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杂交手术治疗腹主动脉夹层动脉瘤
作者:黄建华[1] 李刚[1] 王伟[1] 
单位:中南大学湘雅医院[1]  
文章号:W129484  
2018/7/25 20:45:43    
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一、前言   主动脉夹层原发破口位于主动脉弓后方之降主动脉,治疗采用带膜支架覆盖破口能达到较好的近期疗效。然而,如果夹层向下继续撕裂到腹主动脉段并且在内脏血管分支段有破口不能即时闭合,就可能造成远期腹主动脉夹层呈瘤样扩张并形成夹层动脉瘤,甚至最终破裂。这种腹主动脉夹层动脉瘤由于肾下腹主动脉没有正常的锚定区,无法用常规的分体式腹主动脉覆膜支架行腔内修复,手术也涉及到内脏分支血管的重建,处理相当棘手。

一、前言


  主动脉夹层原发破口位于主动脉弓后方之降主动脉,治疗采用带膜支架覆盖破口能达到较好的近期疗效。然而,如果夹层向下继续撕裂到腹主动脉段并且在内脏血管分支段有破口不能即时闭合,就可能造成远期腹主动脉夹层呈瘤样扩张并形成夹层动脉瘤,甚至最终破裂。这种腹主动脉夹层动脉瘤由于肾下腹主动脉没有正常的锚定区,无法用常规的分体式腹主动脉覆膜支架行腔内修复,手术也涉及到内脏分支血管的重建,处理相当棘手。笔者收治1例Stanford  B型夹层术后14年腹主动脉夹层动脉瘤患者,最终采用杂交手术治疗,体会如下。


二、病例摘要


   1.男性  65岁


  2.主诉:腹部搏动性肿块1年


  3.现病史:患者近一年来自觉脐周搏动性肿块,无腹痛、腹胀,一个月前来我院检查,以腹主动脉夹层动脉瘤收入院。起病来精神、食欲、大小便正常。


  4.既往史:患者有高血压史二十年,2003年7月因胸主动脉夹层(Stanford B型),在我院行胸主动脉覆膜支架植入术,使用Medtronic Talent 支架,36×100mm。术后一年复查胸主动脉夹层消失,腹主动脉有继发裂口未作处理(见图1、2)此后患者无特殊不适,未再来医院复查。





  图1 主动脉夹层术前照片(2003年)




  图2、主动脉支架腔内修复术前后(2003年)


  5.体格检查:T:36.5℃,P:70次/分,R:20次/分,BP:136/82 mmHg。神志清楚,自动体位,心肺未见异常。腹部检查:脐部偏左侧,可见搏动性肿块,范围约6×10cm,无压痛,右侧腹股间区可见6cm纵行手术疤痕,双侧股动脉搏动正常,四肢末端动脉搏动正常。


  6.辅助检查:


  三大常规、肝肾功能、凝血功能正常


  心电图、胸片、心脏彩超正常


  主动脉全长CTA显示胸主动脉降段显支架植入术后改变。腹主动脉自肠系膜上动脉下缘开始到左侧髂总动脉,右侧髂外动脉呈双腔夹层改变,真假腔之间在腹主动脉段有两处相连通,在右侧髂总动脉有一处相通,腹主动脉夹层动脉瘤最大直径65mm,有大量附壁血栓形成。





  图3,发现腹主动脉夹层动脉瘤,近端破口位于SMA根部(2017年)


三、诊断


  1.腹主动脉夹层动脉瘤


  2.胸主动脉夹层支架植入术后


  3.高血压


四、病情分析


  1.该患者是在14年前患有主动脉夹层使用覆膜支架腔内修复术,复查当时即有腹主动脉夹层,因为破口位于肠系膜上动脉下缘,未作处理。目前腹主动脉夹层动脉瘤是十多年前的破口,长期不愈,持续冲击腹主动脉假腔而形成。


