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基层心脏康复中心建设探索
作者:孙艳玲[1] 
单位:河南中医药大学附属洛阳中医院[1]  
文章号:W129712  
2018/8/6 20:43:31    
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前言    本世纪医疗的不断进步使心血管疾病的治疗不再局限于单纯的手术和药物,转而注重于预防、治疗与康复的有机结合,心脏康复经过近几十年来的发展 ,逐渐被大家接受,我国的心脏康复也有十几年以上的历史了,近几年来在我国快速发展开来,全国各地心脏康复中心如雨后春笋般地建立,聚焦心脏康复主题的学术会议也越来越多,众多医院更是跃跃欲试——我们迎来了心脏康复中心快速建设的时代。然而,不同类型医院的心脏康复模式也应该是不同的。

前言

 

  本世纪医疗的不断进步使心血管疾病的治疗不再局限于单纯的手术和药物,转而注重于预防、治疗与康复的有机结合,心脏康复经过近几十年来的发展 ,逐渐被大家接受,我国的心脏康复也有十几年以上的历史了,近几年来在我国快速发展开来,全国各地心脏康复中心如雨后春笋般地建立,聚焦心脏康复主题的学术会议也越来越多,众多医院更是跃跃欲试——我们迎来了心脏康复中心快速建设的时代。然而,不同类型医院的心脏康复模式也应该是不同的。那么,应该如何进行心脏康复中心的定位、装备和运营呢?这也是很多医院院长和心内科主任决策之前顾虑重重的地方。近两年来,洛阳市第一中医院也在不断探索中西医结合心脏康复模式的建设,虽然取得了一点点经验,但也走过了一些弯路,同时还有大量的困惑,希望与大家一起就不同心脏康复中心的定位、设备配置、人员构成、运营模式、患源管理的话题进行探讨,摸索出各自发展的最佳路径,并为构建区域心脏康复医联体奠定基础。


一、心脏康复中心的定位


  在心脏康复中心建设中,定位十分重要,它是方向,决定了一个心脏康复中心的成败,所以定应一定应该认清自己,才能定位明确。定位有四大要素:医院所处的区域、医院的职能、医院的级别、医院的性质。区域分国家级、省级、市级、县级之行政区域的不同;职能分教学、临床、示范、科研中心的职能区别;级别分三级、二级、城镇社区及乡镇社区医院等级的差别。性质主要是中医院和西医院的差异。


  1、国家级教学科研康复中心应该定位在心血管疾病的高级评估、疑难康复上,为大家制定康复指南、临床路径为了心脏康复的健康发展,同时应该不断把心脏康复的数据存储以便分析、创新研发,促进心脏康复的可持续健康发展。


  2、国家级教学科研示范中心定位在心血管疾病的 高级评估、高危康复上,为大家制定心脏康复教材,同时进行实操培训以提高基层技术水平,也应该进行数据的存储以不断创新。

 

  3、省级三级教学科研中心定位于心血管疾病的 高级评估、急性期康复上,主要制定心脏康复的处方并给予审核处方同时依据病情调整处方,储存康复数据并创新,担负起心脏康复的教学、培训、远程指导、会诊、监控 的重要工作。


  4、省级三级示范中心定位于心血管疾病的 高级评估和急性期康复,制定心脏康复处方并且审核处方和调整处方,数据储存以起示范作用, 同时进行教学、培训、远程指导、会诊、监控的重要任务。


  5、省级二级临床中心应该定位于心血管疾病的基本筛查评估 和中低危患者维持期康复上,执行上级医院制定的运动处方,并且主要工作在 监控运动的安全上,对于患源的管理应该是重要的定位认识。


  6、市级三级示范中心具体承上启下的地位,应该定位于心血管疾病的高级评估与急性期康复,制定康复处方、审核处方、调整处方,同时兼顾教学、培训、远程指导、会诊、监控的任务。


