弱且多破口的内膜片会阻碍腔内修复术后对持续假腔灌注的控制,许多慢性B型夹层需要多次腔内干预来延长支架覆膜长度,从而控制病变发展;并认为足够的腔内修复长度是远期疗效的关键因素。


  INSTEAD试验比较了药物和腔内修复术在B型夹层中疗效的前瞻性多中心随机对照研究。试验随机入组72例患者行积极药物治疗,入组68例患者在药物治疗基础上加行腔内修复术,治疗后1年积累生存率分别为97.0±3.4%与91.3±2.1%,2年积累生存率分别为95.6±2.5%和88.9±3.7%,病变相关死亡率分别为2.9%和5.6%,两组均未见明显差异;腔内修复术组中假腔血栓及真腔恢复比例为91.3%,而药物组仅为19.4%。该试验并未体现出腔内修复术在B型夹层2年随访中的优势,研究提示腔内修复术可能更合适于那些存在并发症或药物治疗不满意的患者。同时INSTEAD试验也存在一定的局限性,腔内修复术的手术时机在发病后2~52周过宽的时间窗内,且选用的是第一代腔内支架,这些因素均削弱了该试验的效力。


记者:符教授,您认为影响主动脉腔内修复术远期预后的主要因素有哪些?如何评价主动脉腔内修复术的作用?


  符伟国教授:内漏及逆行性A型夹层是影响主动脉腔内修复术中远期预后的主要并发症,支架移位也偶有报道。主动脉夹层腔内治疗后内漏发生率不到6%,明显低于真性主动脉瘤。较小的I型内漏会自行封闭,较大的I型内漏多在术中发现并可以通过球囊扩张得以纠正。Ⅱ型内漏多来自于锁骨下动脉或肋间动脉的逆向血流,急性夹层腔内修复术后多可随主动脉重塑而自行封闭,慢性夹层腔内修复术后仍可见持续内漏,如假腔不断扩大,则需进一步处理。


   逆行性A型夹层近年来受到较多关注。欧洲的一项注册研究数据显示,在4750例TEAVR治疗的夹层患者中,逆行性A性夹层的发生率为1.3%,其中25%并无临床症状。我们中心的443例行腔内修复的B型夹层中,发生逆行性A型夹层11例(2.48%),其中4例为Marfan综合征患者;8例行再次开放手术,2例保守治疗,l例在腔内修复术后2小时死亡;2例于开放手术后l周内死亡,总死亡率27.3%。其病因尚不明确,可能与主动脉壁薄弱及医源性损伤相关,如过分球囊扩张、导管损伤或支架锚定区动脉壁的力学损伤。基于该考虑,我们中心对651例主动脉腔内修复术的夹层病例分析中,发现23例出现支架诱发的新生内膜破口,其中16例位于支架近端并诱发逆行性A型夹层,6例位于支架远端,1例为近远端同时发生破口,总体死亡率为26.1%。

 

  无论何种治疗措施,治疗的目的仅限于延缓本病的进展,提高预后,并不能逆转其自然病程,残留假腔将终生面临发生动脉瘤样变及破裂的风险。与腔内修复其他类型主动脉疾病一样,相比支架材料的进步,主动脉夹层腔内修复的预后更依赖于手术指征的选择和时机的把握以及操作者的经验。特别是对稳定的无并发症的B型夹层患者,手术指征和时机至关重要。在内膜片瘢痕僵硬前进行早期腔内干预,可以提高主动脉重塑的比例;而慢性期腔内修复将不利于破口封闭及真假腔重塑。然而,内膜片的成熟对主动脉腔内修复术的安全性非常重要,早期腔内修复会面临更多的近期并发症,主要由于尚无完全适合夹层病理特性的腔内支架。有学者提出初次发病1个月之后尚未进入慢性期之前,夹层病变对腔内修复术具有较好的耐受性。对于这一观点,尚无高级别证据,观察性病例研究多倾向于对“高危患者”早期行腔内干预。


  总之,对无并发症的急性B型夹层,控制心率及血压仍应作为一线治疗;对于“高危患者”,早期腔内干预可能更有利于减少远期并发症。对于有并发症出现的急性B型夹层,腔内修复具有明显的优势;结合PETTICOAT技术或侧枝重建技术,可较满意的改善合并远端灌注不良的夹层。慢性B型夹层腔内修复术后常并不能改变假腔内血流的持续灌注,不能获得满意的中远期管腔重塑。未来长期随访资料将为主动脉夹层腔内治疗提供更为清晰的临床证据和指南。随着对病理机制的深入研究,影像学的不断进展以及专用腔内支架的研发,腔内修复术在主动脉夹层等主动脉疾病中的地位也会得到进一步巩固和拓展。


记者:复旦大学附属中山医院血管外科,在您的带领下取得了可观之成绩。作为复旦大学附属中山医院血管外科主任、复旦大学血管外科研究所所长、学科带头人,请您为我们简单介绍一下,本科室近年来主要取得的科研成果?以及在团队建设方面所取得的成效?


  符伟国教授:中山医院早在上世纪50年代后期在国内首先建立隶属于普通外科的血管外科组。1979年卫生部批准在上海中山医院成立全国第一个血管外科研究室,冯友贤教授、吴肇光教授和王玉琦教授先后担任研究室主任。1988年血管外科正式成立,成为全国最早独立于普外科的血管外科专科,1999年经卫生部批准,复旦大学血管外科研究所正式成立,成为国内第一个专业血管外科研究所,首任所长是王玉琦教授。


  复旦大学附属中山医院,近年来确实取得了一些科研及学术成果。科室以国家863计划、国家自然科学基金、卫生部基金和学科带头人计划等为龙头,并紧密结合临床实践,全面开创血管外科研究新局面。“复杂主动脉夹层腔内治疗方案的优化”获得中华医学奖二等奖及上海市科技进步二等奖。目前在研国家级及省市级科研项目近20项。每年参与国际会议交流与国际合作10余项。所有科室人员均在国家级学术会议以及国际会议的学术平台参与发言及授课项目。目前复旦大学血管外科研究所是国内最大的集医、教、研于一体的血管疾病诊治中心之一,拥有一支国内层次合理的学术梯队。


(本次采访感谢365医学通讯社的大力支持!)

 

人物简介

 

  符伟国,教授、主任医师、血管外科博士、博士生导师。


  1991年在上海医科大学获医学博士学位。现任复旦大学附属中山医院血管外科主任,复旦大学血管外科研究所所长。中华医学会外科学分会血管外科学组副组长、中国医师协会外科医师分会血管外科专业委员会副主任委员、中国医师协会腔内血管学专业委员会主动脉夹层专家委员会主任委员、中国医师协会老年学分会血管外科专业委员会副主任委员、中国医师协会介入医师分会大血管介入专业委员会副主任委员、海峡两岸医药卫生交流协会血管外科专家委员会副主任委员兼理事、中国医疗保健国际交流促进会血管外科专业委员会副主任委员、亚洲血管学会会员、国际腔内血管外科学会会员。中华医学杂志英文版、中华外科杂志、中国实用外科杂志、外科理论与实践、内镜杂志、中国放射学杂志、中国外科基础与临床杂志等编委。

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作者简介
符伟国
单位:复旦大学附属中山医院
简介:  教授,博士生导师。1991年在上海医科大学获医学博士学位。现任复旦大学附属中山医院血管外科主任,
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