  2.该夹层动脉瘤范围上到肠系膜上动脉,下达双侧髂动脉,瘤体最大直径65mm,有手术处理指征。


  3.该夹层动脉瘤治疗难点在于腹主动脉肾下段无正常血管壁作锚定区。而且破口就在肠系膜上动脉下方,必须用覆膜支架覆盖到肠系膜上动脉上方、腹腔动脉干之下缘,那么就得先重建内脏血管(双肾动脉、肠系膜上动脉),因此设计为杂交手术(开放手术重建内脏血管,再做腔内腹主动脉支架)。


五、方案制定


  处理先后。因没有复合手术室,我们先一期开腹手术左髂总动脉到双肾动脉、肠系膜上动脉人工血管搭桥,第一期手术后一周再行双侧股动脉穿刺,腹主动脉造影,腹主动脉分叉型覆膜支架植入术(图4)。





  图4 A腹主动脉破口位置,B杂交手术搭桥示意图,C腹主动脉支架示意图


六、诊疗过程


  2017年8月31日全麻下行开腹手术,用Gore 16×8×450mm分叉型血管,剪除两根长分支的一条约20cm,缝合到分叉血管的侧壁制成三分支人工血管,然后将人工血管的主支吻合到左侧髂总动脉末端,另外三分支分别与左肾动脉、右肾动脉、肠系膜上动脉作端侧吻合。


  在吻合时右肾动脉的显露是最困难的,因为左肾静脉骑在腹主动脉前面,将右肾动脉掩盖,因此我们采取结扎切断左肾静脉使得左肾动脉得到充分显露。(图5)






  图5 开腹手术三分叉血管与左、右侧肾动脉、肠系膜上动脉吻合


  2017年9月6日行腹主动脉带膜支架植入术。选用Gore C3支架。主体32/14×150对侧髂支16/13×100mm.在行覆膜支架植入前,我们常规作腹主动脉造影了解重建搭桥的内脏血管分支的通畅情况。结果发现双侧肾动脉吻合通畅,而肠系膜上动脉与人工血管吻合口出现狭窄而未显影。此时如何疏通狭窄的吻合口是手术成败的关键。有主张暂不放腹主动脉支架,再次开腹重建肠系膜上动脉吻合口;另外一种处理意见为采用介入方法解除吻合口狭窄。因为毕竟才做过一次开腹手术,再次开腹手术病人难以承受。另外正在介入手术室,当然首选介入下开通吻合口狭窄。我们将导管导丝选入到左髂总动脉,通过吻合口进入肠系膜上动脉人工血管分支内,再进入肠系膜上动脉与人工血管吻合口,发现为人工血管扭曲折叠所致狭窄,于是在人工血管与肠系膜上动脉吻合口处放量ev3  8×40金属裸支架一枚,主体人工血管与分支血管扭曲处也放置一根8×40裸支架,再次造影肠系膜上动脉分支通畅。(图6)





  图6:介入术中


  (A肠系膜上动脉狭窄,B 肠系膜上动脉分支开口狭窄,C肠系膜上动脉分支内支架扩展通畅)


  然后选择Gore C3支架从腹腔动脉之下缘释放,左侧髂支位于左侧髂总动脉吻合口近端,一定要保证吻合口不被支架覆盖。手术历时195分钟,手术后造影夹层动脉瘤被完全隔绝。重建的内腔血管分支(左、右肾动脉肠系膜上动脉)均通畅。


七.术后处理及随访


  1.患者手术后在重症监护室治疗2天后回病房,术后恢复顺利无并发症发生。


  2.2017年9月12日(术后一周)复查腹主动脉CTA,显露夹层动脉瘤消失,人工血管通畅吻合口无狭窄(图7),患者术后10天出院。至今已有3个月,随访无任何不适。