  7、市级三级西医院临床中心定位于心血管疾病的高级评估与急性期康复,同时制定处方、审核处方和调整处方,应该具备培训、远程指导、会诊、监控的功能。


  8、市级三级中医院临床中心因病患多慢病为主,应该定位于心血管疾病的高级评估、急性期康复以及维持期康复,为下级医院制定处方、 审核处方、调整处方,同时具备培训、远程指导、会诊、监控的功能,同时做好数据存储以分析与创新。


  9、市级二级心脏康复中心定位于心血管疾病的


  初级评估与低危患者维持期康复,执行上级医院制定的运动处方,重要的工作是 监控运动和患源管理,并且指导社区康复工作。


  10、县级心脏康复示范中心目前属于心脏康复的前沿,担负着心脏康复能否落地的重担,应该定位于心血管疾病的高级与初级评估,必须兼顾急性期康复和维持期康复,同时制定处方、审核处方、调整处方,还必须具备培训、远程指导、会诊、监控及 社区指导的功能。


  11、城镇社区心脏康复中心是心脏康复的落地点,应该定位于心血管疾病的维持期康复和了二级预防上,同时进行定期Borg疲劳度评估、心率、血压监测和监督门诊康复处方的执行,患者教育是平时工作不可缺少的环节。


  12、乡镇社区心脏康复中心是心脏康复的排头兵,应该定位于心血管疾病的维持期居家康复,同时监督执行门诊康复处方,做好二级预防和心率、血压监测以保证居家康复的安全性。

 

二、心脏康复中心的部署


  在心脏康复中心建设中,部署是核心环节,决定了心脏康复中心的存亡。实事求是,才能合理部署。部署三策略为:设备部署、团队部署、资源部署。


  1、 设备部署


  设备部署的要点在于不同心脏康复中心、不同心脏康复单元设备部署不同,不存在全能型康复设备部署,高级康复中心需要特殊化设备部署。


  心脏康复设备分评估设备、治疗设备、运动设备、康复管理系统、监测设备、抢救设备、远程设备、可穿戴设备。

 

  评估设备包括心肺运动试验系统、运动平板试验系统、无创动静态心排量监测系统、六分钟步行试验系统、肺通气功能评估、血管内皮功能检测系统、动脉硬化评估设备、营养代谢功能测试以及疲劳度测试量表评估、心理量表评估、康奈尔健康问卷、匹兹堡睡眠质量指数量表、烟草依赖评估量表等等。


  治疗设备:目前心脏康复中心的治疗设备相对较少,体外反搏、体外震荡波为不太多的设备中目前广泛应该的,而我国祖国医学中医针灸、艾灸、药熏、足浴、贴敷等众多的治疗设备成为主流。


  运动设备:目前运动设备分国产与进口的不同,分为有氧运动设备包括医用跑步机、功率自行车、四肢联动等。 抗阻运动设备 包括阻力踏车、阻力训练器、阻抗训练踏车等。运动设备的部署以实用为主,不可盲目追求华而不实。


  康复管理设备:由心脏康复学会依据心脏康复指南制定的适用于心脏康复中心临床工作的电子病历集成系统及工作站。康复管理系统具备完整性、国际性、安全性、标准性、整合性和规范性六大优势以共同达到心脏康复的质控。


  县级以上的心脏康复中心都应该部暑康复管理设备,理想的康复管理设备应该与评估设备和运动设备兼容,所有数据集大成。目前我们国家有不少自主研发的康复管理设备,但好像都没有通过临床试验,因为心脏康复管理系统属于医疗设备强制管理范畴,必须进行临床试验,并在药监局取得认证注册,否则使用该管理系统是违法的行为。目前具备这一资质的 Q-TEL管理系统。

 

