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孤立性髂动脉瘤17例的诊断与治疗
作者:郑翼德[1] 方力[1] 樊孝文[1] 杨辉[1] 余永忠[1] 陈丽娟[1] 
单位:湖南省郴州市第一人民医院[1]  
文章号:W129444  
2018/7/24 19:27:39    
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  孤立性髂动脉瘤是指仅发生在髂动脉,包括髂总动脉、髂内动脉和髂外动脉的瘤样扩张性病变。其发病率不高,起病较隐匿,但破裂率可高达75%。随着影像技术的进步和对该病认知程度的提高,近年孤立性髂动脉瘤诊断病例数较前有增加趋势。2000年1月至2010年1月我院共诊治孤立性骼动脉瘤17例,效果满意,现报道如下。 资料与方法   一、一般资料   本组共17例,其中男16例,女1例;年龄32~80岁,平均(56. 3±11.7)岁。

  孤立性髂动脉瘤是指仅发生在髂动脉,包括髂总动脉、髂内动脉和髂外动脉的瘤样扩张性病变。其发病率不高,起病较隐匿,但破裂率可高达75%。随着影像技术的进步和对该病认知程度的提高,近年孤立性髂动脉瘤诊断病例数较前有增加趋势。2000年1月至2010年1月我院共诊治孤立性骼动脉瘤17例,效果满意,现报道如下。


资料与方法


  一、一般资料


  本组共17例,其中男16例,女1例;年龄32~80岁,平均(56. 3±11.7)岁。动脉瘤直径3~15 cm,平均(5.6 ±3.3)cm。真性动脉瘤14例,假性2例,夹层1例。本组17例中,单侧髂总动脉瘤同时累及髂内或(和)髂外动脉9例,瘤体仅位于单侧髂总动脉3例,髂内动脉2例,髂外动脉1例;双侧髂动脉瘤2例。无明显症状,因其他疾病体检时发现6例;下腹或腰部钝痛,伴或不伴下肢间歇性跛行4例;自扪及腹部搏动性包块而就诊2例;因瘤体破裂,突然腹部、腰部剧痛就诊5例。14例次合并高血压病,9例次合并动脉硬化闭塞症,合并梅毒1例次,合并白塞病1例次,均无明显腹部外伤病史。影像学检查:术前均进行了彩超检查,确诊11例,CTA确诊5例,磁共振确诊1例。术前13例进行了CTA检查,2例进行了DSA检查,2例因瘤体破裂,生命体征欠平稳,仅行了彩超检查。


二、治疗方法


  基于接受主要治疗方式的不同,我们将17例病人分成开放手术组和腔内治疗组,并对患者入院24小时内(急诊手术患者在术前)进行急性生理学与慢性健康状况Ⅱ(APACHEⅡ)评分。共10例单侧髂动脉瘤患者接受了人工血管间置移植传统开放手术,其中髂总动脉瘤同时累及髂内、髂外动脉7例,髂总动脉瘤2例,髂外动脉瘤1例,因均为单侧髂动脉病变,未行髂内动脉重建。术中根据需要阻断瘤体主要供血动脉(包括髂总动脉或腹主动脉、髂内动脉),切开瘤体,行髂总动脉(或腹主动脉)-髂外动脉人工血管间置移植手术,其中包括破裂性髂动脉瘤患者急诊手术4例。6例成功实施了直管型带膜支架腔内隔绝术治疗,同时栓塞髂内动脉4例,未进行髂内动脉重建。腔内治疗包括双侧髂动脉瘤2例(累及髂内动脉1例),夹层1例,破裂性髂动脉瘤1例,瘤体累及髂总、髂内、髂外动脉2例。1例髂内动脉瘤破裂患者在行髂内动脉弹簧圈栓塞时,弹簧圈移位至髂总动脉,形成异位栓塞,改行开放传统手术。12例患者进行了单侧髂内动脉结扎或栓塞、隔绝,1例行了双侧髂内动脉隔绝。


  三、统计学方法


  结果以±s表示,对结果进行秩和检验。


结果


  一、手术结果


  17例患者经彩超、CTA、MRA或DSA等检查均明确诊断,均治愈出院。术前开放手术组APACHEⅡ)评分 11.5±4.0,腔内治疗组12.2±5.2(Z=-0.456,p>0.05),差异无统计学意义。开放手术组平均手术时间(3.7±1.2)h,腔内治疗组(1.4±0.7)h(Z=-2.22,p<0.05),差异有统计学意义;开放手术组平均住院(15.5±4.9)d,腔内治疗组(9.3±4.1)d (Z=-3.13,p<0.05),差异有统计学意义;开放手术组输血病例百分比72.7%(8/11),腔内治疗组16.7%(1/6)。无死亡病例。术中患侧输尿管损伤1例。腔内治疗时异位栓塞1例,改行开放手术后治愈。腔内治疗患者术中造影发现I型内漏2例,术后出现臀部间歇性跛行2例,其中1例对侧髂内动脉硬化狭窄,行了患侧髂内动脉结扎;另1例为双侧髂动脉瘤行带膜支架腔内隔绝术患者,双侧髂内动脉均被封堵。