  图7 杂交手术后1周复查,各分支通常,无内漏


八.讨论与反思


  1.本例为主动脉夹层术后14年发现腹主动脉夹层动脉瘤,其发生是由于首次胸主动脉夹层为多发破口,当时手术只处理了上端第一破口,而对腹主动脉段继发破口未做处理,因此长期存在导致动脉瘤形成,称之为夹层动脉瘤。由于目前处理胸主动脉夹层大多数在急性期只处理封堵了上端原发破口,远端较远的破口,特别是腹内脏器血管分支段的破口在现有技术条件下大多数未做处理。在主动脉夹层腔内技术开展的若干年后这种病例会越来越多见。因此,主动脉夹层腔内隔绝术(TEVAR)术后的复查是必不可少的。该病人仅在术后1年复查过一次,以后一直未再复查,如果瘤体继续增大破裂是难以避免的。


  2.腹主动脉夹层动脉瘤与通常所见的真性腹主动脉瘤不同,真性动脉瘤95%发生在肾动脉以下,大多数存在1-2cm 以上的瘤颈,无论是开放腹主动脉瘤切除人工血管吻合手术,还是腹主动脉瘤人工支架腔内隔绝术(EVAR),都需要有一个可以切除吻合相对正常的近端腹主动脉壁,也可以用于EVAR手术固定支架上端的瘤壁。而腹主动脉夹层动脉瘤就没有正常的瘤颈,开放手术不利于血管与人工血管吻合,EVAR手术也没有支架近端的固定锚定区。目前处理这种疾病关键是夹层是否累及内脏血管分支,如果夹层累及内脏血管分支必须重建分支血管,再放支架,称之为复合手术,又叫杂交手术。本例破口位于肠系膜上动脉下缘,夹层累及双肾动脉及肠系膜上动脉,因此选择杂交手术是必须的。


  如果夹层位于肾动脉下方,肾下又有1-2cm的锚定区,则选择经典的EVAR分支支架手术。如果破口位于腹主下端而肾下腹主动脉又是夹层,则EVAR手术的支架不能依靠肾动脉下腹主动脉壁而锚定,必须采用一体式支架,以髂动脉分叉处固定支架,而近心端套入腹主动脉真腔。有时需要双覆膜支架对吻植入修复(图8)




  A 腹主动脉分叉型覆膜支架修复术




  B腹主动脉一体式支架腔内修复术




  C腹主动脉双覆膜支架对吻植入修复术


  图8:腹主动脉夹层动脉瘤的手术修复方式


  3.在杂交手术过程中,内脏血管分支的重建是一个关键,本例采用逆向血流供应,人工血管主干与左髂总动脉末端吻合,吻合口必须避开夹层血管壁,而且还要一定的口径保证能与三个血管吻合的血管流量。


  本例手术中,左肾动脉及右肾动脉的显露是术中的难点,因为左肾静脉覆盖在左肾动脉和右肾动脉的前方,影响暴露。我们采取左肾静脉切断的技术,将肾动脉血管的显露及吻合变得更容易了。因为左肾静脉切断术后,左肾静脉与肾上腺静脉、胰、脾静脉、膈静脉有许多交通支,一般不必重建,国内辛世杰有类似的报道。


  4.在介入手术过程中,肠系膜上动脉与人工血管吻合处通畅不好将可能导致手术的失败,必须想方设法开通。我们在肠系膜上动脉吻合的人工血管内造影证实为扭曲所致,用金属裸支架支撑后成功的保证了肠系膜上动脉的血运。接下来的介入手术腔内隔绝术就按常规实施。


  5.杂交手术后有三个血管分支的重建,并在肠系膜上动脉有裸支架植入,术后抗凝治疗是必不可少的。我们采用氯吡格雷和阿司匹林双抗,预防血栓形成,术后4个月保持通畅,值得注意的是术后定期复查也是必不可少的。

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作者简介
黄建华
单位:中南大学湘雅医院
简介:  主任医师,教授,医学博士。   现为中南大学湘雅医院外科教授、血管外科主任、普通外科副主任、硕
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