  监测设备包括动态心排量监测系统、动态血压、动态心电、遥测心电、静态心电、中央监护系统(多参数)等,在保证心脏康复中心的安全方面起到安全卫士作用。


  抢救设备包括 抢救车、抢救药物、除颤仪,是心脏康复中心必备设备,因为心脏康复存在风险,急救设备是心脏康复的保险箱。


  远程设备包括远程物联网功率踏车、平板、心排、心电、血压、肺功能等。目前正在实施落地的为远程心电、血压与肺功能。


  可穿戴设备目前多为心率监测设备,别的设备多在研发阶段。


  2、团队部署


  标准的团队部署包括中心主任、心内科医师、康复医师、康复护士、心理医师、营养医师、运动治疗师、技师。

 

  3、资源部署


  资源部署的关健在于院领导、科主任其他科主任对心脏康复的认可度。需要两个“一把手工程” ,也就是医院一把手和心内科一把手同时重视。也 需要院内交叉科室和医技科室配合,科内医生和护士的配合。需要做好科室间利益分配和双向转诊的利益链重构。

 

  资源部署的先决条件是心脏康复的患源,本院心血管科的规模、心内科与心外科的手术量,患源来自于外省、本省、本区、外区、本院、外院、社区、县、乡决定着资源的部署。


  资源部署包括 心脏康复中心面积、心脏康复中心投入资金、心康团队培训计划。


  对于心康的培训,目前我们国家没有资质认证、但能力的学习培养规范化培训尤其重要。心内科医师必须具备心脏科常见病、多发病、急危重症的处理能力。康复医师需要有足够的医疗知识储备,能不能处理心内科常见病、多发病,掌握运动生理学治疗学、心理卫生基础知识、营养学基础知识、行为干预基础知识,具备心肺、心功能评估能力,保证治疗的安全性和有效性。建议培养心内科医师来担任。运动治疗师应该具备心内科知识基础,系统学习行为心脏病学和运动生理学知识,具备运动风险评估、运动处方制定、运动行为干预。 目前此类人才相对缺乏。所以很难引进, 建议以培养心内科医师进修学习后担任,比较合适。技师可由康复医师或护士兼职以减少人力成本。


  总的来说,心脏康复中心因不同定位而不同部署;因不同专科优势而不同部署;因不同级别而不同部署;因不同性质而不同部署;因不同区域而不同部署举例来说临近三级西医院的中医院可以部署运动心肺系统而远离西医院的中医院部署运动心肺系统则隐藏着很大的风险。因不同心血管疾病而不同部署,如冠心病、高血压、心力衰竭、房颤、起搏器植入术后、肺动脉高压、瓣膜病、先心病。疾病不同,设备部署的重点不同。

 

  独立性心脏康复部署与附属型心脏康复部署具有事倍功半与事半功倍的差别。


  基层脏康复中心是实现心血管疾病维持期可持续康复目标的主要途径,是实现康复服务公平的重要途径。设备部署必须具备一下特点:科学有效、成本低、覆盖广、简便可行,因此无创动静态心排量监测系统比较符合以上特点,比较适合基层康复中心设备部署。另外还要充分发挥中西医结合康复技术,构建我国特色的心脏康复服务体系。

 

三、心脏康复中心的运营


  谈到心脏康复中心的运营,我们必须先认识心脏康复的实质,心脏康复并不是一项具体的技术,而是一个融合多种技术、覆盖多个部门、达成多个目标的医学模式。心脏康复中心是“情怀与运营兼而有之”的业务,情怀推动心脏康复理念的蓬勃发展,运营决定心脏康复中心的生死存亡,因此心脏康复中心的运营尤其重要。


