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经食管超声心动图在房颤患者左心耳血栓中的临床应用
作者:韩薇[1] 赵超群[1] 
单位:哈尔滨医科大学附属第一医院[1]  
文章号:W129946  
2018/8/18 16:43:55    
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  心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常之一,目前全球房颤患病率为0.5%,随着人口老龄化,其发病率逐年持续上升[1]。血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因,而脑卒中则是最为常见的表现类型。据统计,房颤相关脑卒中年发生率为15%,在年龄>80岁的人群,房颤是脑卒中的首要原因[2]。Donal等[3]的研究发现,90%非风湿瓣膜性房颤患者血栓在左心耳形成;在持续时间>48 h的房颤患者左心耳血栓的发生率约15%。

  心房颤动(房颤)是临床上最常见的心律失常之一,目前全球房颤患病率为0.5%,随着人口老龄化,其发病率逐年持续上升[1]。血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因,而脑卒中则是最为常见的表现类型。据统计,房颤相关脑卒中年发生率为15%,在年龄>80岁的人群,房颤是脑卒中的首要原因[2]。Donal等[3]的研究发现,90%非风湿瓣膜性房颤患者血栓在左心耳形成;在持续时间>48 h的房颤患者左心耳血栓的发生率约15%。因此,研究左心耳血栓、提高其诊断准确率对于指导临床房颤患者的抗凝治疗和预防血栓栓塞事件具有非常重要的意义。


1. 左心耳形态功能与血栓形成  


  左心耳是延续于左心房的狭长、弯曲的管状盲腔,有不同的大小和形态[4]。有研究发现[4,5],80% 的左心耳具有多叶结构,按解剖可分为仙人掌形、菜花状、鸡翅状及风向标形等四种最常见的形态。左心耳具有主动收缩和舒张功能,而且在调节心脏压力和容积负荷方面起着非常重要的作用[7]。在房颤患者中,左心耳内皮机能不良,整体舒缩功能减低,血液易出现瘀滞,加之左心耳的自身结构特点及其内部丰富的肌小梁组织,使得左心耳成为心房内最易形成血栓的部位[6]。


  目前评价左心耳功能的参数有左心耳血流速度、左心耳壁运动速度(LAAWV) 、左心耳射血分数(LAAEF) 、左心耳的应变和应变率等。房颤患者发现心耳过大,应考虑是否已有血栓形成,或即将形成血栓的可能[8]。左心耳最大血流速度(LAAPV)临界值24cm/s诊断左心耳血栓的敏感性是73%,特异性是75%;LAAEF为20%作为预测左心耳血栓的临界值,敏感性为92%,特异性为88%,即经TEE检查LAAEF小于20%的房颤患者需要华法林治疗;LAAWV<8.7cm/s诊断房颤患者左心耳血栓形成的敏感性是77%,特异性是76%[10-12]。


  左心耳血栓形成主要包括自发性显影(SEC)、泥浆样改变及血栓形成3个阶段[9]。SEC表现为左心耳内血流呈动态的、漩涡状云雾回声;泥浆样改变为左心耳内血流呈黏滞的、半流体样改变,即重度SEC及血栓形成前期;血栓形成是边界清楚的团块状回声附着在左心耳壁上,其中稍低回声为近期新鲜血栓,稍高及强回声为陈旧性血栓。


2. 左心耳血栓的检测方法


     目前左心耳血栓的检测方法主要有经胸超声心动图、经食管超声心动图(TEE)、心脏声学造影(CE)、心脏 CT、心脏核磁共振(CMR)等[13]。TEE检测左心耳血栓形成的灵敏度和特异度分别为 100% 和 99%,是诊断左心耳血栓和评价其结构及功能的“金标准”[14];CE可有效确诊或排除房颤患者左心耳血栓,可提高TEE检测左心耳血栓阳性或阴性的价值[15];心脏CT是检测和鉴别左心耳血栓和循环瘀滞的敏感方法,尤其心脏CT延迟成像是可靠的替代TEE检测左心房/左心耳血栓,避免TEE不适和风险[16];CMR可以精确直观地显示左心耳的大小和功能,在探测房颤患者左心耳血栓方面具有潜力,但空间分辨率降低,及检查时的诸多禁忌证限制了其在临床上的使用[17]。