  二、随访


  本组17例,10例患者得到随访,7例失访,随访率58.8%,随访时间2~24月,平均(11.2±7.8)个月。未见吻合口狭窄、血栓形成、大肠缺血等并发症。2例臀部间歇性跛行患者予扩血管、祛聚治疗,随访2年,1例症状减轻,1例症状逐渐消失。髂动脉夹层患者最后诊断为白塞病,行带膜支架腔内隔绝术后继续服用激素治疗,随访6月假腔消失,未见新的病变(图1~3)。2例I型内漏患者,随访3个月,瘤腔内血栓形成,内漏消失。


讨 论


  一、孤立性髂动脉瘤治疗的适应证及腔内治疗优势


  腔内治疗和开放手术是治疗孤立性髂动脉瘤的有效手段,瘤体直径>3.5cm,是开放手术或腔内治疗的适应证,若直径<3.5cm,主张每6月行CTA或B超复查1次,但随着技术的进步,直径>3cm已被认为是孤立性髂动脉瘤择期治疗的指征,有症状的髂动脉瘤或直径>5cm, 则需尽早手术或腔内治疗。开放手术可去除瘤体,同时解除瘤体对周围组织器官的压迫,但创伤大,住院时间长,出血及副损伤风险高。Rabih等通过71例孤立性髂动脉瘤的对比研究后认为手术治疗和腔内治疗在肾功能衰竭、心血管事件、感染、病死率方面比较虽无显著性差异,腔内治疗却具有更低的趋势,但术后2 年内的再干涉率要高于手术组,因此需要更加严密的随访。本组病腔内治疗组住院时间、手术时间明显缩短。因样本量较少,无法对输血病例百分比进行统计检验,但亦显示了腔内治疗较开放手术有降低输血百分比的趋势。腔内治疗具有创伤小、手术时间短、住院时间短、风险相对较小、疗效确切等优势,深受患者和医生的欢迎。近4年收治的10例孤立性髂动脉瘤患者中,7例接受了腔内治疗,占同期病例中的70.0%(7/10),6例获得成功。


  二、孤立性髂动脉瘤的治疗难点及处理


  孤立性髂动脉瘤腔内治疗前,应根据CTA仔细评估股、髂、腹主动脉动脉的情况,对于铆定区的选择、支架的选择、以及支架覆盖的范围、髂内动脉的处理作出预案。若患者导入动脉存在严重狭窄、迂曲,则不适合进行腔内治疗。支架近、远端铆定区的处理是一难点。国人髂总动脉较短,累及髂总动脉的髂动脉瘤的瘤颈更短,支架铆定长度往往不够,腔内治疗术后容易出现内漏,本组2例内漏患者均为这一原因,建议用“Y”型支架,自腹主动脉下段铆定较好,但是费用高昂。


  髂内动脉的处置也是腔内治疗的难点。对于单侧髂内动脉瘤,若对侧髂内动脉供血良好,可直接进行栓塞、隔绝;对于累及髂内动脉的髂动脉瘤,若对侧髂内动脉血供不佳,或双侧均需隔绝(或栓塞),则要考虑一侧髂内动脉重建。本组12例患者进行了单侧髂内动脉结扎或栓塞、隔绝,1例因对侧髂内动脉硬化狭窄,出现臀部间歇性跛行;1例因双侧髂动脉瘤行双侧髂动脉隔绝术,封堵了双侧髂内动脉开口,术后也出现了臀部间歇性跛行。当双侧髂内动脉出现病变时,该如何处理,目前尚有争议,多数学者认为应保证至少一侧髂内动脉的良好供血, 但Rayt等比较了单侧或双侧栓塞的病例,认为出现急性盆腔缺血症状几率无明显差异,认为对于双侧髂内动脉供血可能受损的患者,一侧髂内动脉的重建不是必需的。从本组病例资料来看,保证一侧髂内动脉的良好供血是至关重要的,支持前者观点。


  三、破裂性髂动脉瘤的处理


  Hechelhammer总结了11例破裂性髂动脉瘤患者的腔内治疗结果,认为腔内治疗较开放手术治疗显著降低了术后30d死亡率,但也面临着循环不稳定、血肿挤压而出现的解剖结构改变、以及能否迅速可靠止血等方面的挑战。本组破裂性髂动脉瘤5例。由于我们前期腔内技术开展尚不成熟,且医院不常备支架,考虑到开放手术术前作彩超确诊即可,准备时间短,在无杂交手术室情况下,腔内治疗不成功时中转开放手术时会增加患者的治疗风险等因素,我们行急诊开放手术4例,成功行腔内治疗高龄多合并症患者1例,无死亡病例。我们认为开放手术仍然是基层医院治疗破裂性孤立性髂动脉瘤重要的手段,随着腔内技术和支架系统的发展,目前绝大多数破裂性髂动脉瘤在有条件的医院都可以通过微创的腔内技术得以处理,特别是在减少手术创伤、抢救高危多合并症患者方面有着巨大的优势,随着经验的增加,今后开展的病例会愈来愈多。



图 1CTA示右髂总动脉夹层



图 2 DSA示右髂动脉带膜支架腔内隔绝术后,假腔隔绝



图 3 随访6月CTA示夹层消失

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作者简介
郑翼德
单位:湖南省郴州市第一人民医院
简介:  中南大学外科学硕士,主任医师,湖南郴州市第一人民医院血管外科主任,南方医科大学硕导,   湖南
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