  首先,心脏康复是针对医院周边地区心血管慢病患者的一项长期“医、护、康结合。”的整体解决方案,其次,心脏康复覆盖预防、评估、干预、评定、管理五个方面,也就是心血管疾病维持期综合管理,即针对心血管患者系统指标评估、状态评定和处方质控。再者建设心脏康复中心的投入并不大,而是以重新整合现有评估检查设备,并重点调整人员架构,以实现业务流的重构。最后,对于心脏康复中心运营的主任的人选,可以是不愿意做手术的介入医生,也可以是不愿意值夜班的护士长,还可以是希望走到临床一线的脏器评估技师,亦可以是心内科医师,但必须拥有的是“热情洋溢”的态度,足够的医疗知识储备、优秀的沟通组织协调能力、运营能力和管理能力兼而有之的人才。因为心脏康复中心的主要工作是与三类人打交道。一是本院的交叉科室,目标是共享患源;二是当地媒体,目标是把心脏康复的理念和成功病例展示出去;三是周边同行,目标是患者的合理转诊。

 

  运营的三个重要因素为心脏康复中心的定位、部署与患源。不同定位、不同部署、患源不同 运营理念不同,不同级别、不同分期、不同康复单元运营 模式不同。三级医院以疑难、高危评估和疑难、高危干预 为主,主要做一期康复 。二级医院以常规评估、常规干预为主,主要做二期康复。 社区医院以远程评估、运动处方执行、药物处方执行、患教为主,主要做三期康复 。 独立心脏康复中心因独自创业、困难较多,需要 全面的设备、人员、资源部署三者紧密结合,目前国内此类康复中心运营多表面风光其实水深火热。附属心脏康复中心因依托心脏科、相对轻松,相对有限的投入和合理的部署,目前国内此类康复中心运营处于良性循环。


四、心脏康复中心的管理


  心脏康复中心的管理分康复中心管理和患源管理。其中心脏康复中心的管理应以分期为导向,急性期和危重期的心脏康复中心管理应以医生为主,护士为辅,医生与护士联合主导管理。维持期康复中心管理可以以护士为主导也可以以康复医生为主导,无论谁来主导,心脏康复中心的管理必须有严格的质控。

 

  心脏康复中心患源管理三个方向-,我们必须面对基层医生、交叉学科和患者。患源管理重要的武器是心脏康复管理系统,它结合移动医疗理念、 对接云数据库、 汇总心脏康复大数据。这是患源充足的康复中心必备的神器。患源缺乏康复中心必须利用心脏康复医联来开拓交叉学面向基层医生和上级医院积极寻找患源。我们必须清醒地认识到不同病种患源管理不同,掌握患源管理的重要手段尤其重要,釆用传统媒体主要面对老年人,利用报纸、电视、电台 积极宣传心脏康复理念,代价较大,利用新媒体主要面对中青年人,在微信群、公众号、网络推广心脏康复理念和成功病例则传播迅速。依靠学术主要面对医联体同行,以学术沙龙、课件、文章为形式,事倍功半。

 

五、心脏康复中心医联体建设


  依托医联体开展心脏康复是国家医改重心“保基本、强基层、建机制”的重点,有国家分级诊疗政策做支撑,是心脏康复医联体的绿色通道。是心脏康复中心运营的重要依托。


  心脏康复医联体建设的实质是错位竞争和合作,前提是需要实现:定位差异化、部署差异化 、 病源差异化、病种差异化。才能达到有限投入、合理部署、互通有无、双向转诊、利益抱团、合作共赢、学科共建的目的。

 

  农村是我国心脏康复的前沿阵地,村医是心脏康复的一线战士。省、市、县、乡共同完成4×100米心脏康复接力、四级医联、结成联盟,达到心脏康复的持续全程干预,实现心血管疾病的完美治疗链。

 

  小结: 心脏康复经历了漫长的瞎子摸象阶段, 专家们分别在不同的领域取得了令人瞩目的成就。目前我们到了应该整合并依据各个医疗单位和康复中心各自的实际情况进行差异化化定位、合理部署装备、探索良性运营模式、规范心脏康复中心管理以及积极建设心脏康复医联体的时候了。

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作者简介
孙艳玲
单位:河南中医药大学附属洛阳中医院
简介:  行政职务:河南省区域中医心病专科诊疗中心负责人   洛阳市第一中医院心内科主任   学术兼职
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