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起搏器电极脱位的原因和预防-来自梅奥的研究
作者:刘彤[1] 谷云飞[2] 
单位:天津医科大学第二医院[1] 郑州大学附属洛阳中心医院[2]  
文章号:W129939  
2018/8/18 14:43:39    
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  经静脉心脏植入式电子设备(CIED)术后导线移位是一种相对罕见的并发症,其发生率约为1%-8%[1,2]。电极明显移位(LMD)是指在胸部X线影像或其它横断面影像学检查中发现电极严重移位。既往研究使用术语“twiddler”,“reel”,“reverse reel”和“ratchet syndrome”对LMD的各种类型及其机制进行初步分类[3-6]。患者的临床特征如女性,肥胖和多个静脉电极植入与LMD发生有关[5-7]。

  经静脉心脏植入式电子设备(CIED)术后导线移位是一种相对罕见的并发症,其发生率约为1%-8%[1,2]。电极明显移位(LMD)是指在胸部X线影像或其它横断面影像学检查中发现电极严重移位。既往研究使用术语“twiddler”,“reel”,“reverse reel”和“ratchet syndrome”对LMD的各种类型及其机制进行初步分类[3-6]。患者的临床特征如女性,肥胖和多个静脉电极植入与LMD发生有关[5-7]。目前临床医生对LMD的理解并不全面,此外,文献中使用的命名方法模糊多变。同时,关于LMD的相关研究多来自高级医学中心,因此可能存在病情复杂的转诊偏倚。

  针对上述不足和问题,来自梅奥医学中心的一项回顾研究[8]系统评估了LMD的发病率,并通过基于人群研究总结了该并发症相关患者特点、手术操作因素和器械相关因素。同时为LMD提出了一个简单的分型,以便临床医生和研究人员今后可以准确地描述和理解该并发症,结果在线发表在Heart Rhythm杂志上。

  研究中回顾了2010-2016年在梅奥医学中心接受CIED植入或升级的患者,同时将LMD分为如下几种类型:fixation release、 twiddler、flip、 reel 和ratchet。1.fixation release:固定脱位型LMD,仅有导线脱位而没有脉冲发生器(PG)位置的变化,继发于体位变动导致的导线张力过大(图1 B);2. Twiddler:旋扭型LMD,是在头尾方向由PG沿水平轴(x轴)过度旋转引起(图1C)。3. Flip:翻转型LMD,是在外侧 - 中间方向由PG沿垂直轴(y轴)运动产生(图1D)。reel:卷轴式LMD,是由PG绕轴垂直旋转(z轴)引起(图1 E)。ratchet:棘轮型LMD,由导线逐步向PG方向回缩而产生,由此产生了一个单向制动器(图1 F)。

 

图1  LMD的梅奥分型示意图

  研究中最终入选了1074例患者,平均随访13.6月,共有92例患者出现电极相关并发症,其中19例患者确诊LMD。与未发生LMD患者相比,LMD组女性更多(73.5% Vs 40.5%,p = 0.0035),冠状动脉疾病比例更低(61.3% Vs 36.8%,p =0.0302),体重指数较大(33.2 Vs 30.1,p=0.05)和CRTD手术(21.2% Vs 8.2%,p = 0.06)与LMD发生增加无相关,具体见图2。

 

图2  LMD与非LMD组资料比较

  在19例LMD患者中,棘轮型最常见(7例),其次是卷轴型(5例),翻转型(5例),旋扭型(1例)和固定脱位(1例),见图3。只有一名患者患有精神病,诊断为重度抑郁。大多数患者(73.6%)在LMD诊断时有症状 - 最常见的症状是呼吸困难(5名患者),不适当的额外心肌刺激(4名患者),胸痛(2名患者),休克(2名患者)和囊袋部位不适(1名患者)。绝大多数LMD事件(17,89.5%)通过远程监测发现的电极参数变化而检测到。在所有5名发生LMD的无症状患者(26.3%)中,远程监测能够检测到LMD。对于文中提出的LMD分类,不同观察者的诊断一致性较好(kappa系数0.928 [SE 0.070,95%CI:0.79-1.00])。

 

图3 不同类型LMD病例比例

  所有LMD患者均接受了电极复位。在电极复位时,两名患者存在缝线袖套松脱,并且两者都为棘轮式导线移位。所有LMD患者均未发现缝合材料的分解。随访期间,5名患者(26.3%)复位后出现再次电极移位(事件的中位时间:83天,IQR:66-200天)。所有这些患者再次移位的电极仍为第一次移位的电极,其中四个(80%)是右心室导线。

  研究最后指出:为了预防LMD,建议CIED植入时遵循下列原则:(1)中间切口,囊袋制作位于筋膜平面(图4C),(2)在与锁骨下静脉或头静脉相对平行的轴线上获得静脉通路(3)多次静脉穿刺放置多个电极导线,以尽量减少囊袋中导线之间的相互作用(图5A),(4)确保足够的电极长度,以便进行生理运动,(5)多次缝合使用互锁结,在套管和肌肉之间进行额外缝扎(6)用缝合线将脉冲发生器固定在囊袋中,(7)间断缝合囊袋底部来给脉冲发生器周围造成密闭空间(图5B)和(8)对再次出现移位的患者,考虑进行胸肌下放置或使用抗菌包膜以增加囊袋的表面张力(图5 C)。

 

图4 预防LMD发生的建议图示

 

图5 预防LMD发生的建议图示

 

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作者简介
刘彤
单位:天津医科大学第二医院
简介:天津医科大学第二医院心脏科副教授,天津心脏病学研究所心房颤动诊疗中心副主任。医学博士/博士后(美国C
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