  2.1 经食管超声心动图诊断左心耳血栓


  经食管超声心动图(TEE)作为目前评价左心耳的首选方法,因探头更靠近心脏,探头频率高,图像更加清晰,且通过0°~ 180°多平面扫查可以全面评价左心耳的复杂结构,发现心腔栓子和SEC的敏感度和特异度分别为100%和99%,是唯一能够检测SEC的影像学方法,较CT扫描更有利于鉴别血液淤滞。然而尽管敏感性超过95%,仍然有存在于多叶左心耳内的小于2 mm的血栓被漏诊[18]。《经食管超声心动图临床应用中国专家共识》建议TEE用于射频消融术前了解心耳血栓:TEE是大多数心房颤动(房颤)、心房扑动(房扑)、房性心动过速(房速)患者进行射频消融或电复律前的必需检查[19]。当对持续时间>24~48h的房颤患者选择节律控制策略,ESC/ACC指南建议行TEE检查排除左心耳血栓来替代3周的抗凝治疗[20]。此外,TEE亦用于外科左心耳封堵术中检测及术后评估,对房颤患者的治疗及预后有重要的指导意义[21]。

 

  2.2 3DTEE诊断左心耳血栓更具优势


  左心耳是一个复杂的三维结构,具有较大的变异性,这使得仅仅使用2DTEE对其进行评估较困难;梳状肌、多叶的存在,以及来自Coudmin嵴的自发对比或声影可能被误诊为血栓,从而影响常规二维成像对左心耳的准确评估[22]。3DTEE可以实时评估左心耳的形状和大小,可以系统地显示左心耳结构,并更精确评价左心耳的容积和功能,比使用2DTEE更准确。Fabien Squara MD[22]等人最近的一项研究表明3DTEE比2DTEE对左心耳血栓的评估更具优势;尤其是在2DTEE模棱两可的情况下,3DTEE使几乎所有的患者达到明确左心耳血栓诊断。另外,实时3DTEE还可提供额外信息,有助于区分血栓与肌小梁等其他结构。Dan Marek[23]等人的研究表明,实时3DTEE比2DTEE在鉴别左心耳血栓中具有更大的特异性。3DTEE与二维结合,能够显著提高左心耳血栓的诊断准确率,从而使房颤患者获得更加有效的治疗。


  2.3 TEE结合声学造影提高左心耳血栓诊断率


  左心耳血栓必须与梳状肌、混响伪影、多叶间隔及严重的SEC区别开来,在TEE左心耳成像中使用造影剂可提高血栓的可视化程度,帮助鉴别血栓和其他结构,当2DTEE诊断左心耳血栓不确定时,CE可提供更客观有效信息,提高TEE对左心耳血栓的诊断准确率[25]。


3. 左心耳封堵相关性血栓


  左心耳是房颤血栓栓塞的主要来源,封闭左心耳理论上是预防房颤患者栓塞并发症的有效途径之一,而TEE在左心耳封堵术中及术后评估中发挥不可替代的重要作用。研究发现,左心耳封堵术后封堵器相关性血栓并不少见,它与中风和短暂性脑缺血发作的高风险密切相关[24]。在左心耳封堵术后随访中应进行积极筛查,以尽早发现和处理封堵器相关血栓,对个体风险进行评估,以给予最佳个体化抗栓治疗方案。


  综上所述,TEE作为诊断左心耳血栓和评价其结构及功能的“金标准”,在房颤患者射频消融或电复律前及左心耳封堵术中和术后评估中发挥重要作用,尤其3DTEE及造影剂的使用,提高了左心耳血栓的诊断准确率,从而更好地指导临床房颤患者的抗凝治疗和预防血栓栓塞事件。3DTEE对左心耳的评估,将来有可能纳入血栓风险分层评分,以提高未来血栓栓塞的预测能力。

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作者简介
韩薇
单位:哈尔滨医科大学附属第一医院
简介:  主任医师,教授, 博士研究生导师,黑龙江省杰出青年基金获得者。现任哈尔滨医科大学附属第一医院心内
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